包蔚雷，顧卯林

（昆山市中醫(yī)醫(yī)院 外一科，江蘇 蘇州 215300）

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

膽總管探查T管引流術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因及處理

包蔚雷，顧卯林

（昆山市中醫(yī)醫(yī)院 外一科，江蘇 蘇州 215300）

目的 分析膽總管探查T管引流術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因及處理。方法 對(duì)1998-2015年間我院878例行膽總管探查T管引流術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的27例病例資料（其中開腹手術(shù)22例，腹腔鏡手術(shù)5例）作回顧性分析。結(jié)果 膽漏或膽汁性腹膜炎18例，T管滑脫4例，膽總管結(jié)石殘留3例，術(shù)后黃疸急劇加深1例，膽道出血1例。其中保守治療16例（59％），再手術(shù)治療11例（41％）。全組病例均恢復(fù)良好后出院。結(jié)論 膽總管探查術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密止血，細(xì)心解剖，注意膽道變異，盡可能取凈結(jié)石；術(shù)后嚴(yán)密觀察以及綜合考慮患者自身不良因素。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，積極采取相應(yīng)的治療措施。

膽總管；T管引流；并發(fā)癥

我院自1998-2015年間共施行膽總管探查T管引流術(shù)878例，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥27例（3.1％）?，F(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

27例中男11例，女16例，年齡46～89歲，平均（65.3±6.8）歲。均因膽總管結(jié)石行膽總管探查T管引流術(shù)，其中開腹手術(shù)22例，腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）5例。術(shù)后并發(fā)癥：膽漏或膽汁性腹膜炎18例，T管滑脫4例，膽總管結(jié)石殘留3例，術(shù)后黃疸急劇加深1例，膽道出血1例。

1.2處理方式及結(jié)果轉(zhuǎn)歸

具體見表1。

2 討論

表1　各并發(fā)癥處理方式及結(jié)果

2.1膽漏或膽汁性腹膜炎的原因及處理

膽漏或膽汁性腹膜炎共18例，在膽總管探查T管引流術(shù)后并發(fā)癥中發(fā)生率較高，包括急性膽汁性腹膜炎3例，均再行開腹術(shù)明確膽漏原因和部位，其中膽囊管結(jié)扎線脫落1例，副肝管損傷1例，膽總管切口T管置入處縫合不嚴(yán)密1例。膽漏發(fā)生后可引起電解質(zhì)紊亂，或?qū)е赂骨桓腥?，形成膿毒血癥，多臟器衰竭，危及生命［1］。術(shù)后若出現(xiàn)腹痛急性發(fā)作，伴發(fā)熱、T管引流膽汁較少者，應(yīng)考慮急性膽漏致膽汁性腹膜炎發(fā)生，可行腹部穿刺，確診后行剖腹探查。

其余15例拔除T管后出現(xiàn)膽漏，癥狀多為右上腹痛。其中13例在床旁經(jīng)T管竇道插入導(dǎo)尿管，順利引出膽汁，同時(shí)禁食、補(bǔ)液、積極抗炎治療，2周后膽汁引流量少于每日10 mL時(shí)順利拔管；2例在床旁置入導(dǎo)尿管后無(wú)膽汁引出，行B超引導(dǎo)下穿刺右上腹置管引流，采用雙套管，生理鹽水和甲硝唑交替沖洗，膽汁引流少于每日5 mL時(shí)順利拔管。膽漏多由T管周圍形成竇道較晚且不牢固造成。T管竇道是通過引流管的異物刺激，使大網(wǎng)膜等腹腔內(nèi)組織包裹T管形成。高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、既往有上腹部手術(shù)史等患者包裹T管周圍組織生長(zhǎng)緩慢，使竇道形成不全，容易發(fā)生T管拔除后膽漏，故建議延長(zhǎng)拔管時(shí)間，延至6周或更長(zhǎng)時(shí)間，于拔管前行T管竇道造影［2-4］，以了解竇道形成情況。另外，T管拔除后出現(xiàn)膽漏，可經(jīng)T管竇道植入生物蛋白膠協(xié)助治療［5］。

2.2T管滑脫發(fā)生的原因及處理

本組4例患者發(fā)生T管滑脫均在術(shù)后第1天，3例開腹手術(shù)者為患者誤拔，1例腹腔鏡術(shù)后自然脫落至腹腔，發(fā)現(xiàn)后行急診開腹T管重置手術(shù)。為防止T管被拔出，手術(shù)前后跟患者交代放置T管的原因及注意事項(xiàng)，是非常重要的。LCBDE術(shù)中不能像傳統(tǒng)開腹手術(shù)一樣牢穩(wěn)地放置T管，往往把T管的兩個(gè)短臂修剪得較短，影響了T管的牢固性。此外，腹腔鏡下膽管切口縫合比開腹手術(shù)復(fù)雜的多。對(duì)于合適的病例可行腹腔鏡下膽總管一期縫合，以減少T管放置后的相關(guān)并發(fā)癥，具體病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，參照相關(guān)文獻(xiàn)［6-7］。手術(shù)中放置T管要根據(jù)膽總管的粗細(xì)，放置后應(yīng)試壓、注水，給予輕微牽拉，觀察T管放置是否合適。此外，T管需與腹壁皮膚牢靠固定。

2.3結(jié)石殘留發(fā)生的原因及處理

本組3例，其中開腹2例，1例為膽總管結(jié)石合并右肝肝內(nèi)膽管結(jié)石，由于肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石掉落再次阻塞膽總管，經(jīng)溝通后行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）；另1例開腹手術(shù)者為89歲老年女性，伴有心肺功能不全，為縮短手術(shù)時(shí)間，膽總管下段難取結(jié)石人為殘留。腹腔鏡1例，為膽總管下段結(jié)石嵌頓。后2例患者于T管引流6周后經(jīng)T管竇道膽道鏡取石，順利取凈結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，可行膽總管探查T管引流術(shù)，肝內(nèi)難取性結(jié)石患者可同時(shí)行肝部分切除術(shù)。對(duì)于不能耐受手術(shù)者，可行EST術(shù)。對(duì)于難取性結(jié)石、殘留結(jié)石，可行經(jīng)T管竇道膽道鏡取石，纖維膽道鏡技術(shù)是安全、有效的可選方法［8］。

2.4術(shù)后黃疸急劇加深的原因及處理

本組1例，腹腔鏡術(shù)后第2天出現(xiàn)黃疸，T管無(wú)膽汁引出，查肝功能示直接膽紅素、間接膽紅素升高明顯。考慮膽總管上段梗阻可能，為防止肝功能進(jìn)一步惡化，行剖腹探查，術(shù)中見T管上端短臂膽總管縫合處一針過深縫合至膽總管后壁，引起膽總管梗阻。拆除縫線，發(fā)現(xiàn)有膽總管部分缺損，為防止勉強(qiáng)縫合可引起膽道狹窄，膽總管缺損部分予帶蒂空腸瓣修補(bǔ)，放置T管后，膽汁引流通暢，保肝治療后肝功能逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后黃疸急劇加深、T管無(wú)膽汁引流，應(yīng)考慮T管放置部位的上段膽管梗阻，常見原因可有過深縫合或T管放到膽總管夾層中，若不及時(shí)解除梗阻，可引起肝功能衰竭，甚至危急生命，一經(jīng)出現(xiàn)，為急診手術(shù)指征。2.5 膽道出血發(fā)生的原因及處理

本組1例，術(shù)后第1天T管引流出血性膽汁200 mL。經(jīng)T管注入凝血酶，靜滴止血藥等對(duì)癥治療后第2天膽汁轉(zhuǎn)為深褐色。膽道出血常由術(shù)者術(shù)中暴力操作、止血不嚴(yán)密，患者凝血功能差等因素引起，出血量較小者經(jīng)保守止血治療后出血多能停止。一般止血措施無(wú)效時(shí)，出血量較大者可行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)。

［1］ 趙登秋, 陳一塵, 朱克明, 等. 36例膽道探查T管引流術(shù)后并發(fā)癥的原因及防治 [J]. 肝膽外科雜志, 2005, 13(4): 294-296.

［2］ 李勇, 梁久銀, 孫家忠, 等. 腹腔鏡膽總管探查拔T管后膽漏及處理(附3例報(bào)導(dǎo)) [J]. 肝膽外科雜志, 2010, 18(4): 315-315.

［3］ 魯葆春, 沈志宏, 余建華. 防膽漏T形管在膽道手術(shù)中的應(yīng)用 [J]. 中華肝膽外科雜志, 2014, 20(7): 536-537.

［4］ 王禮軍, 毛根軍, 龔道軍, 等. T管拔除后膽漏21例治療經(jīng)驗(yàn)[J]. 中華肝膽外科雜志, 2012, 18(4): 312-313.

［5］ 任貴兵, 毛中鵬, 吳鳳云, 等. 經(jīng)T管竇道生物蛋白膠植入?yún)f(xié)助治療拔T管后膽漏 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2013, 25(1): 16-19.

［6］ 張勇, 周克水, 孫偉君, 等. 腹腔鏡膽總管探查膽總管一期縫合術(shù)96例報(bào)告 [J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2013, 13(4): 343-344, 348.

［7］ 鄒良旺, 徐李娟, 蔡華杰, 等. 腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合的適應(yīng)證及手術(shù)操作細(xì)節(jié) [J]. 肝膽胰外科雜志, 2013, 25(1): 54-56.

［8］ 侯春光, 劉啟, 鄭春生, 等. 纖維膽道鏡經(jīng)T管竇道取石的操作體會(huì) [J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2015, 40(5): 640-642.

（本文編輯：張和）

R657.4

B DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.018

2016-04-05

包蔚雷（1987-），男，江蘇昆山人，住院醫(yī)師，碩士。

簡(jiǎn)介］顧卯林，副主任中醫(yī)師，E-mail：baoweilei_1219@163.com。