劉曉玲，曹松山，陳海燕，裴保方，陶興茹，李燕，段彥彥

鄭州市兒童醫(yī)院藥學(xué)部，河南鄭州450053

小兒腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析

劉曉玲，曹松山，陳海燕，裴保方，陶興茹，李燕，段彥彥

鄭州市兒童醫(yī)院藥學(xué)部，河南鄭州450053

目的了解小兒腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用情況，為圍手術(shù)期合理用藥提供參考。方法采取回顧性分析方法，抽取該院2011年1月—2013年12月小兒腹股溝疝手術(shù)患者出院病歷，填寫(xiě)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用情況調(diào)查表，并對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行分析。結(jié)果共抽取2327份小兒腹股溝疝手術(shù)病歷，圍手術(shù)期抗菌藥物使用率38.72%（901/2327），品種選擇合理率37.07%（340/901），給藥時(shí)機(jī)合理率77.03%（694/901），給藥療程合理率69.92%（630/901），抗菌藥物品種以β-內(nèi)酰胺類(lèi)使用頻率最高。結(jié)論小兒腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物存在預(yù)防用藥檔次偏高、使用療程過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題。應(yīng)進(jìn)一步采取針對(duì)性干預(yù)措施，促進(jìn)臨床合理用藥。

小兒；腹股溝疝；清潔手術(shù)；圍手術(shù)期；抗菌藥物；調(diào)查分析

［Abstract］Objective To know the predictive application condition of antimicrobial drugs in the repair inguinal hernia in children in the perioperative period and provide reference for the rational medication in the perioperative period.Methods The discharge medical records of children with repair inguinal hernia in our hospital from January 2011 to December 2013 were retrospectively analyzed，and the predictive application condition survey table in the perioperative period was filled in，and the application condition of antimicrobial drugs in the perioperative period was analyzed.Results 2327 pieces of medical records of repair inguinal hernia in children was extracted，and the use rate of antimicrobial drugs in the perioperative period was 38.72%（901/2327），the reasonable rates of variety choice，administration opportunity and administration treatment course were respectively 37.07%（340/901），77.03%（694/901）and 69.92%（630/901），and the use frequency of βlactams was the highest in the antimicrobial drug varieties.Conclusion The predictive application of antimicrobial drugs in the repair inguinal hernia in children in the perioperative period has the problems of higher predictive medication rank and overlong use treatment course，and we should further adopt the targeted intervention measures to promote the clinical rational medication.

［Key words］Children；Inguinal hernia；Clean operation；Perioperative period；Antimicrobial drugs；Survey analysis

1.2.2 樣本量估算 通過(guò)查閱文獻(xiàn)，樣本量為自變量的10倍[5]，考慮到20%的失訪(fǎng)率和抽樣誤差，樣本量最終確定為160例。

腹股溝疝手術(shù)是小兒外科常見(jiàn)清潔手術(shù)，清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用是外科規(guī)范預(yù)防性使用抗菌藥物的重要組成部分［1］，但目前清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物中存在預(yù)防用藥范圍過(guò)廣、預(yù)防用抗菌藥物時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、預(yù)防用抗菌藥物起點(diǎn)高等不合理現(xiàn)象［2］。為了解該院清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物現(xiàn)狀，筆者對(duì)該院普外科2011年1月—2013年12月腹股溝疝手術(shù)歸檔病歷進(jìn)行了調(diào)查分析，旨在為規(guī)范管理提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2.1患兒基本情況

關(guān)于建立罪犯離監(jiān)探親常態(tài)化機(jī)制的探索與思考四川省監(jiān)獄管理局獄政管理處、四川省崇州監(jiān)獄聯(lián)合課題組（2018年第7期）

該次調(diào)查結(jié)果表明，小兒腹股溝疝圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物存在不合理或不規(guī)范現(xiàn)象。2011年該院腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率達(dá)100.00%，主要表現(xiàn)在抗菌藥物使用率高、藥物選擇不合理、用藥時(shí)間選擇不當(dāng)、用藥療程過(guò)長(zhǎng)及不合理聯(lián)合用藥等方面，與相關(guān)報(bào)道［7］存在的問(wèn)題基本一致，應(yīng)引起外科醫(yī)師的高度重視。2012—2013年該院通過(guò)采取行政與技術(shù)相結(jié)合的綜合干預(yù)措施，把腹股溝疝手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物作為監(jiān)控的重點(diǎn)和規(guī)范臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的主要切入點(diǎn)，要求外科醫(yī)師在嚴(yán)格無(wú)菌操作前提下，逐步實(shí)現(xiàn)針對(duì)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患兒圍手術(shù)期均不預(yù)防使用抗菌藥物的要求。

根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)“圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用情況調(diào)查表”，內(nèi)容包括：患兒基本情況（性別、年齡、住院號(hào)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院天數(shù)）、臨床診斷、過(guò)敏史、手術(shù)情況（手術(shù)名稱(chēng)、切口類(lèi)別、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前給藥時(shí)機(jī)、術(shù)中是否追加、切口愈合情況）、預(yù)防用藥情況（藥物選擇、用法用量、用藥療程）、輔助檢查（血常規(guī)、CRP、凝血機(jī)能、心電圖和胸片檢查）、治療結(jié)果；用藥合理性評(píng)價(jià)（包括藥物選擇、給藥劑量、給藥途徑、術(shù)前給藥時(shí)機(jī)、給藥療程）等。采用回顧調(diào)查方法，對(duì)每份病歷按調(diào)查表內(nèi)容逐項(xiàng)填寫(xiě)，并將全部資料錄入計(jì)算機(jī)，使用Excel對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

3.1預(yù)防用抗菌藥物的選擇

1.3預(yù)防用藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.2.3預(yù)防用藥合理性評(píng)價(jià)藥物選擇、給藥時(shí)機(jī)及給藥療程的合理率較低，而給藥劑量、給藥途徑和術(shù)前給藥地點(diǎn)的合理率均大于80%，具體情況見(jiàn)表6。

參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［3］《衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知，衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2009］38號(hào)》［4］《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》［5］、衛(wèi)生部關(guān)于征求《普通外科Ⅰ類(lèi)（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）》［6］，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，判斷圍手術(shù)期預(yù)防用藥是否合理。見(jiàn)表1。

表1　預(yù)防用藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2　結(jié)果

資料來(lái)源于該院普外科2011年1月—2013年12月出院的小兒腹股溝疝手術(shù)病歷，排除術(shù)前存在感染或有伴發(fā)疾病需要治療的患兒病歷，手術(shù)方式均采用疝囊高位結(jié)扎術(shù)；所有患兒術(shù)前檢查血常規(guī)、CRP、凝血機(jī)能、心電圖和胸片均正常。

2 327例腹股溝疝手術(shù)患兒，男2001例，女326例，左側(cè)腹股溝斜疝880例，右側(cè)腹股溝斜疝1 310例，雙側(cè)腹股溝斜疝137例，年齡3月～13歲，平均年齡為（3.54±2.75）歲；住院天數(shù)1～5 d，平均住院天數(shù)（2.69± 2.18）d；手術(shù)時(shí)間5～115 min，平均手術(shù)時(shí)間為（38.81± 16.75）min；用藥天數(shù)1～5 d，平均用藥天數(shù)（2.05±0.96）d。

2.3.1 諧波運(yùn)動(dòng)成像 （harmonic motion imaging，HMI）諧波運(yùn)動(dòng)成像是通過(guò)一個(gè)外部聲源發(fā)射超聲波，超聲波產(chǎn)生的聲輻射力對(duì)被檢組織形成周期性的壓力，使得被檢組織產(chǎn)生諧波運(yùn)動(dòng)，通過(guò)采集組織被激發(fā)前后的超聲圖像進(jìn)行位移相位估計(jì)，可間接反映組織的彈性狀況，彈性越大，應(yīng)變就越大[6]。應(yīng)變是組織硬度的相對(duì)指標(biāo)，會(huì)隨壓力的改變而改變。

表2　患兒一般臨床資料（例）

2.2抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用情況

2.2.2預(yù)防給藥時(shí)機(jī)及療程圍手術(shù)期預(yù)防用藥給藥時(shí)機(jī)術(shù)前0.5～2 h者694例，術(shù)前未用術(shù)后用179例；給藥療程≤24 h者241例，≤48 h者389例。見(jiàn)表5。

表3　年度抗菌藥物使用情況

表4　抗菌藥物使用種類(lèi)及頻次

2.2.1使用種類(lèi)及用藥頻次2327例患兒中預(yù)防性使用抗菌藥物901例，使用頻數(shù)997次，涉及5類(lèi)12種抗菌藥物。其中頭孢菌素類(lèi)所占的比率為78.34%，用藥頻度最高的藥品是頭孢呋辛。以單一用藥為主，二聯(lián)用藥占8.56%，未發(fā)現(xiàn)三聯(lián)用藥的情況。年度抗菌藥物使用率見(jiàn)表3，具體用藥種類(lèi)、頻次見(jiàn)表4。

表5　圍手術(shù)期不同時(shí)機(jī)及療程用藥情況分布

“這樣的比喻很爛，對(duì)女人來(lái)說(shuō)不厚道也不公正。作為女人，我有一種被物化的不適感。你知道，這跟女性主義無(wú)關(guān)。”

表6　圍手術(shù)期預(yù)防用藥合理性評(píng)價(jià)（n=901）

3　討論

1.2調(diào)查方法

BMS-936559是一個(gè)人源化的抗PD-L1的單克隆IgG4抗體。一項(xiàng)評(píng)價(jià)PD-L1抗體(BMS-936559)在實(shí)體瘤療效和安全性的多中心Ⅰ期臨床研究共計(jì)入組207例不同腫瘤類(lèi)型的患者，其中包括14例胰腺癌患者，中位治療時(shí)間12周?？偟目陀^緩解率6%～17%，并延長(zhǎng)了疾病穩(wěn)定時(shí)間(24周的患者比例是12%～41%)，但沒(méi)有緩解[22]。

裝備保障建設(shè)已被納入國(guó)家經(jīng)濟(jì)規(guī)劃和國(guó)防建設(shè)總體布局之中。因此，應(yīng)逐步建立軍地聯(lián)合裝備保障機(jī)制，融入更多的民營(yíng)企業(yè)、科研院所。同時(shí)，根據(jù)裝備全壽命保障理念，吸收地方先進(jìn)的裝備保障經(jīng)驗(yàn)，主動(dòng)引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，節(jié)約裝備保障成本，促進(jìn)裝備保障領(lǐng)域深度軍民融合。在核心技術(shù)方面，要在法律督導(dǎo)和政策鼓勵(lì)的雙重措施下，加強(qiáng)軍地交流，打破封鎖。要嚴(yán)格規(guī)范軍地融合方式，尤其在戰(zhàn)時(shí)，要形成軍地互補(bǔ)、相互促進(jìn)的裝備保障局面。

在選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮以下因素：手術(shù)部位及在該部位常遇到的感染病原菌、抗生素的抗菌譜、抗生素的不良反應(yīng)和抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)［8］。腹股溝疝手術(shù)是普通外科常見(jiàn)手術(shù)，為I類(lèi)切口，原則上可以不使用抗菌藥物。如需使用，應(yīng)根據(jù)最可能引起腹外疝SSI的病原菌為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，選擇第一代頭孢菌素（頭孢唑啉或頭孢拉定）［9］。該調(diào)查結(jié)果顯示，2 327例手術(shù)患兒中預(yù)防性使用抗菌藥物901例，使用率38.72%。其中頭孢菌素類(lèi)所占的比率為78.34%，用藥頻度最高的藥品是頭孢呋辛，另外使用第三代頭孢菌素類(lèi)如頭孢曲松、頭孢他啶，明顯超出衛(wèi)生部《常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》指導(dǎo)的用藥范圍。

3.2預(yù)防用藥給藥時(shí)機(jī)

選擇適宜的給藥時(shí)機(jī)對(duì)于保證有效的組織抗菌藥物濃度至關(guān)重要［10］。抗菌藥物預(yù)防用藥的最佳時(shí)機(jī)是當(dāng)手術(shù)切口暴露時(shí)其在局部組織中的濃度足以達(dá)到殺滅手術(shù)過(guò)程中可能入侵切口的細(xì)菌［11］，因此掌握好給藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵。本研究中901例預(yù)防用藥患者中，術(shù)前0.5～2 h給藥的有694例，符合相關(guān)規(guī)定；28例術(shù)前＞2 h開(kāi)始給藥，179例系術(shù)前未用術(shù)后2～3 h給藥，預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)者達(dá)22.97%，說(shuō)明臨床醫(yī)師對(duì)預(yù)防用藥給藥時(shí)機(jī)的重要性還存在模糊認(rèn)識(shí)。術(shù)前過(guò)早應(yīng)用抗菌藥物，會(huì)使切口局部組織中的藥物不能達(dá)到有效血藥濃度而失去預(yù)防作用；術(shù)后過(guò)晚用藥一旦細(xì)菌定植引起感染就會(huì)錯(cuò)失良機(jī)，不僅無(wú)法達(dá)到有效的預(yù)防目的，反而增加細(xì)菌耐藥的機(jī)會(huì)。因此，I類(lèi)切口手術(shù)若需預(yù)防用抗菌藥物，臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握給藥時(shí)機(jī)，必須在術(shù)前0.5～2 h或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥，以確保預(yù)防切口感染的效果。

3.3預(yù)防用藥療程

預(yù)防用藥的目的是及時(shí)消滅在手術(shù)過(guò)程中污染創(chuàng)面的細(xì)菌［12］。根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h；手術(shù)時(shí)間較短（＜2 h）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。手術(shù)結(jié)束后不會(huì)再發(fā)生新的污染，因此抗生素只需短程使用。該調(diào)查結(jié)果顯示，901例手術(shù)患者中，預(yù)防用藥療程≤24 h者241例，≤48 h者389例，3～5 d者271例，預(yù)防用藥療程合理率為69.92%。預(yù)防用藥療程過(guò)長(zhǎng)，說(shuō)明手術(shù)結(jié)束后“不拆線(xiàn)就不?？咕幬铩钡睦砟?，仍然根深蒂固的存在于個(gè)別醫(yī)師的思想意識(shí)中。而超長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物不但會(huì)破壞體內(nèi)原有定植菌的平衡狀態(tài)，也是造成二重感染和耐藥菌株繁殖的重要原因［10］，因此超長(zhǎng)時(shí)間預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)盡量避免。

綜上所述，該院小兒腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物存在不合理或不規(guī)范現(xiàn)象。主要表現(xiàn)在抗菌藥物使用率高、藥物選擇不合理、用藥時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)、用藥療程過(guò)長(zhǎng)及不合理聯(lián)合用藥等方面，應(yīng)引起外科醫(yī)師的足夠重視。醫(yī)院應(yīng)建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長(zhǎng)效機(jī)制，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督和管理，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)，使醫(yī)師明確圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的指征，合理選用抗菌藥物，明確給藥時(shí)機(jī)和用藥療程，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識(shí)與水平，促進(jìn)臨床安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)使用抗菌藥物。

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Survey Analysis of Predictive Application of Antimicrobial Drugs in the Repair Inguinal Hernia in Children in the Perioperative Period

LIU Xiao-ling，CAO Song-shan，CHEN Hai-yan，PEI Bao-fang，TAO Xing-ru，LI Yan，DUAN Yan-yan
Department of Pharmacy，Zhengzhou Children's Hospital，Zhengzhou，Henan Proivnce，450053 China

R969.3

A

1672-5654（2016）09（b）-0044-04

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.26.044

2016-06-19）

鄭州市2015年度“常州四藥臨床藥學(xué)科研基金”資助項(xiàng)目（CZSYJJ15009）。

劉曉玲（1987.10-），女，河南安陽(yáng)人，藥師，碩士，研究方向：臨床藥學(xué)。