何云生

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半喉切除術(shù)后殘喉腔肉芽的藥物預(yù)防研究

何云生

目的觀察糖皮質(zhì)激素(布地奈德)經(jīng)口吸入聯(lián)合白三烯受體拮抗劑(孟魯司特)口服預(yù)防半喉切除術(shù)后殘喉肉芽形成的療效。方法將91例接受喉垂直部分切除的患者分成布地奈德組(A組)35例、布地奈德+孟魯司特聯(lián)合用藥組(B組)35例和空白對(duì)照組(C組)21例。A、B組于術(shù)后3周開(kāi)始用藥，療程1個(gè)月，觀察殘喉腔肉芽形成情況。結(jié)果3組殘喉腔炎癥肉芽情況存在差異，B組最輕，三者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論布地奈德經(jīng)口吸入聯(lián)合孟魯司特口服對(duì)半喉切除術(shù)后殘喉肉芽形成有一定效果。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2016，16：340-342)

半喉切除術(shù)；喉肉芽；藥物治療

殘喉肉芽形成是半喉切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。傳統(tǒng)方法一般于術(shù)后局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入予以治療或預(yù)防。本科對(duì)半喉切除患者，術(shù)后采用經(jīng)口吸入糖皮質(zhì)激素(布地奈德)聯(lián)合口服白三烯受體拮抗劑(孟魯司特)對(duì)喉肉芽形成有一定預(yù)防效果。

1　資料與方法

1.1資料2011年3月～2015年2月我科收治的聲門(mén)型喉癌患者91例。病例入組標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)糖尿病等全身基礎(chǔ)性疾??；②無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核、肺部感染等相關(guān)疾??；③符合聲門(mén)型癌診斷標(biāo)準(zhǔn)并有喉垂直部分切除手術(shù)適應(yīng)證；④術(shù)前無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，術(shù)后無(wú)需放、化療。根據(jù)研究需要按照年齡與病變范圍相當(dāng)原則將患者分成布地奈德組(A組)35例、布地奈德+孟魯司特聯(lián)合用藥組(B組)35例和空白對(duì)照組(C組)21例。其中A組男性33例、女性2例；年齡47～79歲，平均(66.5±6.2)歲；T1期24例、T2期9例、T3期2例。B組男性32例、女性3例；年齡46～80歲，平均(66.1±6.9)歲；T1期25例、T2期8例、T3期2例。C組男性19例、女性2例；年齡50～77歲，平均(67.1±5.9)歲；T1期14例、T2期6例、T3期1例。3組患者年齡、性別、病變范圍等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2治療方法91例患者均采用喉垂直部分切除術(shù)式；術(shù)側(cè)缺損均采用帶狀肌筋膜修補(bǔ),使用4-0可吸收縫線縫合。術(shù)后氣管切開(kāi)，鼻飼流質(zhì)。術(shù)后第10天拔除鼻飼管并試堵管，堵管48 h無(wú)呼吸困難后拔除氣管套管。入組患者均順利拔管。氣管切開(kāi)口愈合后，A、B組于術(shù)后3周開(kāi)始用藥。A組患者經(jīng)口吸入布地奈德吸入劑(商品名：普米克都保)，每日早晚各1次，每次1吸；B組患者在A組患者用藥基礎(chǔ)上每日增加口服孟魯司特片(商品名：順爾寧)，1次/d，10 mg/次。療程為1個(gè)月。

1.3療效觀察與評(píng)估用藥1個(gè)月后復(fù)查電子喉鏡，觀察評(píng)估殘喉腔術(shù)創(chuàng)情況。按照殘喉腔術(shù)創(chuàng)炎癥肉芽發(fā)生嚴(yán)重程度由輕到重分為4個(gè)等級(jí)：①手術(shù)創(chuàng)面無(wú)水腫、肉芽形成；②手術(shù)創(chuàng)面水腫但無(wú)肉芽形成；③手術(shù)創(chuàng)面有肉芽形成但無(wú)粘連；④手術(shù)創(chuàng)面出現(xiàn)粘連。根據(jù)電子喉鏡復(fù)查情況統(tǒng)計(jì)各個(gè)等級(jí)病例數(shù)，并對(duì)出現(xiàn)肉芽與粘連患者進(jìn)行跟蹤隨訪至術(shù)后6個(gè)月。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

用藥1個(gè)月后，復(fù)查電子喉鏡顯示，3組殘喉腔炎癥肉芽情況存在差異，B組最輕，三者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.47，P<0.05)(表1) 。對(duì)于5例術(shù)創(chuàng)粘連患者與28例術(shù)創(chuàng)肉芽形成患者跟蹤隨訪至術(shù)后6個(gè)月，5例術(shù)創(chuàng)粘連患者仍有粘連，其中3例有活動(dòng)后呼吸困難;28例肉芽基本自行消退，僅A組1例新發(fā)生殘喉術(shù)創(chuàng)粘連，但無(wú)活動(dòng)后呼吸困難。

表1　3組患者殘喉腔情況比較(n)

3　討論

早期經(jīng)典的喉垂直部分切除術(shù)后殘喉腔的修復(fù)方式是將甲狀軟骨外膜和胸舌骨肌組成的肌軟骨膜瓣拉入殘喉腔內(nèi)進(jìn)行縫合修復(fù)[1]。這種修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)是在殘喉腔內(nèi)面有一層甲狀軟骨外膜，比較光滑致密，相對(duì)不容易導(dǎo)致局部組織炎癥水腫而形成肉芽。但缺點(diǎn)是由于甲狀軟骨外膜面積有限，若殘喉腔內(nèi)缺損面積稍大，該肌軟骨膜瓣往往不足以修復(fù)缺損。因此，后來(lái)有不少學(xué)者直接選用帶狀肌筋膜修補(bǔ)殘喉腔。選用帶狀肌筋膜修補(bǔ)有很多優(yōu)點(diǎn)：一方面，該筋膜取材、制備方便；另一方面，帶狀肌筋膜面積較大，可以修復(fù)喉腔內(nèi)較大缺損；再者，帶狀肌筋膜較一般的肌軟骨膜瓣薄，修復(fù)喉腔不容易導(dǎo)致殘喉腔狹窄，因此近年來(lái)這種修復(fù)方法在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但是，在臨床實(shí)踐中，我們也發(fā)現(xiàn)，由于帶狀肌筋膜較甲狀軟骨膜組織疏松，且修復(fù)殘喉腔后，其表面實(shí)際上也是一個(gè)新鮮創(chuàng)面，因此術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)，如不進(jìn)行干預(yù)，發(fā)生組織水腫與肉芽形成的概率很高。有學(xué)者[2]統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率可高達(dá)89%。這種殘喉腔的水腫與肉芽近期會(huì)影響術(shù)后喉腔的通氣和患者術(shù)后發(fā)音的恢復(fù)，如不處理，盡管部分會(huì)在2～4個(gè)月后消退，但也有些遠(yuǎn)期會(huì)導(dǎo)致術(shù)腔粘連狹窄[3]。因此，使用這一便捷修復(fù)方法的同時(shí)，尋求一種預(yù)防術(shù)后殘喉腔肉芽形成的有效方法是必要的。

預(yù)防殘喉腔肉芽形成臨床上一個(gè)比較常用的方法是局部使用糖皮質(zhì)激素，早期以霧化吸入地塞米松為主，后來(lái)生物利用度較低、局部作用強(qiáng)的布地奈德開(kāi)始得到廣泛應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素在術(shù)創(chuàng)恢復(fù)早期能減輕毛細(xì)血管通透性，減少滲出，從而減輕組織水腫，在術(shù)創(chuàng)恢復(fù)中、后期能抑制成纖維細(xì)胞，避免形成肉芽和瘢痕。但在臨床工作中，我們也發(fā)現(xiàn)，即使術(shù)后局部常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素吸入，仍有不少患者殘喉腔會(huì)有肉芽形成。如本研究A組患者單純使用布地奈德吸入，35例患者中仍有15例可以觀察到術(shù)后肉芽形成，其中2例還伴有粘連，發(fā)生率高達(dá)42.9%。這個(gè)發(fā)生率較不使用藥物干預(yù)的對(duì)照組比例低，但仍是一個(gè)比較高的比例。究其原因，可能與經(jīng)口吸入藥物在口腔與咽部黏附損失，并且由于術(shù)創(chuàng)表面分泌物阻擋，難以進(jìn)入組織內(nèi)部形成高濃度有關(guān)。因此我們開(kāi)始關(guān)注另一種能夠抑制炎癥反應(yīng)但又相對(duì)安全的口服用藥，即白三烯受體拮抗劑。

近年來(lái)有不少報(bào)道[4]顯示，聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素與白三烯受體拮抗劑治療小兒腺樣體肥大取得一定療效，但用于預(yù)防殘喉腔的炎癥肉芽形成鮮有相關(guān)文獻(xiàn)。實(shí)際上，同為治療呼吸道的炎癥反應(yīng)，其作用機(jī)制有部分類(lèi)似的地方。在拔除氣管套管后，經(jīng)手術(shù)重建的殘喉腔即為上呼吸道的一部分，空氣中外源性物質(zhì)的刺激及原先的手術(shù)縫線等異物刺激均會(huì)誘發(fā)術(shù)創(chuàng)的炎癥反應(yīng)，而白三烯是其中的一種強(qiáng)效炎癥介質(zhì)之一。白三烯介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)可以導(dǎo)致術(shù)創(chuàng)局部血管通透性增加及嗜酸性粒細(xì)胞聚集，加劇局部組織水腫、肉芽形成，而白三烯受體拮抗劑能在一定程度上阻斷這一炎癥反應(yīng)的發(fā)生。在本研究中，B組患者在經(jīng)口吸入布地奈德的基礎(chǔ)上，每日口服10 mg孟魯司特片，其殘喉肉芽的發(fā)生率較單純使用糖皮質(zhì)激素已有所降低，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)后1～2個(gè)月是殘喉肉芽形成的高峰期，但在臨床實(shí)踐中，不少學(xué)者也發(fā)現(xiàn)，這些肉芽在術(shù)后3～5個(gè)月能自行消失。我們也觀察到28例殘喉肉芽形成病例在之后追蹤隨訪中多數(shù)自行消失，僅1例發(fā)展成粘連，因此之前使用藥物預(yù)防肉芽形成的必要性就值得考量。我們認(rèn)為，殘喉肉芽近期會(huì)導(dǎo)致殘喉內(nèi)組織增厚，喉通氣腔縮小，主要會(huì)在呼吸與發(fā)音方面影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。遠(yuǎn)期，少數(shù)患者仍會(huì)有術(shù)創(chuàng)粘連，這種中小范圍的粘連盡管不至于重新行氣管切開(kāi)，但有些患者會(huì)有活動(dòng)后呼吸困難與發(fā)音費(fèi)力等癥狀。因此，術(shù)后對(duì)殘喉肉芽與粘連進(jìn)行預(yù)防是必要的。另一方面，經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用表明，布地奈德吸入劑與孟魯司特片都是不良反應(yīng)較小的臨床用藥[5]，并且日平均使用費(fèi)用不高，具有較好的用藥經(jīng)濟(jì)性，可作為半喉切除術(shù)后預(yù)防殘喉腔肉芽形成的備選方案。

[1]王天鐸.喉科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：304-306.

[2]林曉江.喉部分切除術(shù)后殘喉內(nèi)肉芽36例診治體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010,26(8)：1413-1414.

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(本文編輯楊美琴)

Medicine prevention on granulation in residual laryngeal cavity after partial laryngectomy

HEYun-sheng.

DepartmentofOtorhinolaryngology,HuzhouCentralHospitalofZhejiangProvince,Huzhou313000,China

HE Yun-sheng, Email:hys0654@sina.com

ObjectiveTo observe the preventive effect of corticosteroid (budesonide) by oral inhalation combined with leukotriene receptor antagonist agent (montelukast) on granulation in residual laryngeal cavity after partial laryngectomy. MethodsNinety-one patients who had accepted laryngeal vertical partial laryngectomy were divided into budesonide group (group A, 35 cases), budesonide combined with montelukast group(group B,35 cases) and the control group (group C, 21 cases). Patients in group A and B were treated with medicine at three weeks after the surgery, lasting for one month. The granulation formation of the residual laryngeal cavity was observed. ResultsThe inflammation and granulation of the three groups were statistically different which was lightest in group B (P<0.05). ConclusionsCorticosteroid (budesonide) by oral inhalation combined with oral administration of leukotriene receptor antagonist agent (montelukast) has certain preventive effect on granulation after partial laryngectomy. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:340-342)

Partial laryngectomy; Laryngeal granuloma; Medicine therapy

浙江省湖州市中心醫(yī)院耳鼻喉科湖州313000

何云生(Email: hys0654@sina.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.05.010

2015-11-24)