何子微，趙維彪

（遼寧省金秋醫(yī)院骨二科，遼寧沈陽(yáng)110016）

關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合體外沖擊波治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效分析

何子微，趙維彪*

（遼寧省金秋醫(yī)院骨二科，遼寧沈陽(yáng)110016）

目的：關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合體外沖擊波治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效分析。方法：將納入病例分為2組：對(duì)照組患者單純行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)；治療組患者行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合沖擊波療法。對(duì)2組患者分別進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分和視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分，判斷患者自覺(jué)膝關(guān)節(jié)功能和疼痛癥狀的變化。結(jié)果：治療后1個(gè)月和3個(gè)月兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)2組患者的Lysholm評(píng)分較治療前均升高（P＜0.05），治療組Lysholm評(píng)分大于對(duì)照組；VAS疼痛評(píng)分小于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后6個(gè)月，2組患者的Lysholm評(píng)分及VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合體外沖擊波治療在早期即能達(dá)到恢復(fù)功能及緩解疼痛的效果，能夠更好地改善患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)清理術(shù)；體外沖擊波

［Abstract］Objective：To analyze the curative effect of arthroscopic debridement combined with extracorporeal shock wave therapy in the treatment of knee osteoarthritis.Methods：All cases were divided into 2 groups：the control group were treated with arthroscopic debridement，the treatment group were treated with arthroscopic debridement combined with extracorporeal shock wave therapy.The Lysholm score and VAS score was used to determine the changes in patients.Results：After 1 months and 3 months，Lysholm score in the two groups of patients was higher than that before operation（P＜0.05）.Lysholm score in the treatment group were higher than that in the control group，VAS score was lower than that in control group（P＜0.05）.After 6 months，Lysholm score and VAS score showed no significant difference in 2 groups（P＞0.05）.Conclusion：Arthroscopic debridement combined with extracorporeal shock wave therapy in early stage can achieve the functional recovery and pain-relief effect，can better improve the patient's joint function and quality of life.

［Key words］knee osteoarthritis；arthroscopic debridement；extracorporeal shock wave

近年來(lái)，骨性關(guān)節(jié)炎（OA）發(fā)病率呈上升趨勢(shì)（占關(guān)節(jié)炎發(fā)病率的75%），已成為人群中最常見(jiàn)的一種慢性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。OA是指由于肥胖、增齡、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)畸形等諸多原因引起關(guān)節(jié)軟骨退化損傷、軟骨下骨增生的關(guān)節(jié)退行性病變。臨床常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)障礙等。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括口服非甾體類(lèi)抗炎藥物、理療、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物、O3治療、康復(fù)鍛煉、中醫(yī)藥療法等，手術(shù)治療包括膝關(guān)節(jié)腔持續(xù)沖洗、關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)、脛骨高位截骨術(shù)、髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等。目前膝關(guān)節(jié)清理術(shù)在臨床上多被采用，具有創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，但很多老年患者在接受膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療后的早期，關(guān)節(jié)軟組織的疼痛不能夠得到有效的緩解。體外沖擊波（extracorporeal shock wave，ESW）是一種無(wú)創(chuàng)的物理療法，已被廣泛地應(yīng)用于慢性關(guān)節(jié)及軟組織疼痛的治療［1］。本院經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在膝關(guān)節(jié)清理術(shù)術(shù)后早期，聯(lián)合ESW治療，有較好的療效，本研究通過(guò)病例對(duì)照的方式，探討這種聯(lián)合應(yīng)用的效果和特點(diǎn)。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象收集我科2012年1月至2015年1月收治的KOA患者141例，其中男35例，女106例，年齡46～76歲，平均65歲。所有患者符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）制定的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：（1）近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）膝關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間≤30 min；（3）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可聞及骨摩擦音；（4）膝關(guān)節(jié)骨端骨質(zhì)增生；（5）年齡≥40歲者。符合1、2、3、4或1、2、3、5者臨床上可診斷為KOA。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期應(yīng)用過(guò)激素治療或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療等；患有嚴(yán)重心、肺、腦及腎等內(nèi)科疾??；其他類(lèi)型的關(guān)節(jié)炎（包括類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，化膿性、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎等）。將患者按治療方案不同隨機(jī)分為對(duì)照組和聯(lián)合治療組，對(duì)照組為關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)組，聯(lián)合治療組為關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合ESW組。2組患者的性別、年齡、病程、體重指數(shù)及骨關(guān)節(jié)炎分級(jí)等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方案

1.2.1關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)選擇髕腱兩側(cè)入路，用2%利多卡因20 ml+1%羅哌卡因7 ml+0.9%氯化鈉注射液20 ml的混合溶液，在手術(shù)入口皮膚和關(guān)節(jié)腔內(nèi)進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉藥注射5～10 min起效，患者取仰臥位，患肢常規(guī)綁止血帶。髕腱兩側(cè)皮膚切口1.5 cm，在鏡下先后檢查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)隱窩、髁間窩、內(nèi)外側(cè)半月板前角及后角、股骨內(nèi)外髁、前后交叉韌帶及止點(diǎn)等。完成檢查后行膝關(guān)節(jié)清理術(shù)：對(duì)于年齡大滑膜增生嚴(yán)重的患者，首先刨除遮擋視野的滑膜，探查并清理一部分疼痛部位的增生的滑膜及脂肪組織，原則上不施行廣泛的滑膜清理；有不穩(wěn)定軟骨存在的，適當(dāng)行軟骨成形；有髁間窩因增生狹窄的，視增生狹窄情況切除部分骨贅以擴(kuò)大髁間窩，同時(shí)對(duì)交叉韌帶的完整性及強(qiáng)度進(jìn)行檢查；對(duì)于半月板和軟骨面進(jìn)行修整；摘除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；對(duì)于疼痛區(qū)以外的增生、退變等病變，不予清理；最后用無(wú)菌等滲沖洗液+慶大霉素混合液3 000 ml行關(guān)節(jié)腔灌注沖洗，清除術(shù)中切除的軟組織、炎性關(guān)節(jié)液及術(shù)中滲出的血液，皮膚切口縫合1針，彈力繃帶包扎患肢至足部預(yù)防下肢腫脹。術(shù)后患肢抬高，術(shù)后第2天換藥，如關(guān)節(jié)腫脹明顯有積血行抽吸，囑患者開(kāi)始進(jìn)行患肢股四頭肌鍛煉，術(shù)后第3天可使用助行器下地行走，10～14 d拆線。

1.2.2ESW治療氣壓彈道式?jīng)_擊波治療儀（STORZ MEDICAL AG公司）。強(qiáng)度：2.5～3.2 bar，根據(jù)軟組織深度調(diào)整強(qiáng)度，頻率：9～10 Hz，沖擊治療2 500～3 000次，痛點(diǎn)集中沖擊200～250次。1次/（2～3）d，共治療5次。在患者行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后第7天開(kāi)始治療，在首次治療前向患者說(shuō)明沖擊波治療的目的和原理，治療部位：（1）以患者膝關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)為中心及周?chē)刑弁捶磻?yīng)的區(qū)域；（2）髕上囊及髕腱兩側(cè)，股四頭肌、腓腸肌、內(nèi)外側(cè)副韌帶于膝周的止點(diǎn)處及腘窩；（3）避開(kāi)手術(shù)切口。

1.3評(píng)估指標(biāo)對(duì)治療組和對(duì)照組患者做6個(gè)月以上的隨訪。統(tǒng)計(jì)并分析所有患者的術(shù)后癥狀的恢復(fù)時(shí)間。在術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月三個(gè)時(shí)間點(diǎn)，分別對(duì)2組患者進(jìn)行Lysholm評(píng)分和VAS評(píng)分，判斷患者自覺(jué)癥狀的變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分及效果對(duì)照組、聯(lián)合治療組在治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的時(shí)間點(diǎn)上，與本組治療前比較，膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），膝關(guān)節(jié)功能改善。在治療前，對(duì)照組與聯(lián)合治療組的膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在治療后1個(gè)月、3個(gè)月的時(shí)間點(diǎn)上，對(duì)照組與聯(lián)合治療組膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合治療組膝關(guān)節(jié)功能的改善優(yōu)于對(duì)照組；在治療后6個(gè)月的時(shí)間點(diǎn)上，對(duì)照組與聯(lián)合治療組膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2疼痛VAS評(píng)分及效果對(duì)照組、聯(lián)合治療組在治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的時(shí)間點(diǎn)上，與本組治療前比較，疼痛VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），疼痛緩解。在治療前，對(duì)照組與聯(lián)合治療組的疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在治療后1個(gè)月、3個(gè)月的時(shí)間點(diǎn)上，對(duì)照組與聯(lián)合治療組VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合治療組在緩解疼痛癥狀方面優(yōu)于對(duì)照組；在治療后6個(gè)月的時(shí)間點(diǎn)上，對(duì)照組與聯(lián)合治療組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1　2組膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分比較

表2　2組疼痛（VAS）評(píng)分比較

3　討論

KOA的主要病變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生，在關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成，剝脫的軟骨片及骨質(zhì)增生刺激滑膜產(chǎn)生炎癥，促進(jìn)炎性滲出，表現(xiàn)為增生型滑膜炎和纖維型滑膜炎。關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生的機(jī)械性刺激作用于滑膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊引起疼痛。同時(shí)由滑膜分泌的各種炎性因子加重軟骨損害和炎癥反應(yīng)。KOA患者的關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶和半月板的損傷也會(huì)導(dǎo)致積液增多和關(guān)節(jié)腫脹。臨床可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形等癥狀。

目前治療KOA的方法較多，主要有非手術(shù)和手術(shù)治療兩大類(lèi)方法，但效果不一。

ESW是一種微創(chuàng)的治療技術(shù)，氣壓彈道式ESW的原理是通過(guò)壓縮機(jī)產(chǎn)生的壓縮空氣來(lái)驅(qū)動(dòng)彈子，當(dāng)彈子獲得動(dòng)能后，撞擊探頭，并通過(guò)探頭接觸的液態(tài)的耦合劑將沖擊波的動(dòng)能傳入人體組織。沖擊波進(jìn)入人體后，由于其所通過(guò)的各層組織的性狀不同，在不同性狀的組織間會(huì)產(chǎn)生機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)，從而達(dá)到治療目的［3］。ESW的生物學(xué)效應(yīng)主要有：壓電效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)、空化效應(yīng)［4］、代謝激活效應(yīng)和止痛效應(yīng)。ESW療法［5］作為一種無(wú)創(chuàng)的治療方式，在頸肩腰腿痛的治療中取得了較為顯著的療效，具有治療時(shí)間短、起效快、安全無(wú)創(chuàng)、幾乎無(wú)副作用等優(yōu)點(diǎn)，治療優(yōu)良率達(dá)80%以上。

關(guān)節(jié)鏡作為一種相對(duì)微創(chuàng)的手術(shù)方式，通過(guò)對(duì)KOA患者施行關(guān)節(jié)清理，可有效清除患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性關(guān)節(jié)液、增生滑膜、游離骨等，同時(shí)可對(duì)關(guān)節(jié)軟骨面進(jìn)行修整，應(yīng)用大量的沖洗液進(jìn)行關(guān)節(jié)灌洗，可以清除炎性因子，術(shù)后結(jié)合ESW治療，可以加強(qiáng)其消除炎癥、緩解疼痛的療效。

本研究顯示，對(duì)于一些同時(shí)存在膝關(guān)節(jié)周?chē)∪?、肌腱損傷及滑囊炎的患者，單純進(jìn)行關(guān)節(jié)清理，在術(shù)后早期不能達(dá)到有效的消炎、止痛效果，而關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合ESW治療，能夠彌補(bǔ)單純施行關(guān)節(jié)清理術(shù)在療效上的不足，在早期即達(dá)到恢復(fù)功能及緩解疼痛的效果，能夠更好地改善患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。

［1］王江山，何明偉，倪家驤.體外沖擊波疼痛治療的進(jìn)展.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（8）：788-791.

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Efficacy of Arthroscopic Debridement Combined with Extracorporeal Shock Wave Treatment of Knee Osteoarthritis

HE Ziwei，ZHAO Weibiao*
（Department of Orthopaedics，Jinqiu Hospital of Liaoning Province，Shenyang 110016，China）

R684

A

1008-2344（2016）05-0347-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.05.008

2016-03-21

（吳迪 編輯）

趙維彪（1970—），男（漢），主任醫(yī)師，研究方向：老年微創(chuàng)骨科.E-mail：13842029707@163.com