陳鐘鳴　尹文強(qiáng)△　唐夢琦　曹海虹　馬牧野　譚　暉

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基本藥物制度實(shí)施前后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方費(fèi)用的meta分析*

陳鐘鳴1,2,3尹文強(qiáng)1,2,3△唐夢琦1,2,3曹海虹1,2,3馬牧野1,2,3譚暉1,2,3

【提要】目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)基本藥物制度的實(shí)施對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方費(fèi)用的影響。方法全面收集有關(guān)基本藥物制度前后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方費(fèi)用研究的相關(guān)文獻(xiàn)，利用RevMan5.0進(jìn)行meta分析。結(jié)果合并效應(yīng)值MD=-11.42，95%CI為(-15.47,-7.10)；亞組分析顯示基本藥物制度實(shí)施后，農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診單張?zhí)幏劫M(fèi)用的MD=-10.56，95%CI為(-15.59，-5.53)；城市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診單張?zhí)幏劫M(fèi)用的MD=-14.01，95%CI為(-17.15，-7.38)，模型的穩(wěn)定性較好。倒漏斗圖顯示文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚較小，可以認(rèn)為結(jié)果較為可靠。結(jié)論基本藥物制度實(shí)施后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診處方費(fèi)用降低，且在城市地區(qū)的效果較農(nóng)村地區(qū)相對(duì)明顯。衛(wèi)生行政部門應(yīng)在保持基本藥物政策持續(xù)性的基礎(chǔ)上采取綜合措施，進(jìn)一步降低門診處方費(fèi)用。

基本藥物制度處方費(fèi)用合理用藥meta分析

“看病貴”是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域廣為人民群眾所詬病的突出問題[1]，其在醫(yī)療服務(wù)中的主要表現(xiàn)就是醫(yī)務(wù)人員為追求藥品利潤而開“貴處方”的現(xiàn)象[2-3]，導(dǎo)致這一問題的重要原因之一就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制。為減輕居民藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，原衛(wèi)生部等九部委于2009年聯(lián)合實(shí)施了以破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”運(yùn)行機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)的基本藥物制度[3]，并于2011年實(shí)現(xiàn)了在全國政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全覆蓋[4]。

目前，眾多研究者對(duì)基本藥物制度在降低處方費(fèi)用方面的效果進(jìn)行了研究，但這些研究相對(duì)分散，單就其中某一研究而言，其在樣本量、研究地域等方面存在一定的局限性；此外，各研究的結(jié)論也不盡相同。本研究采用政策循證決策的研究方法對(duì)基本藥物制度降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方費(fèi)用的研究進(jìn)行meta分析，以獲得較為綜合、客觀的評(píng)價(jià)結(jié)果。

研究對(duì)象

1.文獻(xiàn)檢索

本研究旨在探討基本藥物制度實(shí)施前后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方費(fèi)用的變化情況，故以“合理用藥”或“處方”和“基本藥物”為關(guān)鍵詞和主題詞，在中國學(xué)術(shù)文獻(xiàn)總庫(CNKI)、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)和Academic Search Premier中進(jìn)行檢索，并輔以文獻(xiàn)追溯的方法，收集國內(nèi)2009-2014年間公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。

2.文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：提供了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物制度實(shí)施前后門診處方例數(shù)、單張?zhí)幏劫M(fèi)用及標(biāo)準(zhǔn)差的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：因缺少關(guān)鍵數(shù)據(jù)而無法利用的文獻(xiàn)；報(bào)告信息太少的數(shù)據(jù)；數(shù)據(jù)重復(fù)的文獻(xiàn)；綜述性文獻(xiàn)[5]。資料的收集與整理采取雙機(jī)錄入，由兩名獨(dú)立研究人員分別對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入與分析。

研究方法

1.文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照Cochrane圖書館的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)其隨機(jī)化方法的使用情況，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)隨機(jī)化方法使用情況的評(píng)價(jià)主要包括：恰當(dāng)，不清楚，不恰當(dāng)三等[6]。文獻(xiàn)質(zhì)量由高到低分為A、B、C三級(jí)。

2.統(tǒng)計(jì)分析方法

運(yùn)用RevMan5.0軟件對(duì)納入文獻(xiàn)中提供的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析。由于本研究收集的數(shù)據(jù)資料為計(jì)量型變量資料，故以均數(shù)差(MD)及其95%CI作為效應(yīng)指標(biāo)，并繪制森林圖。

用異質(zhì)性檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量I2和P值描述各研究間的異質(zhì)性情況，其中，I2指效應(yīng)估計(jì)的總變異中因各研究之間異質(zhì)性所導(dǎo)致的變異所占比例[7]，I2>50%,則表示各研究間存在異質(zhì)性。在各研究之間的異質(zhì)性顯著的情況下，應(yīng)該采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)資料進(jìn)行分析；如果異質(zhì)性不顯著，則采用固定效應(yīng)模型[8]。對(duì)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在基本藥物制度實(shí)施后的門診單張?zhí)幏劫M(fèi)用變化情況進(jìn)行亞組分析，以進(jìn)一步研究基本藥物政策對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診單張?zhí)幏劫M(fèi)用影響的差異。運(yùn)用“倒漏斗圖”評(píng)估納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚情況，如果圖形不對(duì)稱，表示納入文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚。

研究結(jié)果

1.納入文獻(xiàn)基本情況

根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，共納入9篇文獻(xiàn)，全部為已公開發(fā)表的文獻(xiàn)。其中省級(jí)數(shù)據(jù)7篇[10-15,17]，縣級(jí)數(shù)據(jù)2篇[9,16]，覆蓋全國東中西部地區(qū)8個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)，文獻(xiàn)信息如表1所示。

表1　納入文獻(xiàn)的基本情況

2.meta分析結(jié)果

本研究將基本藥物制度實(shí)施前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診單張?zhí)幏劫M(fèi)用水平設(shè)置為對(duì)照，實(shí)施后門診單張?zhí)幏劫M(fèi)用水平與之比較，計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量均數(shù)差(MD)以及95%CI。

(1)異質(zhì)性檢驗(yàn)

經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，χ2=2993.82，I2>50%，P<0.00001，故不能認(rèn)為9項(xiàng)研究間具有同質(zhì)性，因此應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

(2)應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型分析的結(jié)果

運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型，將基本藥物制度實(shí)施前后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診單張?zhí)幏劫M(fèi)用情況進(jìn)行對(duì)照，具體情況如圖1所示。MD=-11.42，95%CI為(-15.47,-7.10)，Z=5.18，P<0.00001。表明基本藥物制度實(shí)施后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診單張?zhí)幏劫M(fèi)用平均下降了11.42元。

圖1　基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診單張?zhí)幏劫M(fèi)用meta分析森林圖(隨機(jī)效應(yīng)模型)

(3)基本藥物制度對(duì)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用影響的亞組分析

為探究基本藥物制度對(duì)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診單張?zhí)幏劫M(fèi)用影響的差別，分別對(duì)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物制度實(shí)施后門診單張?zhí)幏劫M(fèi)用變化情況進(jìn)行亞組分析。隨機(jī)效應(yīng)模型顯示，基本藥物制度實(shí)施后，兩類機(jī)構(gòu)門診處方費(fèi)用水平均出現(xiàn)下降，經(jīng)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診單張?zhí)幏劫M(fèi)用下降較少，MD=-10.56，95%CI為(-15.59，-5.53)。城市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診單張?zhí)幏劫M(fèi)用下降相對(duì)較大，MD=-12.27，95%CI為(-17.15，-7.38)，具體結(jié)果如圖2所示。

圖2　城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方費(fèi)用變化的亞組分析

(4)偏倚水平分析

meta分析中常用倒漏斗圖(以MD為橫坐標(biāo)，MD值的標(biāo)準(zhǔn)誤為縱坐標(biāo))來分析發(fā)表偏倚的情況。本研究納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚水平如圖3所示，9篇文獻(xiàn)所繪制的倒漏斗圖比較對(duì)稱，所以基本可以認(rèn)為本研究納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚較小。

圖3　基本藥物制度的實(shí)施對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方費(fèi)用影響的meta分析倒漏斗圖

討　　論

1.基本藥物制度的實(shí)施降低了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方費(fèi)用

本研究對(duì)9篇有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示：合并效應(yīng)值MD=-11.42，其95%CI不包括0，且對(duì)MD的檢驗(yàn)P<0.05，表明基本藥物制度的實(shí)施降低了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診單張?zhí)幏劫M(fèi)用的水平。這主要是因?yàn)榛舅幬镌谡k基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配備與零差率銷售，直接降低了藥品的價(jià)格[18]，同時(shí)也抑制了醫(yī)務(wù)人員開“貴處方”的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力[19]。

2.與農(nóng)村相比，城市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診單張?zhí)幏劫M(fèi)用下降幅度相對(duì)較大

對(duì)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的亞組分析顯示：相對(duì)于農(nóng)村地區(qū)，城市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方費(fèi)用下降幅度較大。這一方面是由于在基本藥物制度實(shí)施前，農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診單張?zhí)幏劫M(fèi)用已經(jīng)相對(duì)較低，下降空間較小。另一方面是因?yàn)椴糠值貐^(qū)衛(wèi)生行政部門制定了“政策過渡期”的藥品目錄，按照此目錄，農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然可以出售部分非基本藥物，因此抵消了基本藥物制度的部分效果[20]。

3.衛(wèi)生行政部門應(yīng)在保持政策持續(xù)性的基礎(chǔ)上采取綜合性措施，以進(jìn)一步降低處方費(fèi)用

目前，全世界的年藥品費(fèi)用總額超過3600億美元，年均增長速度達(dá)到300億美元[21]，日益增長的醫(yī)藥費(fèi)用和高額的藥品費(fèi)用，成為世界各國人民的沉重負(fù)擔(dān)[22]。而從1999年到2008年期間，我國綜合醫(yī)院住院病人人均藥品費(fèi)用的年均增速達(dá)到7%左右，藥價(jià)虛高及不合理用藥等問題已成為藥品費(fèi)用不合理增長的重要因素。藥品費(fèi)用居高不下直接導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用高漲，造成資源浪費(fèi)，增加居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為日益突出的社會(huì)問題。

作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)之一[23]，基本藥物制度的主要目的就是破除 “以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，降低常用藥品價(jià)格，減輕患者的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)。因此，衛(wèi)生行政部門應(yīng)繼續(xù)實(shí)施基本藥物政策，保持政策的持續(xù)性，同時(shí)采取諸如加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方費(fèi)用監(jiān)測、規(guī)范基層醫(yī)務(wù)人員用藥行為、嚴(yán)厲懲罰醫(yī)務(wù)人員開具“貴處方”行為等措施，以進(jìn)一步減輕患者在基層就診的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而促進(jìn)患者由上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的回流。

本研究根據(jù)文獻(xiàn)的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入9篇相關(guān)研究進(jìn)行meta分析，所納入的文獻(xiàn)覆蓋了全國東中西部地區(qū)，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，代表性較好。納入研究的數(shù)據(jù)均為文獻(xiàn)中的原始數(shù)據(jù)，因此存在語言偏倚和研究偏倚的可能性較小。亞組分析顯示模型穩(wěn)定性較好，倒漏斗圖分析顯示文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚較小，可以認(rèn)為本研究的結(jié)果較為穩(wěn)定可靠。但分析發(fā)現(xiàn)，納入的各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較為明顯，將納入文獻(xiàn)分為城市和農(nóng)村兩組進(jìn)行亞組分析后，異質(zhì)性仍然較為明顯。造成異質(zhì)性可能的原因主要是各研究間調(diào)查樣本量的差異及各地區(qū)基本藥物政策效果的差異。由于各研究的樣本量均相對(duì)較大，且各地區(qū)政策效果均為積極效果(及處方費(fèi)下降)，因此認(rèn)為文獻(xiàn)的異質(zhì)性不會(huì)對(duì)本研究結(jié)論產(chǎn)生較大影響。目前基本藥物制度正處于政策運(yùn)行的初期階段，其政策效應(yīng)尚未得到充分展現(xiàn)，2013年2月，國務(wù)院辦公廳頒布實(shí)施了《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見》，進(jìn)一步完善了基本藥物的采購配送、使用監(jiān)管以及財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制。相信隨著基本藥物制度的持續(xù)、廣泛實(shí)施，以及新醫(yī)改的不斷深入，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診處方費(fèi)用將進(jìn)一步降低，進(jìn)而吸引上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者回流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，切實(shí)緩解人民群眾“看病貴，看病難”問題。

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(責(zé)任編輯：郭海強(qiáng))

Outpatient Prescription Charges in the Primary Medical Organizations before and after the Implementation of Essential Medicine System:a Meta-Analysis

Chen Zhongming,Yin Wenqiang,Tang Mengqi,et al

(School of Public Health and Management,Weifang Medical University,(261053) Weifang)

ObjectiveTo systematic reviews the impact of essential medicine system for outpatient prescription charges in the primary medical organizations.MethodsStudies about outpatient prescription charges in the primary medical organizations before and after the implementation of essential medicine system were collected.The literature collected underwent a meta-analysis by RveMan5.0.ResultsThe overall effect sizeMD=-8.89,95%CI:(-12.42,-5.36).Subgroup analysis showed that after the implementation of essential medicine system MD of grassroots medical institutions in rural was-6.25,95%CI:(-11.9,-0.6)and that in urban was-14.01,95%CI:(-23.29,-4.73),this model was stable.The funnel plot indicated that the publication bias was on the small side.ConclusionThe essential medicine system reduces the outpatient prescription charges in grassroots medical institutions and the effect in urban was obviously than in rural.Comprehensive measures should be taken besides maintaining continuity to reduce the prescription charges.

Essential medicine system;Prescription charges;Rational drug use;Meta-analysis

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(71173158)

尹文強(qiáng)，E-mail:yinwq1969@126.com

1.濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院(261053)

2.健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心

3.“健康山東”重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心(山東省濰坊市，261053)