中南大學(xué)湘雅醫(yī)院　中南大學(xué)醫(yī)院管理研究所(410008)

張　潔　陳彤斌△　倪　平

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住院服務(wù)質(zhì)量對(duì)患者滿意度、忠誠(chéng)度的影響研究

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)醫(yī)院管理研究所(410008)

張潔陳彤斌△倪平

【提要】目的了解出院患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的感知，分析各指標(biāo)對(duì)患者滿意度和忠誠(chéng)度的影響，為改善醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)。方法每月采用第三方電話調(diào)查的方式收集滿意度等數(shù)據(jù)，采用結(jié)構(gòu)方程模型、優(yōu)先矩陣分析、數(shù)據(jù)挖掘中神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等方法分析各指標(biāo)對(duì)患者滿意度和忠誠(chéng)度的影響。結(jié)果本研究中出院患者總體滿意度為94.64±7.83分；該問(wèn)卷能夠較好反應(yīng)患者住院期間的感知，結(jié)構(gòu)方程模型擬合結(jié)果較好；護(hù)理維度指標(biāo)對(duì)患者滿意度的重要性普遍高于醫(yī)療維度指標(biāo)，其中“生活照顧”和“護(hù)士反應(yīng)”重要性高但滿意度較低；“醫(yī)生態(tài)度”是影響患者忠誠(chéng)度的關(guān)鍵因素，其對(duì)患者忠誠(chéng)度的貢獻(xiàn)度達(dá)0.32。結(jié)論提高患者滿意度應(yīng)該著重從護(hù)理維度入手，醫(yī)生服務(wù)態(tài)度是影響患者忠誠(chéng)度的關(guān)鍵因素，醫(yī)患接觸時(shí)間是改善患者忠誠(chéng)度的關(guān)鍵時(shí)刻。

患者滿意度患者忠誠(chéng)度醫(yī)療服務(wù)護(hù)理服務(wù)

患者滿意度是指人們基于對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)的某種期望而對(duì)所經(jīng)歷的醫(yī)療保健服務(wù)情況進(jìn)行的評(píng)價(jià)，是感受值與期望值的對(duì)比結(jié)果[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的日趨同質(zhì)化，服務(wù)質(zhì)量成為了主要競(jìng)爭(zhēng)手段[2]。同時(shí)，隨著醫(yī)療體制的改革，患者滿意度已成為行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院實(shí)行監(jiān)管的有效指標(biāo)[3]。如何持續(xù)、客觀、常態(tài)的監(jiān)測(cè)患者滿意度，分析各環(huán)節(jié)對(duì)其影響，已成為醫(yī)院改善服務(wù)態(tài)度的重要舉措[4]。本研究通過(guò)持續(xù)的患者滿意度第三方監(jiān)測(cè)，分析和把握患者需求，探討影響患者滿意度、忠誠(chéng)度的關(guān)鍵因素，為落實(shí)醫(yī)院管理、持續(xù)改進(jìn)服務(wù)提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.調(diào)查對(duì)象

以某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院出院患者為調(diào)查對(duì)象，排除從精神病院出院或轉(zhuǎn)診的病人；新生兒死亡或終止妊娠的情況；出院結(jié)局為“死亡”的病人；急診床、觀察床患者。采用大樣本方式n=Z2×S2/E2抽樣，取95%置信度，E為預(yù)調(diào)查總體滿意度94.45分的5%，S為10.25，得到每個(gè)科室n為18。

2.調(diào)查工具及方法

查閱相關(guān)文獻(xiàn)，整理反饋意見(jiàn)，梳理住院服務(wù)及流程中的關(guān)鍵要素，初步擬定問(wèn)卷，通過(guò)兩輪德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)法確定問(wèn)卷。其中6條涉及醫(yī)療維度、8條涉及護(hù)理維度，采用Likert十級(jí)量表(高優(yōu)指標(biāo))，1道關(guān)于忠誠(chéng)度的是否選擇題，1道開(kāi)放性問(wèn)題，共16個(gè)條目。分析時(shí)將Likert十級(jí)評(píng)分換算為百分制結(jié)果，即患者各指標(biāo)滿意度=各指標(biāo)患者評(píng)分×10。由第三方機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)抽樣、數(shù)據(jù)采集等工作，最大程度地保證結(jié)果的客觀。2014年1-12月，統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員以電話調(diào)查的方式每月采集一次數(shù)據(jù)，涵蓋77個(gè)臨床科室。

3.統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 19.0、AMOS 17.0、SPSS Modeler 14.1統(tǒng)計(jì)分析軟件。用方差分析比較性別、年齡、住院天數(shù)、住院次數(shù)間患者滿意度的差異，用結(jié)構(gòu)方程模型及優(yōu)先矩陣分析各指標(biāo)對(duì)總體滿意度的影響程度，用數(shù)據(jù)挖掘中神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分析各指標(biāo)對(duì)患者忠誠(chéng)度的重要性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

1.樣本特征

出院患者滿意度共完成有效問(wèn)卷17514份，調(diào)查成功率為60.00%。應(yīng)答者和非應(yīng)答者間性別、住院次數(shù)、住院天數(shù)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(應(yīng)答者VS非應(yīng)答者：45.68±19.36 VS 46.33±19.56，F(xiàn)=11.831，P=0.0001)。應(yīng)答者中初次住院者占70.32%，住院≥7天者占65.52%，男性為54.09%。

2.問(wèn)卷的信度、效度檢驗(yàn)

檢驗(yàn)結(jié)果顯示Cronbach′s為0.948，KMO為0.967，Bartlett檢驗(yàn)P<0.001，表明問(wèn)卷一致性信度好，指標(biāo)間有高相關(guān)性。主成分分析結(jié)果顯示前兩個(gè)主成分特征值大于1，可累計(jì)解釋14個(gè)指標(biāo)的68.67%，說(shuō)明問(wèn)卷結(jié)構(gòu)效度良好。

3.出院患者滿意度調(diào)查結(jié)果

某省級(jí)三甲醫(yī)院2014年度出院患者總體滿意度為(94.64±7.83)分，醫(yī)療、護(hù)理維度滿意度分別為(94.85±8.24)分、(94.44±8.69)分。各指標(biāo)滿意度見(jiàn)表1。93.10%的患者選擇有就醫(yī)需要時(shí)，會(huì)向他人推薦該醫(yī)院(忠誠(chéng)度)。

4.不同人口學(xué)特征間出院患者滿意度的比較

分析結(jié)果顯示，不同性別、婚姻狀況下，患者總體滿意度無(wú)差別，36～45歲、≥66歲組患者總體滿意度高于其他年齡組(F=9.012，P<0.001)，住院≥3次患者總體滿意度高于住院1次患者(F=3.797，P=0.022)，住院≤7天組患者總體滿意度與≥29天組無(wú)差別，但低于其他組別(F=10.135，P<0.001)。

表1　某省級(jí)三甲醫(yī)院2014年度出院患者滿意度得分情況(分)

5.各指標(biāo)對(duì)患者滿意度的結(jié)構(gòu)方程模型分析

以患者總體滿意度為隱變量，用結(jié)構(gòu)方程模型分析各指標(biāo)間的相互影響、各指標(biāo)對(duì)總體滿意度的重要性。結(jié)果顯示χ2=262.276，P<0.001，模型未達(dá)到良好擬合的標(biāo)準(zhǔn)。但該研究的樣本量遠(yuǎn)超于0.01水平上推薦的2010，很可能導(dǎo)致擬合不佳的假象。CMIN/DF=5.04，未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)1～3，但接近5，說(shuō)明模型有適當(dāng)?shù)臄M合。GFI=0.994、AGFI=0.989、NFI=0.995、RFI=0.992、IFI=0.996、TLI=0.993、CF=0.996，均大于評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)0.9，RMSEA=0.026，小于0.05，PNFI=0.569>0.5，PGFI=0.492，接近0.5，這些指標(biāo)均表明模型擬合效果較好，可以認(rèn)為本研究建立的結(jié)構(gòu)方程模型能夠較好的擬合原始數(shù)據(jù)，具體的路徑分析見(jiàn)圖1。

圖1　某省級(jí)三甲醫(yī)院2014年度出院患者滿意度路徑分析圖

以各指標(biāo)滿意度為Y軸，各指標(biāo)對(duì)總體滿意度的影響路徑系數(shù)(重要性)為X軸，得出滿意度-重要性分析矩陣，如圖2?？梢钥闯觯噍^于醫(yī)療維度，護(hù)理維度的指標(biāo)均在X軸(重要性)中心點(diǎn)的右側(cè)，表明患者感知到的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量對(duì)其滿意度影響更大。其中，“健康指導(dǎo)”是影響最大的指標(biāo)，“護(hù)士反應(yīng)”、“生活照顧”等是比較重要而評(píng)分相對(duì)較低的指標(biāo)。

圖2　某省級(jí)三甲醫(yī)院2014年度出院患者滿意度重要性分析矩陣

6.各指標(biāo)對(duì)患者忠誠(chéng)度影響的重要性分析

采用SPSS Modeler軟件中神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型做自變量對(duì)因變量的重要性分析。以患者的忠誠(chéng)度為因變量，醫(yī)療、護(hù)理維度各指標(biāo)為自變量，采用快速訓(xùn)練法在樣本集中隨機(jī)抽取50%的記錄訓(xùn)練模型，以克服過(guò)擬合的情況，自行設(shè)置網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，隱含層1層，1:20設(shè)置，Learning rates中指定沖量項(xiàng)為0.9，學(xué)習(xí)率初始值為0.3，最小值為0.01，最大值為0.1，衰減量為30。

結(jié)果顯示，訓(xùn)練的模型精確度達(dá)92.33，擬合結(jié)果較好?！搬t(yī)生態(tài)度”、“護(hù)士責(zé)任心”、“出院指導(dǎo)(醫(yī))”是影響患者忠誠(chéng)度的前三位指標(biāo)，貢獻(xiàn)度分別為0.3199、0.1603、0.1390，“護(hù)理技術(shù)”、“入院告知”、“隱私保護(hù)”對(duì)患者忠誠(chéng)度影響最低，貢獻(xiàn)度分別為0.0057、0.0144、0.0239?！搬t(yī)生態(tài)度”對(duì)患者忠誠(chéng)度具有絕對(duì)的影響力，其權(quán)重比第二位“護(hù)士責(zé)任心”、第三位“出院指導(dǎo)(醫(yī))”的權(quán)重加和還大。如圖3。

圖3　各指標(biāo)對(duì)患者忠誠(chéng)度影響的權(quán)重分析結(jié)果

討　　論

隨著醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備的日趨同質(zhì)化和醫(yī)療體制的改革，患者滿意度逐漸成為客觀反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量好壞、衡量醫(yī)院質(zhì)量管理工作的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。研究結(jié)果顯示該院2014年出院患者總體滿意度為(94.64±7.83)分，說(shuō)明該院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、管理工作處于較高水平?；颊吣挲g、住院次數(shù)、住院天數(shù)對(duì)其滿意度有影響。可能原因是高年齡患者往往有多次住院經(jīng)歷，對(duì)住院流程比較了解，而且多為慢性疾病，已跟醫(yī)生和護(hù)士建立一定的信任關(guān)系[6-7]。36～45歲屬青壯年人群，大都是因預(yù)后較好的疾病住院，同時(shí)該人群工作和家庭壓力較小，這可能是該人群滿意度高的原因[6]。住院天數(shù)較低的患者大都是普通外科疾病，與醫(yī)務(wù)人員間溝通過(guò)少，很可能術(shù)后沒(méi)拆線就已出院，造成了該人群滿意度偏低[8]。

研究結(jié)果顯示護(hù)理服務(wù)維度對(duì)患者滿意度的重要性普遍高于醫(yī)療服務(wù)維度，提高患者滿意度關(guān)鍵點(diǎn)在于護(hù)士反應(yīng)[9]、生活照顧[6]、護(hù)理技術(shù)[10]等比較重要而評(píng)分相對(duì)較低的指標(biāo)。大型醫(yī)院內(nèi)人滿為患，醫(yī)患接觸時(shí)間過(guò)短，護(hù)理工作者是患者在住院期間接觸最頻繁、相處時(shí)間最長(zhǎng)的人群，與患者接觸中給予的健康指導(dǎo)、心理疏通、生活幫助正是患者住院期間所需的關(guān)懷，這些很可能是護(hù)理服務(wù)對(duì)患者滿意度重要性較高的原因[11]。然而，大型醫(yī)院護(hù)理工作任務(wù)非常繁重，護(hù)士的反應(yīng)速度、給予患者的生活照顧往往做的不是很好。加強(qiáng)護(hù)理力量、推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)正是國(guó)家《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃》關(guān)注的事情，目的在于提高護(hù)床比、提高護(hù)士反應(yīng)速度，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理和責(zé)任制護(hù)士的全面落實(shí)，對(duì)患者實(shí)施身心整體護(hù)理，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高滿意度[12]。

近年來(lái)，患者對(duì)就醫(yī)服務(wù)態(tài)度的要求逐步提升，尤其是關(guān)鍵人物——醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度，本研究顯示“醫(yī)生態(tài)度”對(duì)患者忠誠(chéng)度具有絕對(duì)影響力[13]。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺，醫(yī)療服務(wù)價(jià)值倒置等政策或社會(huì)問(wèn)題造成大型醫(yī)院醫(yī)生問(wèn)診時(shí)間有限，醫(yī)患信息傳遞、交流在很短的時(shí)間里完成，效果難免不近人意。本研究中“醫(yī)生態(tài)度”條目描述為“住院期間，醫(yī)生認(rèn)真傾聽(tīng)您的需求，耐心解釋您的問(wèn)題”，看似簡(jiǎn)單，但從溝通、負(fù)責(zé)、移情等多方面影響著患者感知[14]。醫(yī)患交流時(shí)間不長(zhǎng)，所需成本有限，卻能最直接影響患者行為。因此，提高醫(yī)生服務(wù)態(tài)度是醫(yī)院管理值得關(guān)注的領(lǐng)域[15]。

本研究存在一定不足，問(wèn)卷結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)結(jié)果顯示前兩個(gè)主成分特征值大于1，與問(wèn)卷的2個(gè)維度相對(duì)應(yīng)，但只可累計(jì)解釋14個(gè)指標(biāo)的68.67%，提示可能存在醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)外的另一個(gè)維度——環(huán)境維度。在今后的研究中，考慮環(huán)境維度對(duì)患者滿意度的影響，力求從多方面著手，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高滿意度。

結(jié)　　論

護(hù)理服務(wù)對(duì)患者滿意度的重要性普遍高于醫(yī)療服務(wù)，在患者的就醫(yī)體驗(yàn)中占有舉足輕重的作用，提高患者滿意度應(yīng)著重從護(hù)理服務(wù)入手。醫(yī)生服務(wù)態(tài)度是影響患者忠誠(chéng)度的關(guān)鍵因素，醫(yī)患接觸時(shí)間是改善患者忠誠(chéng)度的關(guān)鍵時(shí)刻。

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(責(zé)任編輯：郭海強(qiáng))

陳彤斌，中南大學(xué)醫(yī)學(xué)圖書(shū)館