武漢科技大學醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院(430065)

王　巖　朱長才△　熊　峰　許珊丹　陳　亮

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美沙酮維持治療依從性影響因素的結構方程模型分析*

武漢科技大學醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院(430065)

王巖朱長才△熊峰許珊丹陳亮

【提要】目的采用結構方程模型，探討湖北省內(nèi)美沙酮維持治療者依從性的影響因素。方法以自擬的《美沙酮維持治療基本情況問卷》、Morisky服藥依從性量表以及社會支持量表為調(diào)查工具，采用不記名的方式對目標人群進行一對一的訪談式問卷調(diào)查收集研究數(shù)據(jù)。運用SPSS17.0進行描述性統(tǒng)計分析和探索性因子分析，采用Amos21.0軟件構建結構方程模型。結果探索性因子分析共提取6個公因子，分別為MMT認知、毒品自我抵觸、家庭社會支持、經(jīng)濟狀況、門診治療評價、美沙酮維持治療依從性；最終進入結構方程擬合模型的有兩個因子，分別為毒品自我抵制和美沙酮維持治療依從性，結果顯示χ2/df為1.448，主要擬合參數(shù)RMSEA、GFI、AGFI分別為0.035、0.994、0.976，模型擬合效果好。結論是否連續(xù)服藥、每月中斷治療天數(shù)、Morisky服藥依從性量表可用于判斷MMT依從性好壞；受治者對毒品的自我抵制情況對依從性有較大的影響，應加強健康教育和心理干預以提高依從性。

美沙酮維持治療依從性探索性因子分析結構方程模型

美沙酮維持治療配合綜合干預，可有效減少吸毒引發(fā)的社會犯罪和艾滋病流行[1]。由于多種因素影響，國內(nèi)美沙酮維持治療依從性不甚理想[1-2]，進而影響美沙酮維持治療效果。因此，選用科學的依從性指標和統(tǒng)計學分析方法，探討美沙酮維持治療依從性影響因素，成為近年研究熱點。本研究選用定性定量的美沙酮維持治療依從性指標和結構方程模型，探討美沙酮維持治療者依從性影響因素及其作用大小，為采取有針對性的干預措施提供科學依據(jù)。

對象與方法

1.調(diào)查對象

在湖北省現(xiàn)有48家美沙酮維持治療門診中采取整群抽樣方法抽取3家門診，在3家美沙酮門診接受治療的病人中采用男女分層隨機抽樣方法抽取400例維持治療者為研究對象。調(diào)查對象納入標準為該門診登記在冊的治療對象，且接受美沙酮維持治療3個月及以上，自愿接受本次調(diào)查并能完成調(diào)查問卷。實際調(diào)查對象363人，其中有效問卷359份，有效率為98.89%。

2.調(diào)查方法

采用自擬的《美沙酮維持治療基本情況問卷》，內(nèi)容包括：美沙酮受治者的人口社會學特征(文化程度、婚姻狀況、居住情況、日常支出等)、美沙酮服藥情況(維持治療時間、劑量變化、月中斷天數(shù)、偷吸毒品情況等)、美沙酮認知(美沙酮藥理作用、入組條件、治療禁忌、副作用)、美沙酮維持治療評價(治療效果、副作用、門診服務滿意度等)。選用慢性病服藥Morisky依從性量表，4個條目包括“您是否有忘記服藥的經(jīng)歷；您是否有時不重視服藥；當您自覺癥狀改善時，是否曾停藥；當您用藥后自覺癥狀更壞時，是否曾停藥”。4個問題回答均為“否”，即用藥依從性總分為0，表示“用藥依從性良好”，1～2個問題回答為“否”，即用藥依從性總分為1～2時，表示“用藥依從性中等”，3～4個問題回答為“是”，用藥依從性總分為3～4時，表示“用藥依從性差”。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.81，重測系數(shù)為0.95[3]。選用肖水源編制的社會支持量表，評價指標包括主觀支持、客觀支持和支持的利用度3個維度，共10個項目。劉繼文等人研究表明3個維度與總量表的相關系數(shù)為0.724～0.835，表明量表內(nèi)容效度較高；總量表及3個維度的α系數(shù)分別為0.896、0.849、0.825、0.833，表明量表信度較高[4]。調(diào)查測量由經(jīng)過培訓的醫(yī)學生采用一對一訪談式問卷完成，由專人進行現(xiàn)場審核后回收問卷。

3.數(shù)據(jù)分析

用Epidate3.0建立數(shù)據(jù)庫，進行數(shù)據(jù)雙平行檢錯錄入。采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析和探索性因子分析。運用Amos21.0軟件構建結構方程初始模型，通過修正指數(shù)及模型擬合優(yōu)度指數(shù)等評價指標對初始模型進行一系列的修正，最終構建反映各變量之間相互關系的結構方程模型，并進一步驗證模型的合理性。模型擬合過程中參數(shù)估計方法為廣義最小二乘法，檢驗水準α=0.05。

結　　果

1.調(diào)查對象基本情況

本次調(diào)查的359例美沙酮受治者以男性為主，年齡主要分布在35～55歲，文化程度以初中和高中占比重較大。結果見表1。

表1　研究對象的人口社會學特征(n=359)

2.美沙酮維持治療依從性

本研究通過“每月中斷天數(shù)、服藥情形和Morisky得分”3個定性和定量指標描述美沙酮維持治療依從性，結果顯示，調(diào)查對象中，中斷天數(shù)為零者占53.20%，回答連續(xù)服藥者占59.61%，Morisky量表依從性好的對象占50.97%。結果見表2。

3.探索性因子分析

計算變量間偏相關性(KMO)統(tǒng)計量為0.654，Bartlett′s球形檢驗結果顯示，χ2=1452.066，P<0.001，滿足因子分析前提條件。在進一步采用因子分析方法提取公因子過程中，為了使每個公因子都有實際意義，提取過程中采用Kaiser標準化正交旋轉法，經(jīng)過5次迭代后，根據(jù)特征根大于1的原則，提取了6個公因子，累計貢獻率為68.204%。各公因子的命名及觀測指標見表3。

表2　受治者的依從性定性定量結果(n=359)

表3　各公因子的命名及觀測指標分布情況

4.結構方程模型構建

以公因子美沙酮維持治療依從性(F6)為內(nèi)生潛在變量，提取的另外5個公因子為外生潛在變量。以X1～X13為外生觀測變量，X14～X15為內(nèi)生觀測變量構建初始結構方程模型。采用最大似然法(maximum likelihood)對初始模型的參數(shù)進行估計，根據(jù)初始模型路徑系數(shù)是否有統(tǒng)計學意義和修正指數(shù)(MI)大小變化的情況，對模型進行不斷調(diào)整。

通過對模型的擬合、評價、修正，確立最終結構方程模型(如圖1所示)。反映美沙酮維持治療依從性的3個因子中，按標準化路徑系數(shù)大小排列分別是此次服用美沙酮情形、每月中斷服藥天數(shù)、Morisky量表依從性分級。毒品自我抵觸對美沙酮維持治療依從性標準化路徑系數(shù)見表4。

圖1　最優(yōu)模型路徑圖及標準化路徑系數(shù)

路徑路徑系數(shù)標準誤C.R.(臨界比)P標準化路徑系數(shù)受治者依從性<———對毒品的抵觸-0.4310.135-3.1850.001-0.384X6<———對毒品的抵觸1.000———0.584X5<———對毒品的抵觸0.9490.3113.0560.0020.490X15<———受治者依從性1.000———0.941X14<———受治者依從性1.4180.14010.160<0.0010.711X16<———受治者依從性0.7830.0938.484<0.0010.526

5.模型擬合優(yōu)度評價

本研究采用χ2/df(卡方自由度比)、RMSEA(近似誤差均方根)、GFI(擬合優(yōu)度指數(shù))、AGFI(調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù))、CFI(比較適配指數(shù))、NFI(規(guī)范適配指數(shù))等指標對所構建模型的擬合優(yōu)度情況進行評價。參照表5中各指標的評價標準，本模型擬合效果較好。

表5　最優(yōu)模型擬合優(yōu)度評價結果

討　　論

結構方程模型作為一種新興的統(tǒng)計分析手段，廣泛應用于處理心理學、社會學等復雜的多變量研究數(shù)據(jù)[5-6]。結構方程模型包括測量模型(measurement mode1)與結構模型(structural equation model)，前者用于計算觀察指標與潛變量之間的關系，后者用于分析潛在變量之間的關系。

美沙酮維持治療(MMT)是用于阿片類毒品依賴的一種替代療法，美國人Dole和Nyswander根據(jù)美沙酮的藥理特點，在保持美沙酮替代治療效果的前提下，提出了長期的美沙酮維持治療方案[7]。我國首批8家MMT試點單位于2004年3～6月間在四川、云南、貴州、廣西、浙江5省區(qū)開始試行[8]。截至2011年5月31日，全國美沙酮維持治療門診已發(fā)展到714個，覆蓋28個省(直轄市、自治區(qū))，累計治療吸毒成癮者約31.5萬人，在治人員年保持率約為71%[9]。美沙酮維持治療項目對減少海洛因用量、減輕毒品社會犯罪和艾滋病流行發(fā)揮了明顯作用。然而有研究表明患者在受治過程中偷吸是較常見的現(xiàn)象[10]，由于偷吸等多種因素的影響，導致治療依從性不高，直接影響了美沙酮維持治療效果。為評價美沙酮維持治療依從性現(xiàn)況及其影響因素，為制定有針對性干預措施，國內(nèi)學者開展了相關研究。但由于依從性指標不一和統(tǒng)計方法局限，導致我國目前研究結論差距較大。如李志勇等人的研究結果顯示，某市美沙酮維持治療門診2年總維持率僅為36.22%[1]，而徐金水等人報道受治者者1年和2年的維持概率分別為72.81%和52.76%[2]。本研究選用定性定量依從性指標，通過探索性因子分析和結構方程模型的擬合，得出可以作為判斷MMT依從性的三個指標，按照路徑系數(shù)的大小分別是：此次服用美沙酮情形(是否連續(xù)服藥)、每月中斷服藥天數(shù)、Morisky量表應從性分級。其中Morisky量表為慢性病服藥依從性量表，廖永剛的研究也表明該量表可以應用于美沙酮維持治療依從性的分析[11]。以上三個指標都能反映出美沙酮維持治療依從性的情況，綜合三個指標結果可以看出，最近一年內(nèi)依從性較好的調(diào)查對象維持在50%左右。

在準確評價美沙酮維持治療依從性基礎上，依據(jù)依從性影響因素，采取有針對性措施提高MMT依從性是我國政府和專業(yè)機構關注的重點問題。結合熱點課題，國內(nèi)專業(yè)人士采用現(xiàn)況流行病學方法，通過組間分布和多因素分析，初步探討了美沙酮維持治療依從性影響因素。趙麗娜等研究報道，使用美沙酮后出現(xiàn)不良反應。最初參加MMT時決心弱、門診醫(yī)生服務態(tài)度一般、未在門診接受過艾滋病宣教、參加MMT沒能提高生活質(zhì)量等是MMT脫失發(fā)生的危險因素[9]；高峻鈺等研究提示，工作狀況、家庭關系、經(jīng)濟負擔為MMT依從性的影響因素[12]。為深入探討美沙酮維持治療依從性影響因素強度和各因素之間的相互聯(lián)系，本研究初始模型納入了5個可能對MMT依從性有影響的潛在變量，分別為MMT認知、毒品自我抵觸、家庭社會支持、經(jīng)濟狀況以及門診治療評價。最后通過不斷調(diào)整僅有毒品自我抵制這一變量進入最終模型中，其對MMT依從性的路徑系數(shù)為-0.38。毒品自我抵制的兩個觀測變量分別為治療期間偶爾使用毒品的認可程度、治療期間對毒品的渴求情況，結果表明，受治者的內(nèi)因?qū)σ缽男缘暮脡挠兄^大影響，本研究結果與趙麗娜等人認為最初參加MMT的決心強弱是影響依從性的重要因素的研究報道一致[9]。因此，美沙酮維持治療門診在為受治者提供美沙酮藥物治療的同時，應該加強對受治者的健康教育和心理干預，特別是強化美沙酮維持治療認知和遠離毒品信心的教育干預，使其從自我內(nèi)心產(chǎn)生接受維持治療的動力，提高美沙酮維持治療依從性效果和減輕毒品危害。

[1]李志勇,紀康,胥加耕,等.鹽城市美沙酮維持治療對艾滋病綜合干預效果的評價.江蘇預防醫(yī)學,2015,26(2):20-21.

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[4]劉繼文,李富業(yè),連玉龍.社會支持評定量表的信度效度研究.新疆醫(yī)科大學學報,2008,31(1):1-3.

[5]郝元濤,方積乾.結構方程模型及其在醫(yī)學中的應用研究.中國醫(yī)院統(tǒng)計,2003,10(4):240-244.

[6]張巖波.應用結構方程模型須注意的若干問題.中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2009,26(3):308-310.

[7]梁濤,劉恩武,烏正賚.美沙酮維持治療及其在中國的開展.中華護理雜志,2007,42(4):361-363.

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[9]趙麗娜,王大勇,張洪淼,等.美沙酮維持治療依從性影響因素的多元logistic回歸分析.疾病監(jiān)測,2012,27(5):388-391.

[10]許珊丹,廖永剛,陳鵬,等.武漢市青山區(qū)美沙酮門診受治者偷吸原因多重對應分析.中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2014,31(1):161-162.

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(責任編輯：劉壯)

Methadone Maintenance Treatment Adherence Influence Factors Analysis by the Structural Equation Model

Wang Yan,Zhu Changcai,Xiong Feng,et al

(School of Public Health,Wuhan University of Science and Technology(430065),Wuhan)

ObjectiveTo investigate the influential factors of Methadone Maintenance Treatment adherence in Hubei province through the method of structural equation model.MethodsData was collected by means of one-on-one interviews with anonymous questionnaires,which included Methadone maintenance treatment adherence,Morisky medication adherence scale,Social Support Rating Scale.Through SPSS17.0 and Amos21.0,descriptive statistics analysis,exploratory factor analysis,and structural equation model were used to analyze the data.ResultsExploratory factor analysis showed that 6 common factors were extracted,but only self resistance to drug and methadone maintenance treatment adherence entered terminal model.According to the fitting results,χ2/df,RMSEA,GFI,AGFI were 1.448,0.035,0.994,0.976,respectively.ConclusionTreatment situation(whether continuous),discontinue treatment days per month and Morisky medication adherence scale could be used to judge of MMT adherence;self resistance to drug of MMT patients had great influence to the adherence,health education and psychological intervention should be strengthened to improve the adherence.

Methadone maintenance treatment;Adherence;Exploratory factor analysis;Structural equation model

國家社會科學基金(編號:14BSH089)

朱長才，E-mail：zcc621120@163.com