劉文靜，張惠敏，姜文娟，李曉曦，周志可，沈雪莉

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院干診科，沈陽110001）

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·短篇論著·

1例原發(fā)性血小板減少性紫癜合并急性腦梗死病例的回顧分析

劉文靜，張惠敏，姜文娟，李曉曦，周志可，沈雪莉

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院干診科，沈陽110001）

原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）是一種原因不明的獲得性出血性疾病，以血小板減少、骨髓巨核細胞正?；蛟龆酁橹饕卣?，ITP并發(fā)急性腦梗死非常少見?，F(xiàn)報道1例ITP合并反復發(fā)作腦梗死的病例，討論ITP并發(fā)腦梗死的可能機制及治療。

原發(fā)性血小板減少性紫癜；急性腦梗死；血小板微粒；臨床特點；治療

原發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是一種免疫介導的血小板減少綜合征，約占出血性疾病總數(shù)的30%，臨床癥狀主要表現(xiàn)為皮膚黏膜出血、鼻出血等出血性癥狀，并發(fā)血栓性疾病和癥狀的非常少見［1］。原發(fā)性血小板減少性紫癜合并急性腦梗死較為少見，而原發(fā)性血小板減少性紫癜并發(fā)反復發(fā)作腦梗死更為罕見，目前國內(nèi)外未見報道。我院于2015年1月至2015年5月收治并治療了1例原發(fā)性血小板減少性紫癜并發(fā)反復發(fā)作腦梗死的中年女性患者，現(xiàn)報道如下：

1　臨床資料

患者女性，52歲，以“左側(cè)肢體活動不靈5 d”為主訴入院。患者5 d前活動中突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不靈，不能行走，4 d前就診于我院急診，行頭彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）（圖1）檢查結(jié)果顯示右側(cè)內(nèi)囊后肢見斑點狀彌散受限高信號，表面彌散系數(shù)圖（apparent diffusion coefficient，ADC）呈低信號，給予對癥營養(yǎng)神經(jīng)治療。血常規(guī)檢查示血小板4×109/L，血紅蛋白149 g/L，給予輸注血小板2次。患者左側(cè)肢體活動不靈略有好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。1月前右上臂因碰撞后出現(xiàn)瘀斑，周身無出血點，偶有牙齦少量出血。既往5年前于天津血液病研究所診斷為原發(fā)性血小板減少性紫癜，未應(yīng)用激素、免疫抑制劑等治療，高血壓病2年，否認糖尿病、心臟病史。

圖1　DW I檢查結(jié)果

入院查體：血壓170/100 mmHg，皮膚鞏膜無黃染，無瘀點瘀斑。心肺查體無異常。神清語明，雙瞳孔等大正圓，直徑約3.0 mm，光反應(yīng)靈敏。雙眼向各方向運動充分，無眼震，無面舌癱，上肢近端肌力Ⅱ級，遠端肌力Ⅰ級，左下肢肌力Ⅲ級，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級。左側(cè)肢體肌張力低。肱二頭肌腱反射（L：+++，R：++），膝反射（L：+++，R：++），巴氏征（L：+，R：-）。物理及化驗檢查結(jié)果：低密度脂蛋白2.93 mmol/L（0.00～3.64 mmol/L），甘油三酯2.63 mmol/L（0.00～1.70 mmol/L）。雙側(cè)頸動脈超聲示：雙側(cè)頸動脈內(nèi)斑塊形成，血流速度正常。多次化驗血常規(guī)示血小板減少（表1）。風濕三項、狼瘡抗體、抗心磷脂抗體、抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、貧血系列、癌胚抗原、促紅細胞生成素、甲胎蛋白測定、CA125、CA153、CA199、甲功甲炎等均正常，HIV、肝炎八項均陰性。骨髓活檢可見巨噬細胞增多。骨髓增殖性疾病突變檢測未見異常。給予患者改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)控血壓、血脂等治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后未遵醫(yī)囑繼續(xù)治療血小板減少性紫癜。

表1　第1次住院期間血小板減少計數(shù)

4個月后，患者因“左側(cè)肢體活動不靈10 d，加重7 d”為主訴再次入院。查體：血壓180/100 mmHg，皮膚鞏膜無黃染，無瘀點瘀斑。神清語明，雙瞳孔等大正圓，直徑約3.0 mm，光反應(yīng)靈敏。雙眼向各方向運動充分，無眼震，無面舌癱，頸強陰性，左側(cè)肢體肌力Ⅰ級，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級。左側(cè)肢體肌張力高。肱二頭肌腱反射（L：+++，R：++），膝反射（L：+++，R：++），巴氏征（L：+，R：+）。物理及化驗檢查結(jié)果：多次化驗血小板低（表2），頭DWI示左側(cè)額葉、半卵圓區(qū)、左側(cè)胼胝體、右側(cè)側(cè)腦室旁見條片狀彌散受限高信號影（圖3）。頭頸部動脈CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）示右側(cè)大腦前動脈A1段纖細、右側(cè)大腦中動脈M1段纖細（圖4）。給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)控血壓、血脂治療，隨訪3個月，未復發(fā)。

表2　第2次住院期間血小板減少計數(shù)

圖3　DWI檢查結(jié)果

圖4　頭頸部動脈CTA檢查結(jié)果

2　討論

ITP合并急性腦梗死發(fā)生的幾率非常低，范蕓等［2］隨訪觀察14年間收治的103例ITP患者中，僅有2例發(fā)生腦梗死，國外僅有為數(shù)不多的幾篇報道［3-4］。眾所周知，腦梗死的危險因素包括年齡、高血壓、高血脂、腦動脈粥樣硬化等。本病例中患者為中年女性，既往高血壓、高血脂病史，頭頸部聯(lián)合CTA示大腦中動脈及前動脈狹窄，這些均可導致患者發(fā)生腦梗死。關(guān)于ITP合并腦梗死發(fā)生的機制，目前尚不完全清楚。研究［5］證實，血液循環(huán)中血小板微粒（platelet microparticles，PMPs）增多是導致腦梗死發(fā)生的重要危險因素。PMPs能夠啟動凝血級聯(lián)反應(yīng)，促進白細胞及內(nèi)皮細胞粘附，同時刺激內(nèi)皮細胞釋放細胞因子，這些都可能加重動脈粥樣硬化，提高腦卒中風險［6-7］。而ITP患者血液循環(huán)中免疫介導的血小板破壞增多，PMPs也隨之增多。有病例報告［8］發(fā)現(xiàn)ITP合并腦卒中患者血清中PMPs明顯升高，經(jīng)口服潑尼松及抗血小板聚集治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)，PMPs水平降低，而激素減量后PMPs水平升高，患者癥狀加重。另外，ITP患者雖然血小板數(shù)量減少，但是大多數(shù)為幼稚、聚集功能增強的病態(tài)的血小板，容易發(fā)生血栓，這也是ITP患者容易合并腦梗死的又一可能原因［3］。靜脈注射免疫球蛋白治療作為ITP患者的一種治療方法廣為應(yīng)用，病例報告［3］發(fā)現(xiàn)ITP患者接受免疫球蛋白治療后發(fā)生腦梗死，其機制可能與免疫球蛋白本身可以增加血液黏稠度，也可以作用于血管內(nèi)皮導致腦血管痙攣等相關(guān)。

腦梗死是ITP的罕見并發(fā)癥，而本例患者反復發(fā)作腦梗死，目前為止僅有1例報道與之相似［9］：33歲男性患者，既往體健，左側(cè)力弱及構(gòu)音障礙就診，MRI示大腦中動脈供血區(qū)梗死，MRI示右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄、閉塞，給予尿激酶溶栓治療后發(fā)現(xiàn)ITP，隨即給予激素、達那唑及脾切除治療，20個月監(jiān)測血小板在正常范圍內(nèi)，仍然再次發(fā)生腦梗死?？紤]腦梗死復發(fā)與自身的抗原抗體反應(yīng)作用于血小板及內(nèi)皮細胞有關(guān)，由此導致動脈內(nèi)血栓形成。本例患者因綜合原因，未針對ITP給予正規(guī)治療，體內(nèi)可能存在與文獻病例類似的抗原抗體反應(yīng)，加之存在高血壓、高血脂等腦血管病的一般危險因素，出現(xiàn)腦梗死的反復發(fā)作就不難解釋。

關(guān)于ITP合并腦梗死的治療，目前存在很多爭議。對于急性腦梗死，如果在治療時間窗內(nèi)最有效的治療方法是溶栓治療。但是，血小板計數(shù)低于100×109/L為溶栓治療禁忌證，因此，并不建議溶栓治療。而研究［10］證實，抗血小板聚集及抗凝治療并不能降低PMPs水平，因此，應(yīng)該根據(jù)患者癥狀、體征、血小板水平、是否存在出血并發(fā)癥等綜合考慮用藥。本病例血小板水平較低，并未給予抗血小板聚集治療，僅給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)治療，并且積極控制血壓、調(diào)控血脂等對癥支持治療。對于ITP合并腦梗死的患者，除了對癥治療腦梗死之外，積極治療ITP同樣重要。雖然綜合治療后腦梗死仍然可能復發(fā)［9］，但也有報道［8］稱給予激素、免疫抑制劑等治療后短時間內(nèi)并未復發(fā)。

［1］ZULFIQAR AA，ANDRES E.Treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura in the elderly：a challenge for geriatricians［J］.Geriatr Gerontol Int，2015，15（7）：928-929.DOI：10.1111/ggi.12482.

［2］范蕓，常乃柏，邢寶利，等.特發(fā)性血小板減少性紫癜103例患者的臨床分析［J］.中華內(nèi)科雜志，2008，47（4）：313-315.

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［8］ICHIJO M，ISHIBASHI S，OHKUBO T，et al.Elevated platelet microparticle levels after acute ischemic stroke with concurrent idiopathic thrombocytopenic purpura［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23（3）：587-589.DOI：10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2013. 04.032.

［9］RHEE HY，CHOI HY，KIM SB，et al.Recurrent ischemic stroke in a patient with idiopathic thrombocytopenic purpura［J］.J Thromb Thrombolysis，2010，30（2）：229-232.DOI：10.1007/s11239-009-0431-2.

［10］THEELER BJ，NEY JP.A patient with idiopathic thrombocytopenic purpura presenting with an acute ischemic stroke［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2008，17（4）：244-245.DOI：10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2008.01.014.

（編輯于溪）

Retrospective Analysis of Idiopathic Thrombocytopenic Purpura Combined with Recurrent Cerebral Infarction:a Case Report

R743.3

A

0258-4646（2016）10-0942-03

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.10.019

國家自然科學基金青年項目（81502181）

劉文靜（1985-），女，講師，博士.

沈雪莉，E-mail：sxl630101@163.com

2016-03-03

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