廖敏　許麗湖

【摘要】 目的：探討患側(cè)宮角注射垂體后葉素在輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇未破裂輸卵管妊娠確診患者96例，采用腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術(shù)并隨機(jī)分組，術(shù)中病變輸卵管切開(kāi)前患側(cè)宮角注射垂體后葉素為觀察組（50例），未使用垂體后葉素為對(duì)照組（46例）；觀察兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、輸卵管保留成功率、術(shù)后發(fā)生持續(xù)異位妊娠的概率、術(shù)后輸卵管通暢率情況，并加以統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：兩組均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥；觀察組與對(duì)照組相比術(shù)中出血量顯著少、手術(shù)時(shí)間顯著短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；術(shù)后輸卵管保留成功率、輸卵管通暢率顯著高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。觀察組與對(duì)照組術(shù)后血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間、持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率，比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術(shù)中患側(cè)宮角注射垂體后葉素能減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間、提高輸卵管保留成功率及術(shù)后輸卵管通暢率，手術(shù)安全可靠，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 宮角注射； 垂體后葉素； 輸卵管妊娠； 腹腔鏡保守手術(shù)

中圖分類號(hào) R713.8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2016）5-0003-03

【Abstract】 Objective：To study the application value of side palace angle injection of pituitrin in the treatment of laparoscopic conservative surgery for tubal pregnancy.Method：96 patients with confirmed unruptured tubal pregnancy to adopt laparoscopic tubal pregnancy conservative surgery for treatment were selected and they were randomly divided into two groups，among the patients who had palace angle injection with the Pituitrin before the incision of lesion fallopian tube was the observation group（include 50 cases），who hadnt palace angle injection with the Pituitrin was the control group（include 46 cases）.The intraoperative blood loss，operative time，success rate of tubal retention，the probability of persistent ectopic pregnancy occurred after operation，postoperative tubal patency rate in the two groups were observed，and were analyzed by statistics.Result：Two groups were successfully completed surgery，no conversion to laparotomy，no intraoperative and postoperative complications.Bleeding amount of the observation group was significantly reduced compared with the control group，operation time was significantly shortened as well，the differences of the comparison were statistically significant（P<0.01）.Retain the success rate of fallopian tubes，tubal patency rate were significantly higher than the control group，the differences of the comparison were statistically significant（P<0.01）.The observation group and the control group in postoperative blood β-hCG returned to normal time，the incidence of persistent ectopic pregnancy，the differences of the comparison had no statistical significance（P>0.05）.Conclusion：Laparoscopic conservative surgery in tubal pregnancy with side palace angle of injection of Pituitrin can reduce intraoperative blood loss，shorten the operation time and improve the success rate of oviduct retain and postoperative tubal patency rate，safe and reliable operation and is worthy promoting.

【Key words】 Palace angle injection； Pituitrin； Tubal pregnancy； Laparoscopic conservative surgery

First-authors address：Pingxiang City Peoples Hospital，Pingxiang 532600，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.5.002

隨著社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步，人們的思想越來(lái)越開(kāi)放，對(duì)性的態(tài)度也在不斷發(fā)生著變化，婚前性行為年輕化，異位妊娠發(fā)生率呈逐年上升的趨勢(shì)。異位妊娠是婦科常見(jiàn)的急腹癥，診治不及時(shí)則嚴(yán)重的威脅女性的身心健康，其發(fā)病率約2%[1]，其中以輸卵管妊娠占絕大多數(shù)，在95%以上[2]，是早孕期間婦女死亡的主要原因[3]。目前，對(duì)大多數(shù)輸卵管妊娠患者可在輸卵管未破裂前做出診斷，因此使輸卵管妊娠保守性手術(shù)成為可能，至今為止，國(guó)內(nèi)外腹腔鏡手術(shù)已是治療異位妊娠的主要方法，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，但術(shù)中難以止血仍然是該方法最棘手及最關(guān)鍵的問(wèn)題。筆者所在醫(yī)院收治了96例輸卵管未破裂型患者，均行腹腔鏡保守手術(shù)，其中50例在清除病灶前在患側(cè)宮角處注射垂體后葉素6 U，觀察術(shù)中止血效果及術(shù)后并發(fā)癥，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月-2013年1月筆者所在醫(yī)院收治的輸卵管未破裂患者96例，根據(jù)病史體征、B超及血hCG均診斷明確，具備腹腔鏡保守性手術(shù)指征，無(wú)大出血，無(wú)盆腔嚴(yán)重粘連等腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。96例患者隨機(jī)分組，術(shù)中病變輸卵管切開(kāi)前患側(cè)宮角注射垂體后葉素為觀察組（50例），未使用垂體后葉素為對(duì)照組（46例）。兩組患者術(shù)前年齡、停經(jīng)時(shí)間、血β-hCG、附件包塊直徑比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。兩組妊娠部位（間質(zhì)部、峽部、壺腹部、傘部）分布情況見(jiàn)表2。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 選用氣管插管全身麻醉，術(shù)中監(jiān)測(cè)心率、血壓、血壓飽和度。

1.2.2 手術(shù)設(shè)備 采用奧林巴斯腹腔鏡、單級(jí)電鉤、分離鉗、電動(dòng)吸引器等。

1.2.3 手術(shù)方法 患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾、導(dǎo)尿并留置尿管。取臍緣上穿刺并建立人工氣腹，氣腹壓為13 mm Hg，穿刺10 mm Trocar，分別于左右下腹臍與髂前上棘連線中點(diǎn)處穿刺5 mm Trocar。放置腹腔鏡及手術(shù)器械，在手術(shù)前先探查盆腹腔情況，確定輸卵管妊娠部位，觀察有無(wú)破裂及活動(dòng)性出血。明確診斷后觀察組用9號(hào)穿刺針外接注射器，在恥骨聯(lián)合上一橫指，根據(jù)病灶部位選擇左側(cè)或右側(cè)腹中線旁1～2 cm處的腹壁進(jìn)針，到達(dá)患側(cè)宮角處將垂體后葉素注射液6 U注入子宮肌層，注射前注意回抽，避免注入血管，注射后見(jiàn)局部組織發(fā)白。然后用電鉤在患側(cè)輸卵管增粗最明顯處的背部沿縱軸切開(kāi)系膜直達(dá)管腔，切口大小根據(jù)包塊大小來(lái)定，用沖洗器水壓使妊娠物及血塊與管腔分離后取出，切緣及管腔內(nèi)出血點(diǎn)與電凝止血。對(duì)照組不使用垂體后葉素，其余步驟相同，如出血明顯，電凝效果不佳則予2-0微喬線縫扎止血，如創(chuàng)面無(wú)出血?jiǎng)t敞開(kāi)切口不縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)中出血量：按負(fù)壓吸引瓶中出血量及估計(jì)紗布失血量。（2）手術(shù)時(shí)間：從開(kāi)始切開(kāi)輸卵管病灶至清除病灶后創(chuàng)面完全止血為止。（3）術(shù)后hCG下降至正常天數(shù)。（4）輸卵管保留成功率。（5）持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率：若術(shù)后血hCG升高、術(shù)后1 d下降小于50%，或術(shù)后12 d血hCG未下降至術(shù)前值的10%以下，均可診斷為持續(xù)性異位妊娠[4]。（6）術(shù)后輸卵管通暢率：術(shù)后3個(gè)月做子宮輸卵管造影術(shù)了解輸卵管通暢情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SAS軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。觀察組與對(duì)照組術(shù)中出血量顯著少、手術(shù)時(shí)間顯著短，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。由于減少了電凝止血，觀察組輸卵管保留成功率及通暢性得到提高，術(shù)后輸卵管保留成功率、輸卵管通暢率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。觀察組與對(duì)照組術(shù)后血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組與對(duì)照組比較，應(yīng)用垂體后葉素的輸卵管保留手術(shù)對(duì)降低持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率無(wú)顯著影響，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

異位妊娠是婦科常見(jiàn)的急腹癥，診治不及時(shí)則嚴(yán)重的威脅患者的身心健康，甚至危害生命。目前異位妊娠發(fā)生率逐年上升且多數(shù)患者年輕化，且患病人群多為有生育要求患者，對(duì)保留輸卵管有著迫切要求。因傳統(tǒng)保守治療療程長(zhǎng)，副反應(yīng)大，且在治療過(guò)程中隨時(shí)有輸卵管破裂的危險(xiǎn)，患者一般不易接受。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，為有生育要求患者保留輸卵管提供了更大的機(jī)會(huì)；現(xiàn)在，腹腔鏡下輸卵管妊娠的主要治療方法有兩種：保守性手術(shù)和根治性手術(shù)，對(duì)于有強(qiáng)烈生育要求的患者來(lái)說(shuō)，保守性手術(shù)是最理想的治療措施[5]。但由于妊娠絨毛對(duì)輸卵管黏膜及黏膜下組織的侵襲作用，在行輸卵管保留手術(shù)時(shí)常會(huì)遇到創(chuàng)面出血、止血困難等現(xiàn)象[6]。雖腹腔鏡術(shù)中對(duì)于出血可使用電凝止血效方便，不需結(jié)合其他方式止血，但國(guó)外Prusíková等[7]的研究認(rèn)為，對(duì)于輸卵管妊娠術(shù)中反復(fù)使用電凝止血會(huì)導(dǎo)致輸卵管黏膜的不可逆損傷，導(dǎo)致患者治療后功能減退和喪失，降低了其生育功能。傳統(tǒng)術(shù)中應(yīng)用縫扎止血有誤扎輸卵管管腔的可能，也不利于患者術(shù)后輸卵管功能恢復(fù)及生育要求。

垂體后葉素是來(lái)源豬、牛、羊等動(dòng)物的腦垂體后葉素提取的水溶性成分，具有收縮血管平滑肌的作用，有效的壓迫血管而達(dá)到止血目的，止血效果顯著[8-9]，而子宮直接注射垂體后葉素吸收好，3～5 min可起效[10]；同時(shí)陳淑琴等[11-12]也認(rèn)為垂體后葉素在輸卵管妊娠保守手術(shù)中有明顯的止血作用，有效的減少止血時(shí)間、縮短手術(shù)時(shí)間；且有效減少電凝止血機(jī)會(huì)或不需電凝創(chuàng)面，對(duì)開(kāi)窗輸卵管組織有保護(hù)作用[13]。本研究于輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術(shù)前在患側(cè)宮角注射垂體后葉素后方行輸卵管切開(kāi)術(shù)，因垂體后葉素可以直接作用于血管平滑肌，使子宮和輸卵管的血管同時(shí)發(fā)生強(qiáng)烈收縮，達(dá)到減少出血量的目的，同時(shí)可使術(shù)野清晰，方便手術(shù)，從而也縮短了手術(shù)時(shí)間；從研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)中出血量（12±4）ml少于對(duì)照組（41±9）ml，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；觀察組手術(shù)時(shí)間（28±11）min少于對(duì)照組的（45±18）min，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。且術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間較劉英[14]報(bào)道的術(shù)中出血量明顯減少、手術(shù)時(shí)間明顯縮短。國(guó)內(nèi)有報(bào)道在患側(cè)輸卵管系膜注射垂體后葉素，但系膜較薄，不易操作，相比之下筆者所在醫(yī)院在患側(cè)宮角處注射垂體后葉素因子宮肌層厚而簡(jiǎn)單易行。

垂體后葉素在收縮患者血管止血的同時(shí)還可以收縮輸卵管的基層，這樣更有利于將胚胎組織從輸卵管中擠壓剝離出來(lái)，不易發(fā)生遺漏，也提高了手術(shù)的效率，并在治療后的通暢率上有著明顯的改善[15]。本研究，由于垂體后葉素的使用并減少了電凝止血，術(shù)后觀察組輸卵管保留成功率及通暢性率得到顯著提高，輸卵管保留成功率觀察組（90.00%）高于對(duì)照組（78.26%），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；患側(cè)輸卵管通暢率觀察組（86.00%）高于對(duì)照組（60.87%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

本研究，兩組術(shù)后血β-hCG降至正常時(shí)間，觀察組（10.8±4.3）d與對(duì)照組的（11.2±4.5）d比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；應(yīng)用垂體后葉素的輸卵管保留手術(shù)對(duì)降低持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率無(wú)顯著影響，但觀察組持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率（14.00%）高于對(duì)照組發(fā)生持續(xù)性異位妊娠率（13.04%），高于曹澤毅[16]及馮麗晶等[17]輸卵管妊娠保守性手術(shù)持續(xù)性異位性妊娠發(fā)生率5%～10%比率，過(guò)后還需進(jìn)行較大樣本的研究。

垂體后葉素有血壓升高等副作用，因此對(duì)于高血壓、心力衰竭、冠心病以及其他一些冠狀動(dòng)脈疾病的患者禁用[18]。本次研究嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，研究組術(shù)中監(jiān)測(cè)生命征偶有患者血壓一過(guò)性血壓升高，但很快恢復(fù)正常，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，患側(cè)宮角注射垂體后葉素在輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術(shù)治療中可以明顯減少出血量、縮短手術(shù)時(shí)間，輸卵管保留率及通暢率得到提高。該方法簡(jiǎn)單易操作，患者住院時(shí)間短、恢復(fù)快、手術(shù)安全，值得推廣。

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（收稿日期：2015-10-15）