陳鐘鳴　尹文強△　唐夢琦　曹海虹　馬牧野　譚　暉

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基本藥物制度實施前后基層醫(yī)療機構(gòu)門診處方費用的meta分析*

陳鐘鳴1,2,3尹文強1,2,3△唐夢琦1,2,3曹海虹1,2,3馬牧野1,2,3譚暉1,2,3

【提要】目的系統(tǒng)評價基本藥物制度的實施對基層醫(yī)療機構(gòu)門診處方費用的影響。方法全面收集有關(guān)基本藥物制度前后基層醫(yī)療機構(gòu)門診處方費用研究的相關(guān)文獻，利用RevMan5.0進行meta分析。結(jié)果合并效應值MD=-11.42，95%CI為(-15.47,-7.10)；亞組分析顯示基本藥物制度實施后，農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)門診單張?zhí)幏劫M用的MD=-10.56，95%CI為(-15.59，-5.53)；城市基層醫(yī)療機構(gòu)門診單張?zhí)幏劫M用的MD=-14.01，95%CI為(-17.15，-7.38)，模型的穩(wěn)定性較好。倒漏斗圖顯示文獻的發(fā)表偏倚較小，可以認為結(jié)果較為可靠。結(jié)論基本藥物制度實施后，基層醫(yī)療機構(gòu)的門診處方費用降低，且在城市地區(qū)的效果較農(nóng)村地區(qū)相對明顯。衛(wèi)生行政部門應在保持基本藥物政策持續(xù)性的基礎(chǔ)上采取綜合措施，進一步降低門診處方費用。

基本藥物制度處方費用合理用藥meta分析

“看病貴”是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域廣為人民群眾所詬病的突出問題[1]，其在醫(yī)療服務(wù)中的主要表現(xiàn)就是醫(yī)務(wù)人員為追求藥品利潤而開“貴處方”的現(xiàn)象[2-3]，導致這一問題的重要原因之一就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制。為減輕居民藥品費用負擔，原衛(wèi)生部等九部委于2009年聯(lián)合實施了以破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”運行機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)的基本藥物制度[3]，并于2011年實現(xiàn)了在全國政府辦基層醫(yī)療機構(gòu)的全覆蓋[4]。

目前，眾多研究者對基本藥物制度在降低處方費用方面的效果進行了研究，但這些研究相對分散，單就其中某一研究而言，其在樣本量、研究地域等方面存在一定的局限性；此外，各研究的結(jié)論也不盡相同。本研究采用政策循證決策的研究方法對基本藥物制度降低基層醫(yī)療機構(gòu)門診處方費用的研究進行meta分析，以獲得較為綜合、客觀的評價結(jié)果。

研究對象

1.文獻檢索

本研究旨在探討基本藥物制度實施前后基層醫(yī)療機構(gòu)門診處方費用的變化情況，故以“合理用藥”或“處方”和“基本藥物”為關(guān)鍵詞和主題詞，在中國學術(shù)文獻總庫(CNKI)、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)和Academic Search Premier中進行檢索，并輔以文獻追溯的方法，收集國內(nèi)2009-2014年間公開發(fā)表的相關(guān)文獻。

2.文獻納入和排除標準

納入標準：提供了基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物制度實施前后門診處方例數(shù)、單張?zhí)幏劫M用及標準差的文獻。排除標準：因缺少關(guān)鍵數(shù)據(jù)而無法利用的文獻；報告信息太少的數(shù)據(jù)；數(shù)據(jù)重復的文獻；綜述性文獻[5]。資料的收集與整理采取雙機錄入，由兩名獨立研究人員分別對數(shù)據(jù)進行錄入與分析。

研究方法

1.文獻質(zhì)量評價

按照Cochrane圖書館的評價標準，主要根據(jù)其隨機化方法的使用情況，對納入的文獻進行評價。對隨機化方法使用情況的評價主要包括：恰當，不清楚，不恰當三等[6]。文獻質(zhì)量由高到低分為A、B、C三級。

2.統(tǒng)計分析方法

運用RevMan5.0軟件對納入文獻中提供的相關(guān)數(shù)據(jù)進行meta分析。由于本研究收集的數(shù)據(jù)資料為計量型變量資料，故以均數(shù)差(MD)及其95%CI作為效應指標，并繪制森林圖。

用異質(zhì)性檢驗統(tǒng)計量I2和P值描述各研究間的異質(zhì)性情況，其中，I2指效應估計的總變異中因各研究之間異質(zhì)性所導致的變異所占比例[7]，I2>50%,則表示各研究間存在異質(zhì)性。在各研究之間的異質(zhì)性顯著的情況下，應該采用隨機效應模型對資料進行分析；如果異質(zhì)性不顯著，則采用固定效應模型[8]。對城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構(gòu)在基本藥物制度實施后的門診單張?zhí)幏劫M用變化情況進行亞組分析，以進一步研究基本藥物政策對城鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)門診單張?zhí)幏劫M用影響的差異。運用“倒漏斗圖”評估納入文獻的發(fā)表偏倚情況，如果圖形不對稱，表示納入文獻存在發(fā)表偏倚。

研究結(jié)果

1.納入文獻基本情況

根據(jù)納入排除標準篩選后，共納入9篇文獻，全部為已公開發(fā)表的文獻。其中省級數(shù)據(jù)7篇[10-15,17]，縣級數(shù)據(jù)2篇[9,16]，覆蓋全國東中西部地區(qū)8個省(自治區(qū)、直轄市)，文獻信息如表1所示。

表1　納入文獻的基本情況

2.meta分析結(jié)果

本研究將基本藥物制度實施前基層醫(yī)療機構(gòu)的門診單張?zhí)幏劫M用水平設(shè)置為對照，實施后門診單張?zhí)幏劫M用水平與之比較，計算合并統(tǒng)計量均數(shù)差(MD)以及95%CI。

(1)異質(zhì)性檢驗

經(jīng)異質(zhì)性檢驗，χ2=2993.82，I2>50%，P<0.00001，故不能認為9項研究間具有同質(zhì)性，因此應采用隨機效應模型對納入文獻的數(shù)據(jù)進行分析。

(2)應用隨機效應模型分析的結(jié)果

運用隨機效應模型，將基本藥物制度實施前后基層醫(yī)療機構(gòu)的門診單張?zhí)幏劫M用情況進行對照，具體情況如圖1所示。MD=-11.42，95%CI為(-15.47,-7.10)，Z=5.18，P<0.00001。表明基本藥物制度實施后，基層醫(yī)療機構(gòu)門診單張?zhí)幏劫M用平均下降了11.42元。

圖1　基層醫(yī)療機構(gòu)門診單張?zhí)幏劫M用meta分析森林圖(隨機效應模型)

(3)基本藥物制度對城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構(gòu)門診費用影響的亞組分析

為探究基本藥物制度對城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構(gòu)門診單張?zhí)幏劫M用影響的差別，分別對城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物制度實施后門診單張?zhí)幏劫M用變化情況進行亞組分析。隨機效應模型顯示，基本藥物制度實施后，兩類機構(gòu)門診處方費用水平均出現(xiàn)下降，經(jīng)檢驗，差異有統(tǒng)計學意義。其中農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)門診單張?zhí)幏劫M用下降較少，MD=-10.56，95%CI為(-15.59，-5.53)。城市基層醫(yī)療機構(gòu)門診單張?zhí)幏劫M用下降相對較大，MD=-12.27，95%CI為(-17.15，-7.38)，具體結(jié)果如圖2所示。

圖2　城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構(gòu)門診處方費用變化的亞組分析

(4)偏倚水平分析

meta分析中常用倒漏斗圖(以MD為橫坐標，MD值的標準誤為縱坐標)來分析發(fā)表偏倚的情況。本研究納入文獻的發(fā)表偏倚水平如圖3所示，9篇文獻所繪制的倒漏斗圖比較對稱，所以基本可以認為本研究納入文獻的發(fā)表偏倚較小。

圖3　基本藥物制度的實施對基層醫(yī)療機構(gòu)門診處方費用影響的meta分析倒漏斗圖

討　　論

1.基本藥物制度的實施降低了基層醫(yī)療機構(gòu)門診處方費用

本研究對9篇有關(guān)文獻進行meta分析，結(jié)果顯示：合并效應值MD=-11.42，其95%CI不包括0，且對MD的檢驗P<0.05，表明基本藥物制度的實施降低了基層醫(yī)療機構(gòu)門診單張?zhí)幏劫M用的水平。這主要是因為基本藥物在政府辦基層醫(yī)療機構(gòu)的配備與零差率銷售，直接降低了藥品的價格[18]，同時也抑制了醫(yī)務(wù)人員開“貴處方”的經(jīng)濟動力[19]。

2.與農(nóng)村相比，城市基層醫(yī)療機構(gòu)門診單張?zhí)幏劫M用下降幅度相對較大

對城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構(gòu)的亞組分析顯示：相對于農(nóng)村地區(qū)，城市基層醫(yī)療機構(gòu)門診處方費用下降幅度較大。這一方面是由于在基本藥物制度實施前，農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)的門診單張?zhí)幏劫M用已經(jīng)相對較低，下降空間較小。另一方面是因為部分地區(qū)衛(wèi)生行政部門制定了“政策過渡期”的藥品目錄，按照此目錄，農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)仍然可以出售部分非基本藥物，因此抵消了基本藥物制度的部分效果[20]。

3.衛(wèi)生行政部門應在保持政策持續(xù)性的基礎(chǔ)上采取綜合性措施，以進一步降低處方費用

目前，全世界的年藥品費用總額超過3600億美元，年均增長速度達到300億美元[21]，日益增長的醫(yī)藥費用和高額的藥品費用，成為世界各國人民的沉重負擔[22]。而從1999年到2008年期間，我國綜合醫(yī)院住院病人人均藥品費用的年均增速達到7%左右，藥價虛高及不合理用藥等問題已成為藥品費用不合理增長的重要因素。藥品費用居高不下直接導致了醫(yī)療費用高漲，造成資源浪費，增加居民疾病經(jīng)濟負擔，成為日益突出的社會問題。

作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的五項重點任務(wù)之一[23]，基本藥物制度的主要目的就是破除 “以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，降低常用藥品價格，減輕患者的藥品費用負擔。因此，衛(wèi)生行政部門應繼續(xù)實施基本藥物政策，保持政策的持續(xù)性，同時采取諸如加強對基層醫(yī)療機構(gòu)門診處方費用監(jiān)測、規(guī)范基層醫(yī)務(wù)人員用藥行為、嚴厲懲罰醫(yī)務(wù)人員開具“貴處方”行為等措施，以進一步減輕患者在基層就診的經(jīng)濟負擔，進而促進患者由上級醫(yī)療機構(gòu)向基層醫(yī)療機構(gòu)的回流。

本研究根據(jù)文獻的納入排除標準，共納入9篇相關(guān)研究進行meta分析，所納入的文獻覆蓋了全國東中西部地區(qū)，文獻質(zhì)量較高，代表性較好。納入研究的數(shù)據(jù)均為文獻中的原始數(shù)據(jù)，因此存在語言偏倚和研究偏倚的可能性較小。亞組分析顯示模型穩(wěn)定性較好，倒漏斗圖分析顯示文獻的發(fā)表偏倚較小，可以認為本研究的結(jié)果較為穩(wěn)定可靠。但分析發(fā)現(xiàn)，納入的各項研究間異質(zhì)性較為明顯，將納入文獻分為城市和農(nóng)村兩組進行亞組分析后，異質(zhì)性仍然較為明顯。造成異質(zhì)性可能的原因主要是各研究間調(diào)查樣本量的差異及各地區(qū)基本藥物政策效果的差異。由于各研究的樣本量均相對較大，且各地區(qū)政策效果均為積極效果(及處方費下降)，因此認為文獻的異質(zhì)性不會對本研究結(jié)論產(chǎn)生較大影響。目前基本藥物制度正處于政策運行的初期階段，其政策效應尚未得到充分展現(xiàn)，2013年2月，國務(wù)院辦公廳頒布實施了《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》，進一步完善了基本藥物的采購配送、使用監(jiān)管以及財政補償機制。相信隨著基本藥物制度的持續(xù)、廣泛實施，以及新醫(yī)改的不斷深入，基層醫(yī)療機構(gòu)的門診處方費用將進一步降低，進而吸引上級醫(yī)療機構(gòu)患者回流到基層醫(yī)療機構(gòu)，切實緩解人民群眾“看病貴，看病難”問題。

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(責任編輯：郭海強)

Outpatient Prescription Charges in the Primary Medical Organizations before and after the Implementation of Essential Medicine System:a Meta-Analysis

Chen Zhongming,Yin Wenqiang,Tang Mengqi,et al

(School of Public Health and Management,Weifang Medical University,(261053) Weifang)

ObjectiveTo systematic reviews the impact of essential medicine system for outpatient prescription charges in the primary medical organizations.MethodsStudies about outpatient prescription charges in the primary medical organizations before and after the implementation of essential medicine system were collected.The literature collected underwent a meta-analysis by RveMan5.0.ResultsThe overall effect sizeMD=-8.89,95%CI:(-12.42,-5.36).Subgroup analysis showed that after the implementation of essential medicine system MD of grassroots medical institutions in rural was-6.25,95%CI:(-11.9,-0.6)and that in urban was-14.01,95%CI:(-23.29,-4.73),this model was stable.The funnel plot indicated that the publication bias was on the small side.ConclusionThe essential medicine system reduces the outpatient prescription charges in grassroots medical institutions and the effect in urban was obviously than in rural.Comprehensive measures should be taken besides maintaining continuity to reduce the prescription charges.

Essential medicine system;Prescription charges;Rational drug use;Meta-analysis

國家自然科學基金項目(71173158)

尹文強，E-mail:yinwq1969@126.com

1.濰坊醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院(261053)

2.健康風險預警治理協(xié)同創(chuàng)新中心

3.“健康山東”重大社會風險預測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心(山東省濰坊市，261053)