陸譯

1991年2月1日，在繁忙的美國洛杉磯國際機(jī)場(chǎng)，美國航空1493號(hào)航班在降落時(shí)發(fā)生爆炸。然而，悲劇遠(yuǎn)不止如此，在搜救過程中，還發(fā)現(xiàn)了另一架小型特快專線飛機(jī)的殘骸……

1991年2月1日，在美國洛杉磯國際機(jī)場(chǎng)，一架美國航空1493號(hào)航班剛著陸即發(fā)生爆炸，盡管部分乘客得以生還，仍造成20人遇難，2人重傷。于此同時(shí)，在搜救過程中，救援人員發(fā)現(xiàn)了另一架天西航空569號(hào)航班——預(yù)定飛往加利福尼亞州帕姆代爾的費(fèi)查爾德特快專線飛機(jī)殘骸，該飛機(jī)上共有12人，無人生還。

起因在于“跑道入侵”

美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)（NTSB）派遣調(diào)查組前往洛杉磯國際機(jī)場(chǎng)。調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，這起事故的起因是兩架飛機(jī)同時(shí)出現(xiàn)在一條跑道上，即24左跑道上。

從1990年開始，“跑道入侵”就是美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)要解決的首要問題之一，這也是航空界要解決的重大問題。跑道入侵，具體來說，就是指其他飛機(jī)、車輛等異物出現(xiàn)在飛機(jī)起飛或者降落的跑道上。

回看歷史，最嚴(yán)重的客機(jī)空難就發(fā)生在跑道上。

1977年3月，在西班牙加那利群島特內(nèi)里費(fèi)島，兩架波音747客機(jī)在跑道上相撞，造成583人死亡。

1990年1月，一架波音727客機(jī)在亞特蘭大市降落時(shí)與一架比奇空中國王100相撞。

1990年，在底特律，另一架波音727撞上了載有44人的DC - 9型飛機(jī)。

為何會(huì)發(fā)生“跑道入侵”？據(jù)調(diào)查人員了解，通常是由于現(xiàn)有的系統(tǒng)故障導(dǎo)致。比如指令沒有得到遵守，或者是由于工作人員的疏忽。

為什么同一跑道會(huì)同時(shí)出現(xiàn)2架飛機(jī)？調(diào)查人員要找出原因。由于美國航空1493號(hào)航班上燃料太多，大概有2 700 kg、3 700 L的燃油，在飛機(jī)殘骸中搜索十分危險(xiǎn)。因此在事故發(fā)生后24 h內(nèi)，調(diào)查工作幾乎陷于停滯狀態(tài)，直到消防部門宣布現(xiàn)場(chǎng)安全才開展了調(diào)查工作。

災(zāi)難致因

調(diào)查組的調(diào)查有兩個(gè)目的：第一，弄清楚撞擊的原因；第二，弄清楚為什么有這么多乘客沒能逃出燃燒的飛機(jī)。調(diào)查人員分組開展工作：一部分在事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查分析飛機(jī)殘骸，一部分則負(fù)責(zé)檢查空中管制過程。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，美國航空1493號(hào)航班緊急出口的一扇艙門扔在了機(jī)艙內(nèi)，這在一定程度上擋住了出口。一般情況下，按照逃生指示卡，會(huì)告訴乘客應(yīng)該把逃生門丟出去，但事故現(xiàn)場(chǎng)的機(jī)艙右側(cè)，機(jī)翼上方出口附近，部分逃生路線被艙門堵住了。調(diào)查人員推斷，正是這個(gè)錯(cuò)誤，導(dǎo)致許多乘客無法逃生。由于找不到出路，他們最終被客艙內(nèi)的毒煙熏死了。

調(diào)查人員想要知道，在事故發(fā)生前，飛行員接受了哪些指示。在關(guān)鍵時(shí)刻，飛行員都說了些什么，他們有沒有遵照指示辦事。

然而，天西航空特快專線沒有安裝駕駛艙語音記錄器。關(guān)于天西航空特快專線的通話記錄只有塔臺(tái)錄下的無線電通話。

通過空中交通管制錄音帶和美國航空1493號(hào)航班駕駛艙語音記錄器，調(diào)查人員試圖弄清，相撞的2架飛機(jī)到底哪架被允許使用24左跑道。通過收聽空中交通管制錄音帶發(fā)現(xiàn)，天西航空特快專線飛行員完全是遵照指示辦事。

調(diào)查人員進(jìn)一步研究錄音?？罩薪煌ü苤其浺魩э@示，本場(chǎng)交通管制員同時(shí)指揮天西航空特快專線和美國航空1493號(hào)航班使用24左跑道。而當(dāng)時(shí)美國航空1493號(hào)航班，獲準(zhǔn)降落在天西航空特快專線正就位等待的跑道上。并且，天西航空特快專線已在24左跑道上停留1 min7 s。

調(diào)查人員想知道飛機(jī)墜毀時(shí)本場(chǎng)交通管制員在做什么，于是查看了其當(dāng)時(shí)指揮的其他航班。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，事故前不久，該交通管制員由于試圖與將要滑行穿過24左跑道的西翼航空5006 航班取得聯(lián)系而分心，而其負(fù)責(zé)的航班遠(yuǎn)不止這一架。

在美國航空1493號(hào)降落前1min，該交通管制員又收到西翼航空5072號(hào)航班的消息。然而該交通管制員卻找不到這架飛機(jī)的進(jìn)程單，根本不知道這架飛機(jī)是從哪兒來的。

作為本場(chǎng)管制員，為什么認(rèn)不出自己負(fù)責(zé)的飛機(jī)？

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，天西航空特快專線飛行員等待起飛許可時(shí)，該管制員正忙于尋找另一架飛機(jī)西翼航空5072號(hào)航班的飛行進(jìn)程單。在其回到崗位之前，美國航空1493號(hào)航班從后方撞上了天西航空特快專線。

調(diào)查人員認(rèn)定，在洛杉磯國際機(jī)場(chǎng)的撞擊事故中，人為疏忽是重要原因。在許可美國航空1493號(hào)航班著陸時(shí)，本場(chǎng)管制員忘記了天西航空特快專線正在跑道上等待起飛。

然而，調(diào)查人員認(rèn)為，事故不會(huì)是一個(gè)人的失誤造成的，可能還有其他原因。

在查看了控制塔臺(tái)在事故發(fā)生前幾周的每日例行工作后，調(diào)查人員似乎找到了答案。

研究與改進(jìn)

美國洛杉磯國際機(jī)場(chǎng)是國際旅游樞紐。對(duì)飛行員來說，在洛杉磯國際機(jī)場(chǎng)降落是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。機(jī)場(chǎng)周圍的飛行通道往往十分繁忙，平均每50 s就有一架飛機(jī)起飛或降落。

洛杉磯國際機(jī)場(chǎng)也是航空系統(tǒng)中眾所周知的、跑道入侵最嚴(yán)重的機(jī)場(chǎng)之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，過去4年來，飛機(jī)差點(diǎn)相撞共有33次，平均每1個(gè)半月就有1次。而就在這起事故發(fā)生7個(gè)月前，洛杉磯國際機(jī)場(chǎng)險(xiǎn)些發(fā)生另一場(chǎng)災(zāi)難。降落中的DC-10從等待起飛的 “空中客車”的上方飛過。洛杉磯國際機(jī)場(chǎng)管制員提供的資料表明，由于那次差點(diǎn)發(fā)生事故，他們向上級(jí)提出：控制塔臺(tái)人手不足。

洛杉磯國際機(jī)場(chǎng)管制員還指出，由于有個(gè)燈柱擋住視線，管制員看不到北部跑道的周邊地帶。調(diào)查人員證實(shí)了這一現(xiàn)象，他們發(fā)現(xiàn)，空中交通管制員的視線，被一個(gè)發(fā)光的燈柱給擋住了，這個(gè)燈柱是機(jī)場(chǎng)停機(jī)坪的夜間照明設(shè)施。

對(duì)于本場(chǎng)管制員來說，其或許看不到在跑道上等待的天西航空特快專線。調(diào)查人員轉(zhuǎn)向了能輔助管制員察覺這架被遺忘飛機(jī)的其他工具。

地面雷達(dá)，一般是在能見度低的情況下使用。地面雷達(dá)可以顯示在機(jī)場(chǎng)內(nèi)移動(dòng)的所有飛機(jī)和地面運(yùn)輸工具。本場(chǎng)管制員可以用地面雷達(dá)，在搜索范圍內(nèi)直觀地確認(rèn)某架飛機(jī)是否位于某一飛行員所說的位置。然而，在事故當(dāng)晚，地面雷達(dá)系統(tǒng)出了故障。

調(diào)查人員了解到，就在事故發(fā)生4天前，洛杉磯國際機(jī)場(chǎng)的官員已正式要求美國聯(lián)邦航空局“優(yōu)先”修理地面雷達(dá)。

洛杉磯國際機(jī)場(chǎng)曾經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，雷達(dá)驅(qū)動(dòng)器的某些部位有環(huán)形齒輪，還有正齒輪，這些零部件必須在機(jī)械廠制造。而雷達(dá)天線隨時(shí)都在轉(zhuǎn)動(dòng)，所以，這些零件不可避免地會(huì)出現(xiàn)磨損。于是，洛杉磯國際機(jī)場(chǎng)預(yù)定在1988年進(jìn)行系統(tǒng)更新，但是，到了預(yù)定的更新時(shí)間，新設(shè)備卻遲遲不到，雷達(dá)系統(tǒng)的升級(jí)計(jì)劃被一拖再拖。

因此，地面雷達(dá)出現(xiàn)故障，視線又被刺眼的燈光擋住，本場(chǎng)管制員的確很難發(fā)現(xiàn)自己的失誤。

為什么美國航空1493號(hào)航班飛行員沒有看到跑道上的天西航空特快專線，從而放棄降落？

和其他飛機(jī)一樣，天西航空特快專線也配備了提高自身可見度的燈具，翼尖和機(jī)尾有頻閃燈，機(jī)翼上有航行燈，垂直穩(wěn)定翼頂端還有防碰撞的彩色信號(hào)燈。然而，這家航空公司的操作程序是：取得起飛許可后，才能打開頻閃燈。

天西航空特快專線尚未獲得起飛許可，因此，在跑道上等待時(shí)，飛行員打開的只是機(jī)翼上的航行燈和尾翼上的防碰撞信號(hào)燈。

接著，調(diào)查人員模擬美國航空1493號(hào)航班飛向24左跑道的情況。模擬顯示，由于天西航空特快專線的燈光顏色和亮度與跑道照明燈相同，美國航空1493號(hào)航班的飛行員根本看不到它。特別是防碰撞信號(hào)燈，在一片燈光中，飛行員根本意識(shí)不到它的存在。

在美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)發(fā)布的事故報(bào)告中，管制員的疏忽只是跑道撞擊事故的原因之一。報(bào)告也指出了洛杉磯國際機(jī)場(chǎng)空中交通管制設(shè)施的系統(tǒng)故障。

事故發(fā)生后很長時(shí)間，洛杉磯國際機(jī)場(chǎng)空中交通管制設(shè)施才得到升級(jí)，出故障的地面雷達(dá)最終得以更換。每架飛機(jī)起飛、降落，或者在滑行道、跑道上滑行，都有呼叫標(biāo)識(shí)和機(jī)型提示。塔臺(tái)內(nèi)，飛行進(jìn)程單的處理方式也發(fā)生了變化：地面管制員先整理飛行進(jìn)程單，再交給本場(chǎng)管制員。

事故發(fā)生5年后，洛杉磯國際機(jī)場(chǎng)又建了一座空中交通管制塔臺(tái)。新塔臺(tái)比原來的高幾十米，大3倍，管制員不會(huì)被其他設(shè)備阻礙視線。

飛機(jī)燈光的新規(guī)定也被提上日程。在飛機(jī)滑上跑道前，飛行員必須打開所有的燈。

盡管如此，洛杉磯國際機(jī)場(chǎng)的跑道入侵率仍在上升。事故發(fā)生10年后，洛杉磯國際機(jī)場(chǎng)的跑道入侵問題仍比美國其他機(jī)場(chǎng)嚴(yán)重。他們的跑道入侵?jǐn)?shù)達(dá)到了兩位數(shù)，幾乎每年都有嚴(yán)重的跑道入侵事故，2007年，跑道入侵?jǐn)?shù)甚至達(dá)到了21次。

為徹底解決這一問題，美國聯(lián)邦航空局開始設(shè)計(jì)新的跑道燈光系統(tǒng)，這種系統(tǒng)能讓地面上的飛機(jī)更易識(shí)別。跑道狀態(tài)燈系統(tǒng)，是安裝在滑行道的一系列跑道入口的照明燈，以及安裝在跑道上的起飛等待燈。這是全自動(dòng)系統(tǒng)，是跑道和滑行道上的一系列紅色燈光。這種燈光能提醒飛行員跑道上有其他飛機(jī)。

跑道狀態(tài)燈發(fā)出紅光，飛行員就知道不安全，車輛司機(jī)也會(huì)知道穿過或進(jìn)入哪條跑道不安全。當(dāng)有架飛機(jī)降落或起飛，而跑道上又有其他飛機(jī)時(shí)，跑道狀態(tài)燈就會(huì)發(fā)出紅光。啟用跑道狀態(tài)燈是防止跑道入侵、防止發(fā)生嚴(yán)重跑道入侵事故的最有效手段之一。

2009年4月，洛杉磯國際機(jī)場(chǎng)安裝了這一系統(tǒng)。達(dá)拉斯-沃爾斯堡機(jī)場(chǎng)和圣迭戈機(jī)場(chǎng)也安裝了這一系統(tǒng)。

截至2011年，美國各地的機(jī)場(chǎng)已全部安裝跑道狀態(tài)燈。

編輯 秦運(yùn)巧