王莎莎　吳斌

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·綜合病例研究·

彌漫性特發(fā)性骨肥厚誤診為強(qiáng)直性脊柱炎一例

王莎莎吳斌

彌漫性特發(fā)性骨肥厚(DISH)是一種常見于中老年人，以廣泛骨質(zhì)增生肥大、肌腱鈣化或骨化為特征的全身性骨骼疾病，又以脊柱前外側(cè)韌帶鈣化為最常見臨床表現(xiàn)。目前該病發(fā)病機(jī)制尚未清楚，由于此類患者的脊柱可表現(xiàn)為竹節(jié)樣變，故容易與強(qiáng)直性脊柱炎(AS)混淆。該文報(bào)道1例52歲男性DISH患者，其有脊柱竹節(jié)樣改變，隨著病情進(jìn)展，其骶髂關(guān)節(jié)逐漸受累但為非侵蝕性改變，曾反復(fù)被誤診為AS，按AS治療后病情仍反復(fù)。最后經(jīng)多名專家會(huì)診，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及脊柱影像學(xué)表現(xiàn)，明確診斷為DISH并重度骨質(zhì)疏松，排除AS，給予美洛昔康、碳酸鈣、阿法骨化醇、依降鈣素、雙醋瑞因等治療后癥狀有所改善，隨訪情況穩(wěn)定。

彌漫性特發(fā)性骨肥厚；誤診；強(qiáng)直性脊柱炎；影像學(xué)

Imaging

彌漫性特發(fā)性骨肥厚(DISH)常見于中老年人，以廣泛骨質(zhì)增生肥大及韌帶、肌腱鈣化或骨化為特征，脊柱受累最為常見[1]。筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)顯示，我國(guó)目前尚無該病的流行病學(xué)研究。日本有研究顯示，在平均65歲的人群中，DISH的患病率為10.8%(男性22%、女性4.8%)，且患病率隨年齡增加而升高[2]。意大利的研究顯示，在平均65歲的人群中，DISH的患病率為30.3%，其中77.1%為男性[3]。由此可見，雖然不同地區(qū)的DISH患病率不一致，但均提示DISH好發(fā)于男性，且隨年齡增長(zhǎng)患病率逐漸增加。國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)師對(duì)DISH的認(rèn)識(shí)尚未夠充分，因此其發(fā)現(xiàn)率較低，且易被誤診為強(qiáng)直性脊柱炎(AS)、退行性骨關(guān)節(jié)炎等。本文報(bào)道1例誤診為AS的DISH患者，以助同行進(jìn)一步加深對(duì)DISH的認(rèn)識(shí)。

病例資料論

一、主訴及病史

患者男，中國(guó)人，52歲。因腰骶部疼痛5年余，加重1個(gè)月于2016年4月1日入我院風(fēng)濕科。患者2010年10月出現(xiàn)腰骶部疼痛，2012年5月癥狀加重，同月于韓國(guó)某醫(yī)院就診，被診斷為胸椎黃韌帶肥厚增生導(dǎo)致椎管狹窄，行后路減壓椎管成型術(shù)(具體不詳)，術(shù)程順利，術(shù)后腰骶部疼痛有所減輕。2013年4月患者腰骶部疼痛癥狀復(fù)發(fā)，就診于我市某醫(yī)院，查HLA-B27(-)，ESR、CRP正常，骨盆CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)密度及關(guān)節(jié)間隙正常、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎，全脊柱X線片示胸腰椎廣泛性骨質(zhì)疏松及韌帶硬化骨化，脊柱呈竹節(jié)樣改變，診斷為AS，經(jīng)予柳氮磺吡啶、沙利度胺等治療后癥狀稍改善，但出現(xiàn)皮疹、顏面部浮腫，遂停藥。2013年5月1日，患者就診于我科，初診醫(yī)師考慮其骶髂關(guān)節(jié)未見異常、HLA-B27(-)，脊柱廣泛性韌帶硬化骨化，診斷為DISH，給予美洛昔康等治療后癥狀減輕出院。2014年1月患者再次因腰骶部疼痛就診于我市某醫(yī)院，再次被診斷為AS，經(jīng)予英夫利昔單抗等治療6次后腰骶部癥狀有所減輕，但出現(xiàn)四肢麻木、雙下肢緊脹感及雙髖關(guān)節(jié)疼痛，外院醫(yī)師考慮為脊髓空洞癥，故停藥。2014年11月12日患者再次來我科就診，查ESR、CRP正常；全脊柱X線片示頸椎4～6椎體緣輕度唇狀骨質(zhì)增生，胸椎、腰椎見多個(gè)椎體前緣骨質(zhì)增生，多個(gè)椎體呈竹節(jié)樣改變，椎間隙未見明顯變窄；骶髂關(guān)節(jié)CT示右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄，雙側(cè)關(guān)節(jié)緣可見唇樣骨質(zhì)增生，并部分融合，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙尚可，關(guān)節(jié)面光整。遂考慮診斷為DISH、AS待排，給予美洛昔康、雙醋瑞因等治療，癥狀改善。2015年8月患者腰骶部疼痛復(fù)發(fā)，再次于外院接受英夫利昔單抗治療1次，再次出現(xiàn)四肢麻木、雙下肢緊脹感、雙髖關(guān)節(jié)疼痛，故于2016年3月28日來我院神經(jīng)內(nèi)科就診，排除脊髓空洞征，考慮脊髓損傷，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療，后因腰骶部疼痛于2016年4月1日再次到我科住院。患者于2009年3月曾因車禍致頸椎骨折(頸5、6椎體骨折)、頸髓損傷，于我市某醫(yī)院行前后路椎管成型術(shù)，術(shù)后患者雙下肢肌張力增高，需用拐杖輔助行走，同時(shí)長(zhǎng)期服用巴氯芬，否認(rèn)有傳染病史及其他家族病史。

二、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

患者脊柱后凸畸形，雙上肢肌力5級(jí)、肌張力正常；右下肢肌力4級(jí)，左下肢肌力4+級(jí)；雙下肢肌張力增高，雙下肢腱反射(+++)，雙下肢深淺感覺未見明顯異常，雙側(cè)霍夫曼征、巴賓斯基征、枕壁試驗(yàn)、胸廓擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)均(+)，不能完成Schober試驗(yàn)及“4”字試驗(yàn)。

ESR、CRP正常。脊柱X線片示胸椎、腰椎骨質(zhì)增生，棘突局部骨膜增厚。雙膝X線片示雙膝退行性病變；雙側(cè)髕骨前上下角韌帶附著區(qū)域鈣化。腰椎CT示部分腰椎緣骨質(zhì)增生、變尖，多個(gè)腰椎呈竹節(jié)樣改變；各椎間隙未見異常狹窄或增寬；L4～5、L5～S1腰椎間盤膨出，鄰近硬脊膜囊受壓，黃韌帶無明顯增厚。骶髂關(guān)節(jié)CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)構(gòu)成骨結(jié)構(gòu)清晰，未見骨質(zhì)破壞征象，關(guān)節(jié)間隙上緣變窄、邊緣輕度強(qiáng)化、骨質(zhì)增生、增白；下緣尚可，周圍軟組織未見異常密度影。雙髖關(guān)節(jié)CT示雙髖關(guān)節(jié)退行性病變。本例的影像學(xué)檢查結(jié)果見圖1。

三、診斷及治療

經(jīng)院內(nèi)外專家多次會(huì)診，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及脊柱影像學(xué)表現(xiàn)，最終明確診斷本例為DISH并重度骨質(zhì)疏松，排除AS，建議采用治療骨關(guān)節(jié)炎的方法，予消炎止痛、改善骨代謝等治療，故予其美洛昔康、碳酸鈣、阿法骨化醇、依降鈣素、雙醋瑞因等治療7 d，患者癥狀減輕出院。隨訪至2016年5月14日，患者腰骶部及雙髖關(guān)節(jié)疼痛、四肢麻木、雙下肢緊脹感均較治療前減輕，情況穩(wěn)定。

討　　論

DISH最早于1950年被Forestier和Rotes-Ouerol報(bào)道，故也被命名為Forestier’s病。我國(guó)臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)尚不足，易造成誤診。該病好發(fā)于中老年人，我國(guó)是老年化大國(guó)，因此正確診治DISH在我國(guó)具有重要臨床意義。早在1978年Resnick就已提出DISH的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①連續(xù)4個(gè)或4個(gè)以上椎體前外側(cè)鈣化或骨化，伴或不伴明顯的贅生物；②受累部位椎間盤無明顯塌陷，無嚴(yán)重的椎間盤病變；③無骨突關(guān)節(jié)的強(qiáng)直或侵蝕、硬化，或骶髂關(guān)節(jié)無侵蝕、硬化或骨性融合[4]。該標(biāo)準(zhǔn)仍是目前臨床診斷DISH最常用的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)[4]。從本例患者的脊柱X線片看，圖1A、B示胸椎、腰椎連續(xù)4個(gè)椎體前外側(cè)骨化明顯，圖1D示脊柱前緣骨質(zhì)增生，有明顯贅生物，無嚴(yán)重椎間盤病變和骨突關(guān)節(jié)的強(qiáng)直或侵蝕，故滿足DISH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

患者多次被誤診為AS，主要原因包括：①患者脊柱呈竹節(jié)樣改變，多數(shù)醫(yī)師對(duì)教科書中AS的典型X線表現(xiàn)——脊柱竹節(jié)樣改變印象深刻，認(rèn)為出現(xiàn)竹節(jié)樣改變即提示為AS，故導(dǎo)致誤診。其實(shí)出現(xiàn)脊柱竹節(jié)樣改變的疾病有多種，如DISH、后縱韌帶骨化癥、滑膜炎、骨肥厚、骨髓炎綜合征(SAPHO綜合征)等[5]。AS好發(fā)于青壯年男性，絕大多數(shù)患者具有炎性腰背痛特征，可伴有非對(duì)稱性外周關(guān)節(jié)腫痛或有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如虹膜炎、慢性炎性腸病或皮膚損害等[6]。AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)中以雙骶髂關(guān)節(jié)的改變最為重要，X線檢查示雙骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊，邊緣呈鋸齒狀，晚期間隙消失、融合，隨著病情遷延，病灶多從雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)開始向上蔓延，逐漸侵及腰椎和胸椎，雙側(cè)椎旁韌帶鈣化，晚期廣泛嚴(yán)重的骨化性骨橋形成使脊椎呈竹節(jié)樣改變，使脊柱強(qiáng)直，活動(dòng)受限，其HLA-B27陽(yáng)性率可達(dá)90%，ESR及CRP可有輕中度升高[7]。AS骶髂關(guān)節(jié)病變主要為中下1/3～1/2的邊緣侵蝕和糜爛(尤其是髂骨面)，其竹節(jié)樣改變一般需經(jīng)歷數(shù)年才能出現(xiàn)，在脊柱出現(xiàn)竹節(jié)樣改變時(shí)，多數(shù)AS患者的骶髂關(guān)節(jié)已經(jīng)嚴(yán)重破壞甚至融合[7-9]。另外，AS前縱韌帶和相鄰的結(jié)締組織不易發(fā)生骨化[10]。而DISH，脊柱出現(xiàn)竹節(jié)樣改變時(shí)，骶髂關(guān)節(jié)可無受累，或主要為骶髂關(guān)節(jié)近端上部纖維受累，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面硬化，部分可見骶髂關(guān)節(jié)骨橋形成，通常無骶髂關(guān)節(jié)的破壞，且頸、胸椎多見明顯的前縱韌帶骨化[6]。但近年來國(guó)外也有報(bào)道示DISH與AS可同時(shí)存在[11]。本例有腰骶部疼痛，脊柱出現(xiàn)竹節(jié)樣改變，易被誤診為AS，但其骶髂關(guān)節(jié)病變主要在關(guān)節(jié)間隙上緣，且無明顯骨質(zhì)破壞，HLA-B27(-)，ESR、CRP一直正常，故不考慮AS，而診斷為DISH。②生物制劑治療有效。英夫利昔單抗是TNF-α抑制劑，能通過阻斷TNF-α抑制各種炎癥因子釋放，而疼痛常與炎癥因子有關(guān)，即使是目前歸為非炎性關(guān)節(jié)炎的骨關(guān)節(jié)炎、椎間盤突出引起的疼痛，亦與炎癥因子有關(guān)[12-13]。故可以推測(cè)并非只有炎性關(guān)節(jié)炎采用英夫利昔單抗等生物制劑才有效，該藥對(duì)非炎性關(guān)節(jié)炎亦可能有一定效果，因此診斷性治療意義不大。③當(dāng)DISH累及骶髂關(guān)節(jié)時(shí)，未能仔細(xì)分辨骶髂關(guān)節(jié)表現(xiàn)，將骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)誤認(rèn)為AS改變。有研究顯示在509例腰背痛且影像學(xué)提示有骶髂關(guān)節(jié)炎的患者中，有14.3%為非中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎，由此可見非中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎引起的骶髂關(guān)節(jié)炎并不少見，尤其是HLA-B27(-)者，應(yīng)提高警惕，以免誤診、誤治[14]。④DISH治療效果不穩(wěn)定。目前DISH的發(fā)病機(jī)制尚未明確，主要是采取與其具有類似癥狀疾病的治療方法，例如針對(duì)其廣泛性骨質(zhì)增生，可采取治療骨質(zhì)增生的方法；針對(duì)其骨質(zhì)疏松，可以采用抗骨質(zhì)疏松的治療，治療目的均為減輕癥狀，減少疾病對(duì)關(guān)節(jié)功能帶來的損害(病殘)和延緩疾病的進(jìn)展[15]。另外，如頸椎DISH壓迫脊髓，必要時(shí)可行手術(shù)治療[16]。DISH的預(yù)后尚可，但易反復(fù)發(fā)作。我科多次診斷本例為DISH，給予治療后癥狀有所改善，但仍反復(fù)，導(dǎo)致患者對(duì)診斷出現(xiàn)疑惑，反復(fù)于外院求治。故臨床醫(yī)師需加強(qiáng)與患者的溝通，讓患者對(duì)疾病的療效及預(yù)后有一定的了解，才能提高患者對(duì)治療的依從性。

圖1　該例DISH影像學(xué)檢查圖

A：胸部X線片示胸椎廣泛性骨質(zhì)疏松，前縱韌帶硬化骨化，脊柱呈竹節(jié)樣改變(箭頭所指)；B：腰椎X線片示腰椎前縱韌帶硬化骨化，脊柱呈竹節(jié)樣改變(箭頭所指)；C：骶髂關(guān)節(jié)CT示右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)上緣唇樣骨質(zhì)增生、部分融合(箭頭所指)，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙正常；D：腰椎CT示腰部前緣骨質(zhì)增生，有明顯贅生物，部分融合(箭頭所指)；E、F：右膝關(guān)節(jié)X線正位及側(cè)位片示右關(guān)節(jié)退行性病變，右側(cè)髕骨韌帶前上下角附著區(qū)域鈣化(箭頭所指)

綜上所述，DISH在我國(guó)的診治率較低，需要進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)程度，減低誤診率。臨床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真地采集病史、進(jìn)行細(xì)心的體格檢查，充分應(yīng)用檢查手段，在熟練掌握疾病的分類標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷的基礎(chǔ)上，把搜集到的資料進(jìn)行綜合分析，盡量避免誤診。

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Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis misdiagnosed as ankylosing spondylitis: a case report

WangShasha,WuBin.

DepartmentofRheumatology,ChongqingHospitalofTraditionalChineseMedicine,Chongqing400021,China

Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH), commonly occurring in the elderly, is a systematic skeletal disease characterized with extensive bone hyperplasia and hypertrophy, tendon calcification or ossification. Spinal anterolateral ligament calcification is the most common manifestation. Currently, the pathogenesis of DISH remains elusive. Due to the bamboo-like spinal lesions, DISH is likely to be misdiagnosed as ankylosing spondylitis (AS). In this paper, we reported one male case of DISH, aged 52 years. He presented with bamboo-like spinal lesions,and progressed over the course of DISH, the sacral and iliac joints were gradually involved whereas no aggressive lesions were observed. He was repeated misdiagnosed with AS and recurred after receiving AS-targeted therapy. After a panel consultation of experts from multiple disciplines, the patient was eventually diagnosed with DISH complicated with severe osteoporosis. The symptoms of DISH were mitigated after administration of meloxicam, calcium carbonate, alfacalcidol, elcatonin and diacerein. He remained physically stable during subsequent follow-up.

Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis; Misdiagnosis; Ankylosing spondylitis;

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.09.016

400021 重慶，重慶市中醫(yī)院風(fēng)濕病科

2016-05-15)(本文編輯：洪悅民)