為了更好地服務(wù)全國老年朋友，《金色年代》雜志精心設(shè)計了2016年中國中老年人健康狀況調(diào)查活動，以便更好地開展老年人的健康管理工作，為老年人的健康提供解決方案。請老年朋友認真填寫調(diào)查問卷，并郵寄回本刊編輯部。

一、基本信息

1.姓名：______ 2.性別： ⑴男 ⑵女 3.年齡：______

4.住址：____________________________________

5.聯(lián)系方式：_________________________________

6.教育程度： _____

⑴碩士及以上 ⑵本科 ⑶大專 ⑷高中及中專

⑸初中 ⑹小學 ⑺未上學

7.退休前職業(yè)：

⑴國家公務(wù)員 ⑵企業(yè)所有人 ⑶醫(yī)務(wù)人員 ⑷文教人員

⑸管理人員 ⑹普通職員 ⑺自由職業(yè)者

二、生活信息

1.您的經(jīng)濟收入：

⑴2000以下 ⑵2000-3000元 ⑶3000-5000元 ⑷5000元以上

2.您的居住形式：

⑴獨居 ⑵與配偶同住 ⑶與子女同住 ⑷養(yǎng)老院

3.您目前的狀態(tài)處于：

⑴未婚 ⑵已婚 ⑶離異 ⑷喪偶

4.您的醫(yī)療費用支出？

⑴自費 ⑵公費 ⑶城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險 ⑷城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

⑸商業(yè)醫(yī)療保險 ⑹其他

5.您每月平均在醫(yī)療/保健上的花銷大概是？

⑴≤20元 ⑵21-50元 ⑶51-200元 ⑷201-500元 ⑸>500元

6.您平常的興趣娛樂活動是？

⑴棋牌娛樂 ⑵詩詞歌賦 ⑶文章寫作 ⑷跳舞養(yǎng)生

⑸其他（請注明）_________________

7.您平常有鍛煉的習慣嗎？

⑴經(jīng)常鍛煉 ⑵偶爾鍛煉 ⑶基本不鍛煉

8.您平常有抽煙的習慣嗎？

⑴每天都抽 ⑵偶爾抽 ⑶不抽煙

9.您平常有喝酒的習慣嗎？

⑴每天都喝 ⑵偶爾喝一點 ⑶不喝酒

10.您平常的飲食規(guī)律嗎？

⑴很規(guī)律，一日三餐按時飲食 ⑵一日多餐 ⑶不規(guī)律

11.您的飲食口味偏好？（多選）

⑴偏清淡 ⑵偏油膩 ⑶喜歡吃素菜 ⑷喜歡吃葷菜

三、健康信息

1.您目前身體患有以下哪種疾??？

⑴高血壓 ⑵心臟病 ⑶心腦血管疾病 ⑷糖尿病 ⑸健康

⑹其他疾病（請注明）_____________________

2.針對您目前所患的疾病，您采取了哪些措施？

⑴醫(yī)院就診 ⑵藥物控制 ⑶保健品預(yù)防

⑷其他措施（請注明）____________________

3.您每年去醫(yī)院做身體檢查次數(shù)？

⑴1次 ⑵2-3次 ⑶3-5次 ⑷0次

4.您認為您的健康狀況如何？

⑴很好 ⑵還可以，偶爾有些小毛病 ⑶多病，但可以治好

⑷久病難治 ⑸不清楚

5.平常你會關(guān)注一些老年人健康保健知識嗎？

⑴會 ⑵不會

謝謝您參與調(diào)查，祝您身體健康，闔家歡樂！

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