周　婷　張杰偉　杜修坤

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急診胃鏡檢查在肝硬化出血治療中的最佳時(shí)機(jī)

周婷張杰偉1杜修坤

(?？谑械谌嗣襻t(yī)院胃鏡室，海南海口571100)

目的探討急診胃鏡檢查在肝硬化出血治療中的臨床最佳時(shí)機(jī)。方法選取肝硬化出血患者240例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為急診組(180例)和非急診組(60例)，其中急診組又分為A組(入院≤6 h行胃鏡檢查)60例、(入院6～12 h行胃鏡檢查)B組60例和C組(入院12～48 h行胃鏡檢查)60例，根據(jù)患者情況給予相應(yīng)胃鏡治療，比較各組入院后患者死亡率、再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、輸血量以及住院費(fèi)用。結(jié)果急診組死亡率、再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于非急診組，A組死亡率、再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于C組(P<0.05)，A組和B組，B組和C組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；A組住院時(shí)間顯著短于其他組，輸血量和住院費(fèi)用顯著少于其他組，B組住院時(shí)間顯著短于非急診組，輸血量及住院費(fèi)用均顯著少于非急診組，C組輸血量顯著少于非急診組(P<0.05)，B組和C組住院時(shí)間、輸血量及住院費(fèi)用比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論盡早急診胃鏡檢查治療是影響肝硬化出血患者預(yù)后的重要因素。

急診胃鏡；肝硬化出血

肝硬化較容易出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓，導(dǎo)致胃底食管靜脈曲張破裂及消化道出血。該類(lèi)型出血量大，且出血速度較快，在短期內(nèi)威脅患者的生命。需要積極尋找出血原因及位置，進(jìn)而給予相應(yīng)治療〔1〕。胃鏡檢查是現(xiàn)階段診治出血的重要方法，可以較快尋找出血源頭，給予及時(shí)救治，顯著增加止血效果〔2〕。但是，胃鏡檢查會(huì)引起一定的不適，需要選擇合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行檢查治療。本研究旨在分析急診胃鏡檢查在肝硬化出血治療中的最佳時(shí)機(jī)，進(jìn)而為臨床診治提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年5月到2015年5月我院收治療的肝硬化出血患者240例，納入標(biāo)準(zhǔn)：存在嘔血、黑便等癥狀，均為肝硬化合并上消化道出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有肝癌或者胃癌，其他原因引起上消化道出血者，下消化道出血者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為急診組(180例)和非急診組(60例)，非急診組男36例，女24例，年齡(53.4±2.5)歲，血紅蛋白(Hb)(80.1±7.8)g/L；急診組又分為A組60例(入院≤6 h行胃鏡檢查)，男36例，女24例，年齡(53.2±4.1)歲，入院初查Hb(79.4±3.5)g/L；B組60例(入院6～12 h行胃鏡檢查)，男37例，女23例，年齡(53.9±5.3)歲，Hb(78.9±9.4)g/L;C組60例(入院12～48 h行胃鏡檢查)，男35例，女25例，年齡(52.9±3.8)歲，Hb(78.7±5.2)g/L。四組患者一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者入院后均給予補(bǔ)液、禁食及對(duì)癥支持治療，若患者血流動(dòng)力學(xué)明顯改變則及時(shí)補(bǔ)充血容量，必要時(shí)給予輸血治療，使血壓穩(wěn)定。然后A組≤6 h行胃鏡檢查，B組入院6～12 h行胃鏡檢查，C組入院12～48 h行胃鏡檢查，非急診組入院超過(guò)48 h行胃鏡檢查，胃鏡檢查時(shí)均于床邊進(jìn)行，應(yīng)用Olympus GIF 260電子胃鏡進(jìn)行操作，根據(jù)病情以O(shè)lympus NM-1 K型注射針注射腎上腺素，腎上腺素為1∶10 000，并應(yīng)用止血夾夾閉相應(yīng)血管，治療后常規(guī)留置引流管。

1.3止血判斷出血停止〔3〕：胃鏡下觀察無(wú)出血，或者治療后患者的生命體征比較平穩(wěn)，再無(wú)嘔血發(fā)生，3～5 d以后黑便恢復(fù)正常，潛血轉(zhuǎn)陰。再出血〔4〕：引流管中的引流液清晰以后再次出現(xiàn)血性液體，或者再次出現(xiàn)嘔血、黑便，血流動(dòng)力學(xué)再次明顯不穩(wěn)定，Hb迅速下降。

1.4觀察指標(biāo)各組患者死亡率、再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、輸血量以及住院費(fèi)用。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件行t或χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1治療預(yù)后比較急診組死亡率、再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于非急診組，A組死亡率、再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于C組(P<0.05)，A組和B組，B組和C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　各組死亡率、再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

與非急診組比較:1)P<0.05；與C組比較:2)P<0.05；下表同

2.2住院時(shí)間、輸血量及住院費(fèi)用比較A組住院時(shí)間顯著短于其他組，輸血量和住院費(fèi)用顯著少于其他組，B組住院時(shí)間顯著短于非急診組，輸血量及住院費(fèi)用均顯著少于非急診組，C組輸血量顯著少于非急診組(P<0.05)，B組和C組住院時(shí)間、輸血量及住院費(fèi)用比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　各組住院時(shí)間、輸血量及住院費(fèi)用比較±s,n=60)

3　討　論

肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一為上消化道出血，臨床上的主要表現(xiàn)為出血量大、出血迅速、死亡率高以及止血困難等，給患者帶來(lái)較大威脅。據(jù)統(tǒng)計(jì)〔5〕，肝硬化患者并發(fā)上消化道出血的死亡率高達(dá)30%左右。內(nèi)鏡下治療具有許多方法，其中硬化法、套扎法、尼龍繩法可以用治療靜脈曲張引起的出血，注射法、電凝法以及鉗夾法等可以用來(lái)治療不是因靜脈曲張引起的出血〔6〕。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)生和完善，急診胃鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，且具有較好的臨床療效。急診胃鏡診療是一種侵入性操作，也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)該重視以下幾點(diǎn)〔7～9〕：(1)出血早期患者因出血量較大，會(huì)出現(xiàn)血容量顯著不足，生命體征明顯不穩(wěn)；(2)患者會(huì)因出血量較多而出現(xiàn)恐懼和緊張感，也會(huì)不配合急診胃鏡檢查，會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)的可能性；(3)行急診胃鏡操作時(shí)可能會(huì)因出血量較多而視野較差，給操作帶來(lái)較大困難。因此，何時(shí)行急診胃鏡治療具有重要意義。

本研究顯示，急診胃鏡治療肝硬化出血相比非急診治療預(yù)后好，能顯著降低患者的死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率以及再出血率，且6 h內(nèi)治療效果更佳，分析其原因可能為：早期治療能夠及時(shí)發(fā)揮止血作用，降低患者的死亡率，同時(shí)降低并發(fā)癥的發(fā)生率，患者早期治療可以有效控制病情，降低再出血的發(fā)生率。應(yīng)用急診胃鏡檢查治療時(shí)間越早、患者住院時(shí)間越短，輸血量越少，總住院費(fèi)用也越低。原因可能是應(yīng)用急診胃鏡檢查治療越及時(shí)，患者出血止住的時(shí)間越早，會(huì)顯著降低患者的失血量進(jìn)而降低輸血量，患者早期止血恢復(fù)也會(huì)較快，因此住院時(shí)間和住院費(fèi)用也會(huì)顯著減少。

1張峰，諸葛宇征，李振磊，等.急診經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)治療肝硬化靜脈曲張出血的療效分析〔J〕.中華消化雜志，2014；34(1)：16-20.

2符敏，傅厚豐，李雪，等.介入聯(lián)合外科手術(shù)預(yù)防肝硬化胃食管靜脈出血的比較〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013；33(15)：3795-6.

3李敏然，徐小元.肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治研究〔J〕.中華肝臟病雜志，2015；23(4)：247-9.

4Zhu S，Chang S.Clinical application value of preoperative selective partial splenic embolization before splenectomy plus portal-azygous disconnection〔J〕.Int J Clin Exp Pathol，2015；8(8)：9574-9.

5陳亞峰，杜錫林，魯建國(guó)，等.微波固化在肝硬化肝癌不規(guī)則性切除術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2015；15(13)：2457-61.

6郭玉飛，屈銀宗，計(jì)春燕，等.急診胃鏡下結(jié)扎治療40例食管靜脈曲張破裂活動(dòng)性出血的臨床療效分析〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013；17(23)：63-4.

7Yagi K，Lidington D，Wan H，etal.Therapeutically targeting tumor necrosis factor-α/sphingosine-1-phosphate signaling corrects myogenic reactivity in subarachnoid hemorrhage〔J〕.Stroke，2015；46(8)：2260-70.

8熊錦華，陳力強(qiáng)，范公忍，等.急診胃鏡下組織膠治療胃底靜脈曲張破裂出血的療效觀察〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述，2013；19(24)：4555-6.

9陳琰，屈昌民，曹艷菊，等.不同時(shí)機(jī)急診胃鏡對(duì)肝硬化出血治療價(jià)值〔J〕.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2015；24(4)：456-8.

〔2015-12-19修回〕

(編輯袁左鳴)

張杰偉(1978-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事消化系疑難疾病及內(nèi)鏡治療方面的研究。

周婷(1979-)，女，主治醫(yī)師，主要從事消化內(nèi)科疾病診治及消化內(nèi)鏡診治方面的研究。

R57

A

1005-9202(2016)16-4006-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.064

1海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科