湯躍武　羅　儀

(重慶三峽中心醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶　404000)

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動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量對(duì)維持性血液透析患者心功能的影響

湯躍武羅儀1

(重慶三峽中心醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶404000)

目的探討動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量(AVFB)對(duì)維持性血液透析患者心功能的影響。方法選擇利用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺行血液透析的慢性腎衰竭患者90例，依據(jù)AVFB值大小分為低流量組(AVFB<400 ml/min，28例)、中流量組(AVFB在400～600 ml/min，33例)和高流量組(AVFB>600 ml/min，29例)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)后患者進(jìn)行1年維持性血液透析，觀察期間患者高危事件及內(nèi)瘺失功能發(fā)生情況。采用彩色多普勒超聲顯像儀，分別在透析前(動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)后1個(gè)月)、透析1年后測(cè)定心排出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)和射血分?jǐn)?shù)(EF)。結(jié)果三組患者高危事件發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，高流量組患者高危事件發(fā)生率顯著高于低流量組和中流量組(P<0.05)。三組患者內(nèi)瘺失功能發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，低流量組患者內(nèi)瘺失功能發(fā)生率顯著高于中流量組和高流量組(P<0.05)。透析后，三組CO、CI和EF的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高流量組各指標(biāo)值較低流量組、中流量組顯著升高，(P<0.05)，與透析前比較，中流量組、高流量組CO、CI和EF水平均較透析前升高。結(jié)論維持性血液透析患者建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)，應(yīng)注意限制血流量，既要避免因血流量過低引起的內(nèi)瘺功能喪失，又要防止因血流量過大所致的心力衰竭。

血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；血流量

血液透析對(duì)緩解臨床癥狀、改善預(yù)后、提高生命質(zhì)量具有重要意義〔1，2〕。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺已成為血液透析的常規(guī)血管通路〔3，4〕，具有手術(shù)操作方便、血流量充足、通暢率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與血管通路的通暢程度和患者預(yù)后緊密相關(guān)，血流量過高易增加心臟負(fù)擔(dān)，引發(fā)患者心力衰竭；血流量過低易形成早期栓塞，失去內(nèi)瘺功能〔5〕。因此，選擇既能滿足血液透析需求又能減少心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的適宜內(nèi)瘺血流量對(duì)行血液透析患者的預(yù)后具有重要意義。本研究探討動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量(AVFB)對(duì)維持性血液透析患者心功能的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月至2015年1月本院利用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺行血液透析的慢性腎衰竭患者共90例，男57例，女33例；年齡29～71〔平均(54.63±15.27)〕歲；病種：高血壓腎病25例、梗阻性腎病21例、慢性腎炎18例、多囊腎15例、糖尿病腎病11例。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合方式均采取前臂動(dòng)脈端側(cè)或端端吻合；病程1～17年，中位時(shí)間3.18年；血液透析時(shí)長(zhǎng)12～92個(gè)月，平均(34.13±21.20)個(gè)月。排除合并有嚴(yán)重心腦疾病、惡性腫瘤、非腎臟疾病血液透析以及不能完成隨訪的患者。

1.2研究方法在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)后1個(gè)月，采用彩色多普勒超聲測(cè)量AVFB值，并依據(jù)AVFB測(cè)量值分為三組，AVFB<400 ml/min患者為低流量組，28例；AVFB在400～600 ml/min為中流量組，33例；AVFB>600 ml/min為高流量組，29例。所有患者均堅(jiān)持1年的隨訪觀察，2～3次/w碳酸鹽透析，透析中采用常規(guī)肝素抗凝。規(guī)范穿刺和壓迫止血，積極控制血壓，對(duì)貧血患者采用促紅細(xì)胞生成素或者輸血糾正，維持血紅蛋白水平在100～130 g/L。

1.3觀察指標(biāo)觀察透析過程中高危事件、內(nèi)瘺失功能的發(fā)生情況，檢測(cè)三組患者心功能指標(biāo)。根據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心臟功能分級(jí)方案〔6〕，出現(xiàn)心功能Ⅲ級(jí)以上或者因心血管疾病并發(fā)癥住院者均記為高危事件。依據(jù)內(nèi)瘺搏動(dòng)、震顫和雜音等特征估計(jì)血管通路的血流量：瘺內(nèi)側(cè)觸及細(xì)微顫、聞及血管雜音表示內(nèi)瘺通暢，否則視為內(nèi)瘺失功能。采用彩色多普勒超聲顯像儀，分別在透析前(動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)后1個(gè)月)、透析1年后測(cè)定心排出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)和射血分?jǐn)?shù)(EF)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0軟件，計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1三組患者臨床觀察指標(biāo)比較三組患者高危事件發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，高流量組患者高危事件發(fā)生率〔13例(44.83%)〕顯著高于低流量組〔4例(14.29%)〕和中流量組〔6例(18.18%)〕(P<0.05)。三組患者內(nèi)瘺失功能發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，低流量組患者內(nèi)瘺失功能發(fā)生率〔9例(32.14%)〕顯著高于中流量組〔3例(9.09%)〕和高流量組〔2例(6.90%)〕(P<0.05)。

2.2三組患者心功能指標(biāo)比較透析前，三組CO、CI和EF無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=1.321、1.633、0.403；P>0.05)。透析后，三組CO、CI和EF有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=60.827、45.248、7.603；P<0.05)。高差異組各指標(biāo)值顯著高于低差異組和中差異組(P<0.05)。與透析前比較，低差異組透析后與透析前變異不大，中流量組、高流量組CO、CI和EF水平均較透析前升高(P<0.05)。見表1。

表1　三組患者心功能指標(biāo)比較±s)

與低流量組比較：1)P<0.05；與中流量組比較：2)P<0.05；與同組透析前比較：3)P<0.05

3　討　論

血液透析是將透析液和患者血液引入透析器膜的內(nèi)外室，溶質(zhì)通過半透膜由高濃度向低濃度運(yùn)動(dòng)，水由低濃度向高濃度滲透，從而排除患者體內(nèi)多余水分，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡。對(duì)于血液透析患者而言，建立良好的血管通路、保護(hù)血管通路的通暢是必不可少的。保護(hù)血管通路的通暢可避免反復(fù)手術(shù)操作，提高患者治療的依從性，增加治療信心，減少醫(yī)療費(fèi)用，提高治療效果〔7〕。

1977年，美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)-腎臟病最低標(biāo)準(zhǔn)(NKF-DOQI)建議采用自身動(dòng)靜脈建立內(nèi)瘺行血液透析，以提高患者生存率，但仍有報(bào)道顯示〔8〕，有8%～24%患者出現(xiàn)術(shù)后早期功能不良，如早期栓塞、血流量小等并發(fā)癥。研究表明〔9〕，約52%的血液透析患者因心血管疾病并發(fā)癥導(dǎo)致死亡事件的發(fā)生。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通過建立動(dòng)靜脈短路，造成血流動(dòng)力學(xué)改變，回心血量增加，增加心臟前負(fù)荷，進(jìn)而導(dǎo)致心肌纖維代償性拉長(zhǎng)，進(jìn)一步使心腔擴(kuò)大，影響心臟功能〔10〕。在內(nèi)瘺使用過程中，反復(fù)穿刺易損傷血管，使血管變硬、管腔狹窄、纖維化，影響血流量；而血管通路的血流量又會(huì)進(jìn)一步影響透析患者的心功能，形成惡性循環(huán)，對(duì)患者的疾病恢復(fù)及預(yù)后產(chǎn)生了嚴(yán)重影響〔11〕。目前，AVFB大小尚無金標(biāo)準(zhǔn)，大部分研究認(rèn)為以400～600 ml/min為宜。

本研究結(jié)果顯示，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量越高，血液透析患者高危事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，內(nèi)瘺失功能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越低；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量越低，發(fā)生內(nèi)瘺失功能風(fēng)險(xiǎn)越高，與相關(guān)研究結(jié)果一致〔12〕?？赡芘c血流量過高導(dǎo)致心輸出量增加，引發(fā)充血性心力衰竭；而血流量過低易形成早期栓塞，失去內(nèi)瘺功能，不能達(dá)到充分透析的效果有關(guān)。血液透析患者建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺后，能夠增加回心血量、心臟舒張末期容積和內(nèi)徑；且AVFB越大的患者，CO、CI和EF的改變?cè)酱?，?duì)心功能影響越大。

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4Demir D，Ceviker K，Aydin MS，etal.Complications of arteriovenous fistula with polytetraflouroethylen grafts in hemodialysis patients〔J〕.Niger J Clin Pract，2015；18(1)：120-3.

5林金秤，操鳳，王潤(rùn)秀，等.血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量對(duì)心功能的影響〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2011；40(36)：3721-3.

6Miller-Davis C，Marden S，Leidy NK.The New York Heart Association Classes and functional status：what are we really measuring〔J〕?Heart Lung，2006；35(4)：217-24.

7葉文玲，方理剛，馬杰，等.長(zhǎng)期動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)非糖尿病腎病血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2013；35(1)：95-101.

8Marie Y，Guy A，Tullett K，etal.Patterns of blood flow as a predictor of maturation of arteriovenous fistula for haemodialysis〔J〕.J Vasc Access,2014；15(3)：169-74.

9張小英，王巖梅，陳麗，等.彩超在血液透析自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流量不足中的應(yīng)用價(jià)值〔J〕.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013；29(7)：633-7.

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〔2015-12-31修回〕

(編輯袁左鳴)

重慶市萬州區(qū)科委科研項(xiàng)目(萬州科成字2012Y015)

羅儀(1974-)，女，副主任檢驗(yàn)師，主要從事輸血檢驗(yàn)方面的研究。

湯躍武(1972-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事血液凈化及血管通路方面的研究。

R459.4

A

1005-9202(2016)16-4033-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.078

1重慶三峽中心醫(yī)院輸血科