李志強(qiáng)，許傳屾，王淑賢，董霏霏，郭源，范寧，王建紅，吳曉東，臧運(yùn)金

青島大學(xué)附屬醫(yī)院器官移植中心，山東青島266000

體外膜氧合用于心臟死亡后捐獻(xiàn)供肝的初步經(jīng)驗(yàn)

李志強(qiáng)，許傳屾，王淑賢，董霏霏，郭源，范寧，王建紅，吳曉東，臧運(yùn)金

青島大學(xué)附屬醫(yī)院器官移植中心，山東青島266000

目的探討體外膜氧合用于心臟死亡后捐獻(xiàn)供肝的初步經(jīng)驗(yàn)。方法 方便選取2014年12月—2015年12月在該院心臟死亡后捐獻(xiàn)肝臟組織的30例患者進(jìn)行探討，根據(jù)器官保護(hù)方式的不同將其分為研究組（20例）和對(duì)照組（10例），對(duì)照組熱缺血30 min后予以原位冷灌注，UV液保存肝臟，研究組患者采用體外膜氧合技術(shù)保持器官直至獲取，并比較兩組肝臟組織病理改變以及肝功能水平。結(jié)果 研究組患者熱缺血30 min后其肝臟組織變?yōu)闉鹾谟傺?，體外膜氧合輔助再循環(huán)后，肝臟組織緩慢恢復(fù)至正常飽滿鮮紅狀態(tài)，對(duì)照組患者儲(chǔ)存4 h后可見肝細(xì)胞輕度水腫、肝竇擴(kuò)張。研究組患者ALT和AST水平分別為（51.5±12.4）U/L和（46.0±23.3）U/L，對(duì)照組患者分別為（76.1±33.4）U/L和（150.0±29.3）U/L，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 體外膜氧合用于心臟死亡后捐獻(xiàn)供肝具有保護(hù)作用，該方法值得推廣應(yīng)用。

心臟死亡后；體外膜氧合；捐獻(xiàn)肝臟；臨床經(jīng)驗(yàn)

［Abstract］Objective Discussion extracorporeal membrane oxygenation initial experience after cardiac death donation donor used.Methods Convenient select the December 2014 to December 2015 in our hospital cardiac death donor liver tissue of 30 patients were discussed，according to the different organs of protection will be divided into study group（20 cases）and control group（10 cases），thermal control group after ischemia 30 min to be in situ cold perfusion，UV was stored liver，the study group were treated with extracorporeal membrane oxygenation techniques to hold the organ until the acquisition，and compared the two groups of liver histopathology and liver function.Results Study patients warm ischemia 30 min after his liver congestion becomes black after extracorporeal membrane oxygenation secondary recycling，slowly returned to normal liver tissue full red state，the control group of patients seen after 4h store hepatocyte edema，sinusoidal expansion.ALT and AST levels in patients with the study group were（51.5±12.4）U/L and（46.0±23.3）U/L，the control group of patients，respectively（76.1±33.4）U/L and（150.0±29.3）U/L，The difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Extracorporeal membrane oxygenation for liver donation after cardiac death has a protective effect，which should be widely applied.

［Key words］After cardiac death；Extracorporeal membrane oxygenation；Donor liver；Clinical experience

心臟死亡后器官捐獻(xiàn)是臨床上增加臟器供體來源的一個(gè)重要途徑，肝臟移植是臨床治療終末期肝臟疾病患者一種較為有效的治療方法，然而由于臨床供體較稀少，獲得肝臟捐獻(xiàn)治療的患者人數(shù)非常少［1］。目前國內(nèi)公民死亡后器官捐獻(xiàn)工作未完全開展，器官捐獻(xiàn)人次較少，所以對(duì)于如何有效保護(hù)捐獻(xiàn)者捐獻(xiàn)的器官質(zhì)量具有非常重要［2］。該文方便選取2014年12月—2015年12月在該院心臟死亡后捐獻(xiàn)肝臟組織的30例患者進(jìn)行探討，并探討體外膜氧合用于心臟死亡后捐獻(xiàn)供肝的初步經(jīng)驗(yàn)，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

方便選取在該院心臟死亡后捐獻(xiàn)肝臟組織的30例患者進(jìn)行探討，根據(jù)器官保護(hù)方式的不同將其分為研究組和對(duì)照組。對(duì)照組患者共10例，年齡范圍18～50歲，平均年齡為（35.2±1.8）歲，心臟死亡原因?yàn)橹匦惋B腦損傷5例、腦血管意外3例、腦腫瘤術(shù)后腦疝形成2例，ICU治療時(shí)間為2～10 d，平均治療時(shí)間為（5.1±0.4）d；研究組患者共20例，年齡范圍19～50歲，平均年齡為（34.9±1.9）歲，心臟死亡原因?yàn)橹匦惋B腦損傷11例、腦血管意外7例、腦腫瘤術(shù)后腦疝形成2例，ICU治療時(shí)間為1～10 d，平均治療時(shí)間為（4.9±0.5）d。兩組患者上述指標(biāo)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2肝臟捐獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)

由3名神經(jīng)醫(yī)學(xué)專家根據(jù)衛(wèi)生部制定的《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)》和《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行判斷；向患者家屬告知具體病情以及預(yù)后情況，家屬同意或申請(qǐng)放棄治療，同時(shí)簽署相關(guān)知情同意書，所有患者均排除病毒、細(xì)菌感染以及惡性腫瘤疾病。

1.3方法

對(duì)照組患者在心臟死亡，肝臟組織熱缺血30 min，采用UW液原位冷灌注獲取肝臟。研究組患者采用體外膜氧合技術(shù)保護(hù)器官直至獲取，具體操作如下：在維持供體治療期間，當(dāng)升壓藥物（重酒石酸去甲腎上腺注射液，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥患者H42022048）劑量過大，血壓依舊無法維持時(shí)，或者發(fā)生意料外的心跳和呼吸驟停，經(jīng)患者家屬同意后予以體外膜氧合技術(shù)；體外膜氧合技術(shù)使用1 000 mL生理鹽水進(jìn)行預(yù)充排氣，在直視下對(duì)右側(cè)股動(dòng)脈和股靜脈進(jìn)行切開，并予以全身肝素（肝素鈉，國藥準(zhǔn)字H31022053）化，劑量為1 mg/kg；經(jīng)股靜脈和動(dòng)脈分別置入19Fr和15FrMedtronic肝素涂成插管，實(shí)施股動(dòng)脈-靜脈（A-V）體外膜氧合；將活化凝血時(shí)間值維持在160～200 s，流量保持在2～3 L/min，血液溫度保持在35～36℃，逐漸降低升壓藥物用量，根據(jù)患者血?dú)夥治龊蜕w征對(duì)流量進(jìn)行調(diào)節(jié)，腹主動(dòng)脈插管采取冷灌注時(shí)停止體外膜氧合技術(shù)；取器官之前抽取靜脈血檢查凝血功能、電解質(zhì)以及肝腎功能，全身肝素化后去掉升壓藥和呼吸機(jī)，等待患者心臟跳動(dòng)停止，一旦心臟跳動(dòng)停止5 min后宣布患者死亡并留取心電圖，若供體在去除心臟和肺部支持治療1 h后其心臟依舊跳動(dòng)則停止器官捐獻(xiàn)；使用腹部多器官聯(lián)合迅速對(duì)供體進(jìn)行切除，保存在0～4℃?zhèn)溆谩?/p>

1.3觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者熱缺血后肝臟病理改變以及肝臟肝功能水平。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

2　結(jié)果

研究組患者熱缺血30 min后其肝臟組織變?yōu)闉鹾谟傺?，體外膜氧合輔助再循環(huán)后，肝臟組織緩慢恢復(fù)至正常飽滿鮮紅狀態(tài)，對(duì)照組患者儲(chǔ)存4 h后可見肝細(xì)胞輕度水腫、肝竇擴(kuò)張。研究組患者ALT和AST水平分別為（51.5±12.4）U/L和（46.0±23.3）U/L，對(duì)照組患者ALT和AST水平為（76.1±33.4）U/L和（150.0±29.3）U/L，研究組患者ASL和ALT水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；詳見表1。

表1　研究組和對(duì)照組患者ALT和AST水平比較［，U/L］

表1　研究組和對(duì)照組患者ALT和AST水平比較［，U/L］

注：與對(duì)照組比較，#P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別ALTAST研究組（n=20）對(duì)照組（n=10）t P（51.5±12.4）#76.1±33.4 -2.9522 0.0032（46.0±23.3）#150.0±29.3 -10.8422 0.0000

3　討論

自從20世紀(jì)60年代開展肝臟移植起，肝臟供體基本來源于心臟死亡后器官捐獻(xiàn)。隨著腦死亡被立法，心臟死亡供體很快被腦死亡供體所取代。直至1990年，需要采取肝臟移植的患者人數(shù)不斷增加，為有效減少供體稀少的矛盾，臨床學(xué)者們又開始重新重視心臟死亡器官捐獻(xiàn)供體實(shí)施肝臟移植。由于心臟死亡后器官捐獻(xiàn)需要經(jīng)歷較長時(shí)間的缺氧、低血壓等熱取血損傷時(shí)期，手術(shù)后原發(fā)性移植物丟失、膽道并發(fā)癥等事件發(fā)生率較高，要減少心臟死亡器官捐獻(xiàn)供體器官發(fā)生熱缺血時(shí)間，臨床醫(yī)生應(yīng)盡快采取低溫灌洗，同時(shí)將切下的肝臟保持至低溫環(huán)境下以供移植［3］。因此對(duì)于肝臟移植需要取供體器官手術(shù)步驟簡便、快捷、安全可靠，且對(duì)操作者動(dòng)作嫻熟、準(zhǔn)確和快速均具有較高要求；此外還需要負(fù)責(zé)宣布供體死亡醫(yī)生以及手術(shù)團(tuán)隊(duì)之間緊密合作，才能保障取肝臟手術(shù)順利實(shí)施。

體位膜氧合技術(shù)是一種直接作用于心臟直視手術(shù)時(shí)對(duì)心肺功能起著暫時(shí)替代的新型技術(shù)［4］。體位膜氧和技術(shù)可對(duì)心力衰竭和呼吸衰竭患者提供有效的呼吸和循環(huán)支持，在一定程度上暫時(shí)代替心臟組織的部分功能，同時(shí)減輕心臟和肺部負(fù)荷，確保臟器的有效灌注，使供體能在一定時(shí)間內(nèi)獲得臟器功能改善以及病理修復(fù)，協(xié)助患者安全度過危險(xiǎn)期，進(jìn)而有助于預(yù)后生活質(zhì)量的改善［5］。體外膜氧合技術(shù)應(yīng)用于心臟死亡后器官捐獻(xiàn)患者有兩個(gè)主要作用：①應(yīng)用于不可控的心臟死亡后捐獻(xiàn)者以便減少熱缺血時(shí)間，減輕熱缺血損傷；②為心臟死亡后捐獻(xiàn)患者提供有效的循環(huán)支持。該文研究組患者熱缺血30 min后其肝臟組織變?yōu)闉鹾谟傺w外膜氧合輔助再循環(huán)后，肝臟組織緩慢恢復(fù)至正常飽滿鮮紅狀態(tài)，對(duì)照組患者儲(chǔ)存4 h后可見肝細(xì)胞輕度水腫、肝竇擴(kuò)張，研究組患者肝臟病理改變小于對(duì)照組。范曉禮等［6］在對(duì)體外膜氧合輔助再循環(huán)對(duì)豬心臟死亡后肝臟的保護(hù)作用研究發(fā)現(xiàn)，采取體外膜氧合技術(shù)獲取到的肝臟鮮紅飽滿，而對(duì)照組肝竇擴(kuò)張且肝細(xì)胞輕度水腫，體外膜氧合技術(shù)獲得肝臟其病理改變明顯優(yōu)于采用原位冷灌注和UV液保存肝臟；雖然范曉禮是研究體外膜氧合技術(shù)對(duì)豬心臟保護(hù)作用，而該文是體外膜氧和技術(shù)對(duì)死亡患者肝臟保護(hù)進(jìn)行研究，但兩研究均發(fā)現(xiàn)采取體外膜氧合技術(shù)獲得肝臟其病理改變明顯優(yōu)于采用原位冷灌注和UV液保存肝臟。

連續(xù)且嚴(yán)密對(duì)器官捐獻(xiàn)患者實(shí)施血壓和心電監(jiān)護(hù)能及時(shí)為臨床醫(yī)生提供啟動(dòng)和停止體外膜氧合技術(shù)的時(shí)機(jī)［7］。因?yàn)橐坏┻^早的開始體外膜氧合技術(shù)將使器官捐獻(xiàn)者的心臟跳動(dòng)停止時(shí)間延長，使得維護(hù)成本增加；如果收縮壓連續(xù)＜80mmHg，或者平均動(dòng)脈壓連續(xù)＜60 mmHg，器官捐獻(xiàn)者將發(fā)生機(jī)體循環(huán)障礙，無法繼續(xù)維持器官捐獻(xiàn)者的血液和氧氣供應(yīng)，較易引起器官功能衰竭，待腦死亡后機(jī)體因多種因素，會(huì)繼發(fā)呼吸、代謝、內(nèi)分泌、循環(huán)紊亂，進(jìn)而影響器官捐獻(xiàn)者的肝臟功能［8］。該文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用體外膜氧合技術(shù)獲得的肝臟功能ALT和AST水平（51.5±12.4）U/L和（46.0±23.3）U/L明顯優(yōu)于對(duì)照組（76.1±33.4）U/L和（150.0±29.3）U/L；范曉禮在對(duì)體外膜氧合輔助再循環(huán)對(duì)豬心臟死亡后肝臟的保護(hù)作用研究發(fā)現(xiàn)，采取體外膜氧合技術(shù)后天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶由早先的（226.0±28.0）U/L下降至（150.0±30.0）U/L，這表明體外膜氧合技術(shù)有助于促進(jìn)肝功能恢復(fù)，該研究結(jié)果與該文上述結(jié)果相類似。所以對(duì)于心臟死亡后器官捐獻(xiàn)者一旦被確診為腦死亡后應(yīng)即刻進(jìn)入器官捐獻(xiàn)程序，快速啟動(dòng)供體器官功能的保護(hù)工作。

綜上所述，體外膜氧合用于心臟死亡后捐獻(xiàn)供肝具有保護(hù)作用，該方法值得推廣應(yīng)用。

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Extracorporeal Membrane Oxygenation for the Initial Experience of Donor Donated after Cardiac Death

LI Zhi-qiang，XU Chuan-shen，WANG Shu-xian，DONG Fei-fei，GUO Yuan，F(xiàn)AN Ning，WANG Jian-hong，WU Xiaodong，ZANG Yun-jin

Organ Transplantation Center，the Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao，Shandong Province，266000 China

R5

A

1674-0742（2016）09（c）－0008-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.27.008

2016-06-25）

［基金］青島市市南區(qū)科技計(jì)劃（2015-6-006-YY）。

李志強(qiáng)（1963.11-），男，山東安丘人，本科，主任醫(yī)師，研究方向：重癥醫(yī)學(xué)。

臧運(yùn)金（1964.10-），男，山東諸城人，博士，研究方向：肝移植，E-mail：zangyj3657@qq.com。