王蘭，張誠，楊玉龍，李婧伊，馬躍峰，林美舉，張洪威，史力軍，祁春春

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

順行膽道造影胰管顯影的臨床意義及內(nèi)鏡治療

王蘭1，張誠2，楊玉龍2，李婧伊2，馬躍峰2，林美舉2，張洪威2，史力軍2，祁春春2

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001，1.護(hù)理部；2.膽道微創(chuàng)外科）

目的 探討順行膽道造影胰管顯影的臨床意義與內(nèi)鏡治療效果。方法 回顧性分析我院2012年1月至2014年12月行順行膽道造影的384例患者臨床資料。結(jié)果 順行造影胰管顯影68例，納入51例，其中術(shù)前診斷為膽總管結(jié)石18例，膽囊結(jié)石14例，膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石19例，合并胰腺炎病史14例；造影發(fā)現(xiàn)胰管造影劑排泄延遲32例，造影劑排泄正常19例。經(jīng)順行膽道造影、膽道鏡和（或）十二指腸鏡等檢查確定乳頭旁憩室43例，膽胰合流異常35例，壺腹部隔膜缺失或功能缺陷7例，十二指腸乳頭狹窄5例，Oddi括約肌功能障礙3例，原因不明2例。29例行內(nèi)鏡下膽胰分流術(shù)并置入一體式胰膽管引流管，未出現(xiàn)急性胰腺炎、膽道出血、膽漏等術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后再次順行膽道造影胰管未顯影24例，胰管顯影但造影劑排泄正常5例。隨訪1～3年，內(nèi)鏡治療組復(fù)發(fā)胰腺炎1例、膽總管結(jié)石2例，非內(nèi)鏡治療組復(fù)發(fā)胰腺炎6例、膽總管結(jié)石5例、膽囊結(jié)石4例，其中胰腺炎及膽囊結(jié)石發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 順行膽道造影胰管顯影提示存在膽胰匯合部疾病，此類患者采取內(nèi)鏡下膽胰分流術(shù)可以降低胰腺炎及膽結(jié)石的發(fā)生率。

順行膽道造影；內(nèi)鏡下膽胰分流術(shù)；膽胰合流異常；急性胰腺炎；膽總管結(jié)石；膽囊結(jié)石

順行膽道造影作為膽道引流術(shù)后常規(guī)的檢查項(xiàng)目，在診斷膽管狹窄、膽總管殘留結(jié)石、膽漏等方面具有重要的價值［1］。膽胰結(jié)合部位是膽胰管的門戶結(jié)構(gòu)，該部位結(jié)構(gòu)及功能的異常，如膽胰合流異常、十二指腸乳頭狹窄、十二指腸乳頭功能障礙等是導(dǎo)致膽胰疾病的始作俑者［2-3］。普通胃腸造影對于該區(qū)域敏感性差，動態(tài)造影雖然能清晰顯示膽胰管結(jié)構(gòu)，但是胰管同時顯影這一現(xiàn)象往往被影像科醫(yī)生所忽略。從2012年1月至2014年12月我們完成384例順行膽道造影，對胰管顯影的患者采取膽道鏡、十二指腸鏡檢查檢查進(jìn)一步明確胰管顯影的原因，同時對部分患者實(shí)施內(nèi)鏡下膽胰分流術(shù)，在預(yù)防胰腺炎及膽結(jié)石復(fù)發(fā)中具有顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

2012年1月至2014年12月于我院膽道微創(chuàng)外科行順行膽道造影的384例患者，其中男179例，女205例，年齡26～92歲，平均47.3歲。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽胰疾病行膽汁外引流術(shù)，包括：經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）、經(jīng)皮肝穿膽道引流（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）、膽囊造瘺術(shù)、膽道探查并T管引流術(shù)；（2）膽囊及肝內(nèi)外膽管無結(jié)石或已經(jīng)手術(shù)取凈；（3）順行膽道造影胰管顯影；（4）接受十二指腸鏡檢查或治療；（5）資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）放置膽道內(nèi)支架；（2）胰管結(jié)石；（3）壺腹部腫瘤；（4）行膽腸吻合或胰十二指腸切除術(shù)；（5）膽囊切除者；（6）膽總管囊腫。最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共51例。

1.3分組

符合納入標(biāo)準(zhǔn)者根據(jù)患者是否接受內(nèi)鏡下膽胰分流術(shù)分為內(nèi)鏡治療組（29例）及非內(nèi)鏡治療組（22例），兩組在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、膽總管直徑的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1　內(nèi)鏡治療組與非內(nèi)鏡治療組一般資料比較

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）膽胰合流異常（pancreaticobiliary maljunction，PBM）：①顯影的胰管與膽總管在十二指腸壁外高位匯合，十二指腸降段切線位投照時共同管長度≥6 mm；②膽總管與主胰管匯合角度大于45°；③膽汁內(nèi)胰淀粉酶含量超過1 000 U/L；③膽總管與主胰管之間存在未退化的背側(cè)胰管等異常交通。具備其一即可診斷PBM［5-6］。（2）壺腹部隔膜缺失或功能：膽道鏡進(jìn)入膽總管末端或側(cè)壁上觀察到胰管開口。（3）造影劑排泄延遲：膽管或胰管內(nèi)造影劑超過3 min仍未排入十二指腸，或超過10 min仍未排盡。

1.5手術(shù)器械

日本Olympus TJF-260vs電子十二指腸鏡，德國ERBE ICC-200高頻發(fā)生器，美國Boston導(dǎo)絲（黃斑馬導(dǎo)絲和超滑導(dǎo)絲）、弓形乳頭括約肌切開刀膽道擴(kuò)張?zhí)綏l、針狀乳頭括約肌預(yù)切開刀、球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（氣囊長度5.5 cm，有效直徑0.8～3.0 cm，壓力3～9 ATM）、取石球囊（直徑9～15 mm）、鼻膽引流管（直徑7 Fr、8.5 Fr）、胰管內(nèi)引流管（直徑5～7 Fr，長度5～12 cm），德國Endo-Flex取石網(wǎng)籃、碎石網(wǎng)籃、圈套器、異物鉗，膽汁胰液引流管（發(fā)明專利：201510238034.9；201510235964.9）。

1.6治療方法

術(shù)前空腹8 h以上，術(shù)前肌肉注射丁溴東莨菪堿20 mg，地佐辛5 mg?？诜_(dá)克羅寧膠漿10 mL行咽喉部粘膜麻醉，不能耐受者采用丙泊酚3～5 mg/（kg·h）泵入行靜脈復(fù)合麻醉。術(shù)后禁食水，次日晨查血尿淀粉酶、血常規(guī)、肝功能，觀察膽汁性狀，常規(guī)應(yīng)用3～5 d廣譜抗生素、抑酸及解痙藥物，術(shù)后1周拔除外引流管，放置一體式胰膽管支架患者同時拔除胰管支架，普通支架者于術(shù)后1周于腸鏡或胃鏡下采取異物鉗或圈套器取出。

（1）放養(yǎng)密度 山塘水庫養(yǎng)殖中華鱉的放養(yǎng)密度當(dāng)然不能等同于池塘養(yǎng)殖，應(yīng)低于普通池塘養(yǎng)殖的密度，具體多少要視水面大小、環(huán)境條件而定，一般控制在30～80只為宜，既要確保中華鱉的野生品質(zhì)，又要保證有一定的經(jīng)濟(jì)效益。

1.6.1順行膽道造影：手術(shù)于DSA進(jìn)行，經(jīng)引流管緩慢注入造影劑（1∶1碘海醇），觀察肝內(nèi)外膽管顯影的順序，是否存在胰管顯影、造影劑泄延遲、膽胰合流異常、結(jié)石殘留、膽管狹窄等。

1.6.2膽道鏡檢查：攜帶T管者，順行膽道造影后，經(jīng)T管瘺道置入電子膽道鏡觀察，了解膽總管末端乳頭括約肌形態(tài)，是否可以觀察到胰管開口。

1.6.3十二指腸鏡檢查：順行膽道造影發(fā)現(xiàn)上述異常者，采取十二指腸鏡檢查，其操作同常規(guī)，需詳細(xì)了解十二指腸乳頭類型、長度，有無乳頭旁憩室、乳頭炎、乳頭萎縮、乳頭腫瘤、乳頭狹窄等情況，懷疑乳頭腫瘤者可剖開乳頭取深部組織病理。

1.6.4內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic pancreatic sphincterotomy，EST）：在導(dǎo)絲引導(dǎo)下先行胰管插管，插管成功后置入胰管內(nèi)引流管，再行膽管插管，其中攜帶T管及PTCD管者，可經(jīng)外引流管順行置入導(dǎo)絲，使用異物鉗將十二指腸腔內(nèi)導(dǎo)絲拽出，于導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入乳頭括約肌切開刀至膽總管內(nèi)，再調(diào)整導(dǎo)絲方向即可［4］。膽管插管成功后采取切凝混合電流逐步切開乳頭括約肌至胰管括約肌開口顯露，保留約5 mm膽胰管共同通道，并使切開的乳頭呈“哆開”狀態(tài)，進(jìn)而完成膽胰分流，易于膽汁及胰液的排泄，終止膽汁胰液反流。

1.6.5內(nèi)鏡下十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）：對于乳頭狹窄、憩室旁乳頭、乳頭萎縮者，先行EST小切開，隨后使用直徑1～1.5 cm膽道柱形球囊，逐級擴(kuò)張十二指腸乳頭，放置一體式膽胰引流管。

1.7隨訪

電話及門診隨訪，了解有無胰腺炎復(fù)發(fā)，定期復(fù)查肝功、血尿淀粉酶及肝膽胰超聲，如肝功異?；虺霈F(xiàn)發(fā)熱、黃疸等癥狀行上腹部CT及MRCP檢查明確是否存在結(jié)石復(fù)發(fā)。

應(yīng)用SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，計數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)的精確概率法進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

384例患者行順行造影發(fā)現(xiàn)胰管顯影68例，見圖1。符合納入標(biāo)準(zhǔn)共計51例，其中術(shù)前診斷為膽總管結(jié)石18例，膽囊結(jié)石14例，膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石19例，合并胰腺炎病史14例；攜帶T管37例，膽囊造瘺管7例，PTCD管3例，PTGD管4例；胰管造影劑排泄延遲32例，造影劑排泄正常19例。經(jīng)順行膽道造影及十二指腸鏡等檢查確定乳頭旁憩室43例、PBM 35例、十二指腸乳頭狹窄5例、Oddi括約肌功能障礙3例，經(jīng)膽道鏡檢查診斷為壺腹隔膜缺失或功能缺陷7例，但2例胰管顯影原因不明確，見圖2。

內(nèi)鏡治療組共29例，行內(nèi)鏡下膽胰分流術(shù)并放置一體式胰膽引流管，見圖3。術(shù)后未發(fā)生急性胰腺炎、膽道出血、膽漏等并發(fā)癥，術(shù)后1周拔除一體式胰膽引流管，再次行順行膽道造影發(fā)現(xiàn)胰管未顯影24例，見圖4，胰管顯影但造影劑排空正常5例。隨訪1～3年，內(nèi)鏡治療組復(fù)發(fā)胰腺炎1例，復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石2例；非內(nèi)鏡治療組共22例，復(fù)發(fā)胰腺炎6例，復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石5例，復(fù)發(fā)膽囊結(jié)石4例。與非內(nèi)鏡治療組組比，內(nèi)鏡治療組的胰腺炎復(fù)發(fā)率和膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯降低（P＜0.05），但膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1　經(jīng)T管膽道造影胰管顯影

圖2　膽道鏡于膽總管末端觀察到胰管開口

圖3　內(nèi)鏡下行膽胰分流術(shù)

圖4　再次經(jīng)T管造影胰管顯影消失

3 討論

3.1膽胰匯合部解剖

生理情況下，末端膽總管和胰管幾乎呈平行走形，分別進(jìn)入十二指腸壁內(nèi)，在十二指腸黏膜下匯合形成一膨大的共同通道，最后進(jìn)入十二指腸乳頭。在末端膽管、胰管及壺腹周圍有纖維肌性組織包裹，分別形成膽管上括約肌、膽管下括約肌、胰管括約肌及壺腹括約肌，統(tǒng)稱為Oddi括約?。?］。除了上述括約肌外，膽胰管在穿過十二指腸肌后，兩者之間還含有一些縱由行肌束形成的肌性間隔，隨后間隔變薄，其下緣形成很薄的膜性間隔，又稱為壺腹隔膜，覆蓋于胰管開口的表面［8］。上述結(jié)構(gòu)共同調(diào)節(jié)膽汁及胰液的流動，維持膽管及胰管內(nèi)壓力，其中膽管內(nèi)壓2.74～2.94 kPa（28～30 cmH2O），胰管內(nèi)壓2.94～4.90 kPa（30～50 cmH2O）［9］，并具有防止十二指腸內(nèi)容物向膽胰系統(tǒng)反流以及膽汁與胰液之間相互反流的作用。

3.2胰管顯影的原因分析

順行膽道造影時，引流管周圍膽管先顯影，造影劑隨后逐漸充盈膽總管及肝內(nèi)膽管，當(dāng)膽道壓力升高到一定數(shù)值后，膽管括約肌開放，造影劑進(jìn)入共同通道內(nèi)，流動的膽汁同時推動壺腹隔膜關(guān)閉胰管口，當(dāng)壺腹部括約肌開放后，造影劑方才排入十二指腸。黎冬暄等［10］利用成人新鮮膽、胰、十二指腸標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，壺腹隔膜正常者膽總管灌注壓力高于33.0 kPa（336.6 cmH2O）時，主胰管仍無液體流出，說明壺腹隔膜具有強(qiáng)大的抗反流功能，因此順行膽道造影時胰管不應(yīng)該顯影。正常人共同通道長度在4～12 mm之間，Oddi括約肌長度平均6 mm，當(dāng)匯合角度＞45°或共同通道≥6 mm為診斷膽胰合流異常（pancreaticobiliary maljunction，PBM）的關(guān)鍵指標(biāo)［11］。周存在等［12］發(fā)現(xiàn)術(shù)后膽道造影主胰管的顯影率為38.2％，其中的PBM發(fā)生率高達(dá)69.2％。本組資料中順行膽道造影時胰管顯影的發(fā)生率為17.7％（68/384），其中PBM發(fā)生率為68.6％（35/51）。

黎冬暄等［8］對23例新鮮標(biāo)本解剖觀察發(fā)現(xiàn)，21例存在完整的壺腹隔膜，膽胰管平均匯合角度為9.5°；但另2例標(biāo)本，這一組織構(gòu)造有缺陷，表現(xiàn)為壺腹部隔膜短而厚，且不能遮蓋胰管開口，膽胰管平均匯合角度為37.5°。李旭等［13］研究發(fā)現(xiàn)T管造影胰管顯影可能與壺腹部隔膜功能缺失相關(guān)，而胰膽管匯合角度大可能是造成壺腹隔膜缺失的重要原因，但是目前對壺腹隔膜缺失尚缺乏直接的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本組資料中37例患者行膽道鏡檢查時于膽總管末端或側(cè)壁上發(fā)現(xiàn)胰管開口7例，雖然患者的胰膽管共同通道的長度屬于正常范圍內(nèi)，但是胰膽管匯合角度卻大于45°，符合PBM的診斷，余下的30例患者并未發(fā)現(xiàn)胰管開口，說明壺腹隔膜完整，在進(jìn)行膽道鏡檢查時，胰管開口已被壺腹隔膜所遮蔽。筆者認(rèn)為膽道鏡檢查過程中于膽總管末端或側(cè)壁上發(fā)現(xiàn)胰管開口可以作為診斷壺腹隔膜缺失及PBM的直接證據(jù)。

順行膽道造影胰管顯影必須同時具備以下條件：①存在共同通道；②胰管括約肌缺失或功能障礙；③壺腹隔膜缺失或功能缺陷；④共同通道堵塞或壺腹括約肌功能障礙。因此順行膽道造影出現(xiàn)胰管顯影是診斷膽胰匯合部疾病的重要方法。

3.3胰管顯影導(dǎo)致的疾病分析

存在共同通道、共同通道的阻塞及膽汁反流入胰管被認(rèn)為是發(fā)生膽源性胰腺炎的三個重要因素，其中前二個因素是造成膽汁反流的基礎(chǔ)，而膽汁反流入胰管又是引發(fā)胰腺炎的關(guān)鍵步驟。因此順行膽道造影胰管顯影者，膽汁亦可進(jìn)入胰管內(nèi)可誘發(fā)胰腺炎。Sugiyama等［14］報道PBM的患者急性胰腺炎的發(fā)生率高達(dá)31％，還可以并發(fā)慢性胰腺炎或胰管結(jié)石等。本研究發(fā)現(xiàn)順行膽管造影胰管顯影患者中PBM的發(fā)生率為68.6％，而胰腺炎病史的發(fā)生率為27.4％（14/51）。

當(dāng)高壓的胰液反流入膽總管或膽囊時，活化的胰酶也可以引起膽管及膽囊上皮的損傷、改變膽汁成分，繼而發(fā)生膽總管囊腫、膽囊炎、膽管炎、膽石癥及膽囊癌等。本研究的排除資料中就存在4例膽總管囊腫及5例壺腹部腫瘤，而符合納入標(biāo)準(zhǔn)的51例患者中，膽囊結(jié)石發(fā)生率64.7％（33/51），膽總管結(jié)石發(fā)生率為72.5％（37/51）。即使取出膽囊及膽總管內(nèi)結(jié)石，順行膽道造影胰管顯影者中非內(nèi)鏡治療組1～3年急性胰腺炎的復(fù)發(fā)率為27.3％（6/22），膽囊結(jié)石發(fā)生率為18.2％（4/22），膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率為22.7％（5/22），進(jìn)一步說明膽胰反流與膽石癥及急性胰腺炎的發(fā)生有密切的關(guān)系。

3.4胰管顯影的治療

膽囊癌和膽胰合流異常相關(guān)性的Meta分析認(rèn)為［15］，為了預(yù)防膽囊癌，無先天性膽總管擴(kuò)張的膽胰合流異?；颊?，尤其是無膽囊結(jié)石年輕女性患者，推薦腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；如果存在膽總管擴(kuò)張，則應(yīng)實(shí)施膽囊切除及Roux-Y膽腸吻合術(shù)。預(yù)防性的膽囊切除及外科膽胰分流術(shù)往往難以被患者接受，而且手術(shù)指征欠合理。早在1994年，EST被應(yīng)用于不能耐受手術(shù)的急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）的治療，目前該技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于ABP的治療中，通過置入胰管內(nèi)外引流管，可以促進(jìn)胰腺炎的恢復(fù)，EST可以解除十二指腸乳頭狹窄、縮短共同通道以保持膽汁的通暢引流，EST后即使不行膽囊切除術(shù)，ABP的復(fù)發(fā)也是罕見的［16］。Terui等［17］研究認(rèn)為對于對有膽胰合流異常的頑固性胰腺炎，EST是一種有用的治療方法。

順行膽道造影異常者，通過實(shí)施十二指腸鏡檢查，可以直視下觀察到十二指腸乳頭類型、長度，判斷有無乳頭旁憩室、乳頭炎、乳頭萎縮、乳頭腫瘤、乳頭狹窄等膽胰匯合部疾?。粦岩扇轭^腫瘤者與剖開乳頭取深部組織病理；在明確診斷的同時可實(shí)施內(nèi)鏡下膽胰分流術(shù)，易于膽汁及胰液的排出，減少膽汁胰液分流；該操作方法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡治療組膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎及膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率均低于非內(nèi)鏡治療組，其中胰腺炎及膽囊結(jié)石的發(fā)生率具有顯著差異（P＜0.05），進(jìn)一步說明內(nèi)鏡下膽胰分流術(shù)科降低膽胰反流所引起的相關(guān)疾病。但是EST也屬于有創(chuàng)操作，術(shù)后早期并發(fā)癥主要包括急性胰腺炎、出血、膽系感染、膽囊炎和穿孔等，其總體發(fā)生率為3.4％～8.3％，死亡率0.2％～0.6％；術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括膽管結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管炎、膽囊炎、肝膿腫、胰腺炎等，其中膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率高達(dá)8.％～15％［18］。為了降低EST早期并發(fā)癥，采取導(dǎo)絲引輔助插管、乳頭括約肌小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)、經(jīng)弓形刀的混合電流電切、術(shù)后放置鼻膽管及胰管引流管、經(jīng)鼻膽管沖洗等可以顯著降低術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率［19-20］。本組資料中內(nèi)鏡組29例患者采取上述方法后未出現(xiàn)術(shù)后未發(fā)生急性胰腺炎、膽道出血、膽漏等近期并發(fā)癥，雖然出現(xiàn)3例遠(yuǎn)期并發(fā)癥，但是也顯著低于非內(nèi)鏡治療組。

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（本文編輯：張和）

R657.5

B DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.015

2016-04-25

王蘭（1984-），女，遼寧大連人，主管護(hù)師。

簡介］楊玉龍，主任醫(yī)師，博士，E-mail：yangyulong0595@sina.com。