李革紅，張曉峰

?

·論著 臨床研究·

超聲刀和鉗夾法在經(jīng)肝門板半肝阻斷術(shù)中的應(yīng)用及遠期預(yù)后比較

李革紅，張曉峰

（四川省涼山州第一人民醫(yī)院 肝膽胰外科，四川 涼山州 615000）

目的 探討超聲刀和鉗夾法在經(jīng)肝門板半肝阻斷術(shù)中的應(yīng)用及遠期預(yù)后比較。方法 回顧性分析2007年3月至2010年12月在我科采用經(jīng)肝門板半肝阻斷法行手術(shù)切除，術(shù)后經(jīng)病理證實為肝細胞癌的98例患者臨床資料，根據(jù)肝實質(zhì)斷離術(shù)分為超聲刀組（52例）和鉗夾法組（46例），觀察兩組術(shù)中指標、肝功能以及術(shù)后并發(fā)癥，采用Kaplan-Meier法分析患者5年生存狀況。結(jié)果 超聲刀組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中需要輸血的患者數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平恢復(fù)時間、術(shù)后總膽紅素以及術(shù)后凝血酶原時間方面均顯著低于鉗夾法組（P＜0.05）；超聲刀組術(shù)后住院時間短于鉗夾法組（P＜0.05）；各并發(fā)癥的發(fā)生率、胃腸功能恢復(fù)時間以及腹腔引流時間兩組無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；鉗夾法組和超聲刀組1年、3年、5年的總生存率分別為93.7％、64.6％、26.2％和94.9％、69.2％、49.5％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.045）。鉗夾法組與超聲刀組1年、3年無腫瘤生存率分別為83.2％、58.6％和85.7％、59.3％，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組5年無腫瘤生存率分別為23.4％和46.2％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.039）。結(jié)論 在經(jīng)肝門板半肝阻斷術(shù)中應(yīng)用超聲刀治療原發(fā)性肝細胞癌在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肝功能恢復(fù)方面優(yōu)于鉗夾法，術(shù)后隨訪顯示患者5年的總體生存率、無腫瘤生存率高于鉗夾法。

癌，肝細胞；超聲刀；鉗夾法；臨床療效；預(yù)后

原發(fā)性肝細胞癌早期癥狀具有隱蔽性，缺乏典型癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者已處于中晚期，失去手術(shù)機會。隨著原發(fā)性肝癌的基礎(chǔ)及臨床研究地不斷深入，手術(shù)方式也在不斷改進。當(dāng)前肝癌的治療仍以肝切除術(shù)為主，其中肝切除術(shù)中較為常用方法有鉗夾法、超聲吸引裝置、超聲刀、LigaSure血管閉合系統(tǒng)等，其中鉗夾法是傳統(tǒng)且已是臨床應(yīng)用最為廣泛的斷肝技術(shù)［1］。目前，有臨床報道超聲刀與鉗夾法在治療原發(fā)性肝細胞的臨床療效基本相當(dāng)，但超聲刀治療時間顯著短于鉗夾法［2］。本研究通過比較術(shù)中臨床指標、肝功能、術(shù)后并發(fā)癥以及遠期預(yù)后情況，比較在經(jīng)肝門板半肝阻斷術(shù)中應(yīng)用超聲刀與鉗夾法治療原發(fā)性肝細胞癌的臨床效果，從而為臨床研究提供一定理論基礎(chǔ)。

1 資料和方法

1.1一般資料

選取2007年3月至2010年12月在我科采用經(jīng)肝門板半肝阻斷方法行手術(shù)切除肝細胞癌患者共98例，所有患者經(jīng)術(shù)后病理證實。根據(jù)肝實質(zhì)離斷手術(shù)分為超聲刀組（52例）和鉗夾法組（46例）。兩組患者的臨床資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1　鉗夾法組與超聲刀組一般臨床資料比較

1.2手術(shù)方法

1.2.1經(jīng)肝門板半肝阻斷法：采用氣管插管行全身麻醉，無須解剖肝門部，沿膽總管向上，找出左右肝管的交匯處，在單管交匯處的上方，采用血管鉗尖部在肝被膜處劃開小口，直角鉗沿肝門板好肝被膜之間進行鈍性分離，注意避免損傷門靜脈以及尾葉小分支，分離至肝門部，從肝門部后方Glisson鞘外穿出，在左或右側(cè)Glisson鞘內(nèi)的3根管道進行血流阻斷。

1.2.2超聲刀法：手術(shù)在全麻下進行，患者取仰臥位，根據(jù)術(shù)中需要調(diào)整手術(shù)臺的角度。先肉眼觀察有無腫瘤轉(zhuǎn)移，術(shù)中B超明確腫瘤位置，是否有衛(wèi)星灶或者播散灶，確定手術(shù)邊緣以及肝內(nèi)血管的走向，判斷開腹切除肝癌組織的可能性，經(jīng)10 mm套管將超聲刀送入到腹腔中。采用經(jīng)肝門板半肝阻斷血流。對于腫瘤位于右肝或者肝臟邊緣，采用肝臟局部切除術(shù)，在游離肝臟以后則可以距離腫瘤邊緣1 cm以上處離斷肝實質(zhì)。對于肝前緣表面且直徑在5 cm以下的病變，則沿病變邊緣外2 cm處采用超聲刀切除，對肝斷面管道采用不可吸收生物夾夾閉，創(chuàng)面采用瞬康膠覆蓋。對于直徑在5 cm以上者，則需要在病變3 cm邊緣處作一斜切口，長約3～6 cm，用小拉鉤拉起腹壁，建立懸吊裝置。整個手術(shù)過程中需要遵循腫瘤治療的原則，手術(shù)切除距離腫瘤邊緣1 cm以上，術(shù)中需要避免擠壓腫瘤，采用標本袋取出腫瘤標本，手術(shù)結(jié)束前留置一腹腔引流管。術(shù)前30 min服用抗生素，術(shù)后預(yù)防性治療3～5 d。

1.2.3鉗夾法：手術(shù)在全麻下進行，鉗夾法組手術(shù)的基本步驟同超聲刀組，但離斷肝實質(zhì)時采用血管鉗對肝實質(zhì)行鈍性壓榨分離，將暴露的血管和膽管保留，采用絲線嚴密結(jié)扎。

1.3檢測指標

觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中阻斷肝門時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肝功能及肝功能的恢復(fù)時間、術(shù)后白細胞和白細胞恢復(fù)時間、術(shù)后總紅素、術(shù)后體溫及體溫恢復(fù)時間、腹腔引流天數(shù)、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間等，觀察并記錄患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥。通過電話聯(lián)系或者門診復(fù)查的方式隨訪患者生存時間。生存時間以第1次接受治療日至死亡或者末次隨訪日，隨訪截止時間為2015年12月31日，隨診時間為3個月～5年。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中及術(shù)后結(jié)果比較

超聲刀組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中需要輸血患者例數(shù)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)時間，術(shù)后總膽紅素以及術(shù)后凝血酶原時間方面均顯著低于鉗夾法組（P＜0.05）。見表2。

表2　鉗夾法組與超聲刀組術(shù)中及術(shù)后結(jié)果比較

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間以及胃腸功能恢復(fù)時間比較

超聲刀組術(shù)后住院時間短于鉗夾法組超聲刀組（P＜0.05），各并發(fā)癥的發(fā)生率、胃腸功能恢復(fù)時間兩組無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表3。

表3　鉗夾法組與超聲刀組術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間及胃腸功能恢復(fù)時間比較

2.3術(shù)后隨訪

鉗夾法組平均生存時間和中位生存期分別為35.6個月和36個月，1年、3年、5年的總生存率分別為93.7％，64.6％，26.2％；超聲刀組平均生存時間和中位生存期分別為38.6個月和39個月，1年、3年、5年的總生存率分別為94.9％、69.2％、49.5％。Log-Rank比較兩組肝癌患者生存曲線差別有統(tǒng)計學(xué)意義（圖1，P=0.045）。鉗夾法組與超聲刀組1年、3年無腫瘤生存率分別為83.2％、58.6％和85.7％、59.3％，而5年無腫瘤生存率分別為23.4％和46.2％。Log-Rank比較兩組肝癌患者生存曲線差別有統(tǒng)計學(xué)意義（圖2，P= 0.039）。

圖1　鉗夾法組與超聲刀組總體生存率分析

圖2　鉗夾法組與超聲刀組無腫瘤生存率分析

3 討論

原發(fā)性肝癌是全球范圍內(nèi)多發(fā)惡性腫瘤之一，其致死率僅次于肺癌、胃癌。流行病學(xué)顯示，我國是世界范圍內(nèi)肝癌發(fā)病率最高的國家之一，死亡率高達45％左右，而臨床上最為常見的主是肝細胞性肝癌［3］。研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌在發(fā)生發(fā)展過程中均有隱蔽性，早期即出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、侵襲，同時術(shù)后患者復(fù)發(fā)率高、預(yù)后差等特點［4］。臨床診斷肝癌患者時發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者已處于中晚期，經(jīng)Child-Pugh評分功能患者多處于B或C級，已經(jīng)失去手術(shù)治療的最佳時機［5］。本研究組所有入選對象經(jīng)Child-Pugh評分在A、B級，主要原因是患者中多為定期到醫(yī)院檢查或者發(fā)現(xiàn)肝部不適及時就診人員，Child-Pugh評分在A、B級也是評判患者是否適宜采用手術(shù)治療的標準。

肝臟阻斷血流技術(shù)在肝切除手術(shù)中具有重要的地位，對肝切除操作度以及手術(shù)治療有直接影響，目前肝血流阻斷技術(shù)有多種，其中Pringle肝血流阻斷技術(shù)應(yīng)用較為廣泛，但是該技術(shù)每次阻斷時間只能在15 min以內(nèi)，往往需要多次阻斷，反復(fù)阻斷易造成缺血再灌注損傷等，對患者的預(yù)后影響較大，甚至導(dǎo)致肝功能衰竭［6］。經(jīng)肝門板半肝血流阻斷術(shù)為半肝血流阻斷技術(shù)中的一種，可以不受時間限制，對肝臟供血不影響。因此對于肝功能的保護具有明顯的優(yōu)勢，此外操作較為簡單［7］。本研究對所有入選患者均采用半肝阻斷術(shù)阻斷血流。近年來有報道指出，采用超聲刀治療肝癌的時可以不阻斷肝血流，但是患者需要符合一定臨床指征，同時對術(shù)者操作技術(shù)有較高要求。本研究采用半肝阻斷血流術(shù)的目的在于：（1）為了手術(shù)安全順利開展、避免出血危險，同時有利術(shù)中視野清晰；（2）鉗夾法需要阻斷肝血流，本研究為了避免肝血流阻斷術(shù)對患者肝功能以及預(yù)后的影響，超聲刀組也采用經(jīng)肝門板半肝阻斷血流術(shù)。

肝門阻斷結(jié)合鉗夾法治療肝癌被認為是肝切除的金標準，但鉗夾法對術(shù)者臨床經(jīng)驗及能力要求較高。近年來，超聲刀、超聲吸引刀、射頻凝血器等設(shè)備使用使得肝臟手術(shù)中肝臟解剖更加精準，手術(shù)時間明顯縮短、術(shù)中出血量明顯降低。超聲刀由于采用了超聲割凝的原理，工作時對周圍組織的損傷一般不會超過1 mm，術(shù)中同步完成切割與凝血，其可以精確地對肝組織中重要的臟器及血管進行凝血，此外超聲刀組產(chǎn)生的延誤較少、術(shù)野清晰、術(shù)中便于操作，縮短手術(shù)時間［8］。通過本研究顯示，超聲刀組手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯低于鉗夾法組，此外患者需要輸血例數(shù)也明顯少于鉗夾法組，其可能的原因在于鉗夾法組手術(shù)時間過長，術(shù)中出血量大，導(dǎo)致患者在術(shù)中需要輸血。谷丙轉(zhuǎn)氨酶是反映肝臟病變最敏感的指標之一，其升高的程度與病變程度顯著相關(guān)，當(dāng)肝組織中線粒體大量破壞或正常肝細胞壞死時，血中谷草轉(zhuǎn)氨酶也顯著升高［9］。通過本研究顯示，超聲刀組與鉗夾法組術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶的濃度無統(tǒng)計學(xué)差異，但超聲刀組術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)到正常水平的時間短于鉗夾法組，筆者認為超聲刀組對肝功能的影響要小于鉗夾法組。

肝癌術(shù)后的并發(fā)癥較多，主要為膽漏、肺部感染、消化道出血等。有研究報道指出，超聲刀術(shù)中由于對膽管的封閉作用不佳，因此術(shù)后容易出現(xiàn)膽漏［10］。本研究顯示，超聲刀組膽漏的發(fā)生率高于鉗夾法組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。超聲刀組術(shù)后住院時間顯著短于鉗夾法組，其可能與該組患者術(shù)后肝功能恢復(fù)快有關(guān)。

以往的研究表明，肝癌切除術(shù)患者5年內(nèi)的無腫瘤生存率在30％～40％左右［11］。本研究中的98例患者均為肝癌切除術(shù)患者，通過隨訪結(jié)果顯示，患者5年內(nèi)的無腫瘤生存率在30％～40％之間，基本符合以往的研究報道。目前已有研究報道了超聲刀與鉗夾法在治療原發(fā)性肝細胞癌的臨床療效對比，但是對于術(shù)后隨訪以及遠期療效的研究報道較少。通過本研究顯示，超聲刀1年、3年內(nèi)總體生存率、無腫瘤生存率高于鉗夾法但無統(tǒng)計學(xué)差異，而5年內(nèi)的總體生存率、無腫瘤生存率顯著高于鉗夾法組。筆者認為，超聲刀手術(shù)時間明顯短于鉗夾法，降低了術(shù)中對肝臟的創(chuàng)傷以及感染的發(fā)生率，在術(shù)中其視野較鉗夾法更為清晰，有利于手術(shù)的操作；同時能夠更好地清除病變組織，對于2 mm以下的血管幾乎可以不用阻斷，超聲刀可以直接電凝血管，滲血率明顯低于鉗夾法。筆者在操作超聲刀時，為避免熱效應(yīng)對正常肝組織的損傷，均在使用超聲刀數(shù)分鐘后置于蒸餾水中幾秒鐘，以降低溫度，同時需要根據(jù)組織的致密度、血管直徑的粗細以及保證能夠更好地切割凝血等采取不同的功率輸出，這也許是超聲刀患者術(shù)后肝功能恢復(fù)顯著快于鉗夾法，術(shù)中出血量少、創(chuàng)傷小的原因。值得指出的是，本研究更全面地報道了超聲刀治療原發(fā)性肝細胞癌時對肝功能、術(shù)中臨床指標以及術(shù)后并發(fā)癥方面與鉗夾法之間的差異，同時對上述兩種方法的預(yù)后進行了隨訪。本研究未進行患者預(yù)后生存影響因素分析，筆者認為肝癌術(shù)后與肝功能、免疫功能的關(guān)系是后續(xù)值得進一步研究的。

綜上，超聲刀治療原發(fā)性肝細胞癌在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肝功能恢復(fù)方面優(yōu)于鉗夾法，術(shù)后隨訪顯示患者5年的總體生存率、無腫瘤生存率高于鉗夾法。

［1］ 秦紅波, 石潔, 郭衛(wèi)星, 等. LigaSure與鉗夾法在單發(fā)肝癌切除術(shù)中的比較[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2015, 15(9): 786-789.

［2］ 李秀東, 李濱, 周彥明, 等. 超聲刀對比鉗夾法切除原發(fā)性肝細胞癌[J]. 中華肝膽外科雜志, 2012, 18(8): 638-640.

［3］ LAI E C， TANG C N. Long-term Survival Analysis of Robotic Versus Conventional Laparoscopic Hepatectomy for Hepatocellular Carcinoma: A Comparative Study ［J］. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2016， 26（2）: 162-166.

［4］ JUNG J， YOON S M， PARK H C， et al. Radiotherapy for Adrenal Metastasis from Hepatocellular Carcinoma: A Multi-Institutional Retrospective Study （KROG 13-05） ［J］. PLoS One，2016， 11（3）: e0152642.

［5］ LI L， GOU C Y， LI J Y， et al. Cancer of the Liver Italian Program score helps identify potential candidates for transarterial chemoembolization in patients with Barcelona Clinic Liver Cancer stage C ［J］. Hepatobiliary Pancreat Dis Int， 2016， 15（2）: 152-157.

［6］ ADAM R. Selective hepatic vascular exclusion versus pringle manoeuvre in liver resect ion for tumours encroaching on major hepatic veins ［J］. Br J Surg， 2012， 99（7）: 978.

［7］ 朱埠星, 譚國鉗. 超聲刀在腹腔鏡肝癌切除術(shù)中的應(yīng)用 [J].實用診斷與治療雜志, 2006, 20(8): 616-619.

［8］ 趙大建, 吳偉頂, 張成武, 等. 超聲刀聯(lián)合高頻電凝斷肝法在腹腔鏡肝部分切除術(shù)中的應(yīng)用 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2011, 23(1): 18-21.

［9］ SINGH S P， SINGH A， MISRA D， et al. Risk factors associated with non-alcoholic fatty liver disease in Indians: a case-control study ［J］. J Clin Exp Hepatol， 2015， 5（4）: 295-302.

［10］ OLMEZ A， KARABULUT K， AYDIN C， et al. Comparison of harmonic scalpel versus conventional knot tying for transection of short hepatic veins at liver transplantation: prospective randomized study ［J］. Transplant Proc， 2012， 44（6）: 1717-1719.

［11］ LAI C， JIN R A， LIANG X， et al. Comparison of laparoscopic hepatectomy， percutaneous radiofrequency ablation and open hepatectomy in the treatment of small hepatocellular carcinoma ［J］. J Zhejiang Univ Sci B， 2016， 17（3）: 236-246.

（本文編輯：魯翠濤）

Application and long-term prognosis comparison of ultrasonic scalpel and forceps in the operation of half liver block by liver plate

LI Ge-hong， ZHANG Xiao-feng. Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery， People’s Hospital of Liangshan Prefecture， Liangshan Prefecture， Sichuan 615000， China

Objective To explore the application and long-term prognosis comparison of ultrasonic scalpel and forceps in the operation of half liver block by liver plate. Methods A total of 98 primary hepatocellular carcinoma patients be undergoing hepatic parenchymal transection were randomly divided into ultrasound scalpel group （52 cases） and forceps group （46 cases）， the intraoperative indicators， liver function and postoperative complications of two groups were observed. The 5-year survival status of patients was analyzed by Kaplan-Meier method. Results The operation time， intraoperative blood loss， intraoperative blood transfusion cases，ALT recovery time， postoperative total bilirubin and prothrombin time after operation in the ultrasound scalpel group were significantly lower than those in forceps group （P＜0.05）. The postoperative hospitalization time in ultrasonic scalpel group was shorter than that in the forceps group （P＜0.05）； the incidence of various complications， gastrointestinal function recovery time， peritoneal drainage time had no significant difference between the two groups （P＞0.05）. The survival rates of 1-year， 3-year， 5-year overall in forceps group and ultrasound scalpel group were 93.7％， 64.6％， 26.2％ and 94.9％， 69.2％， 49.5％ respectively， the difference was statistically significant （P=0.045）. The 1-year， 3-year disease-free survival rates in forceps group and ultrasound scalpel group were 83.2％， 58.6％ and 85.7％， 59.3％ respectively， the difference was not statistially significant （P＞0.05）， while the 5-year tumor free survival rate was statistically significant （P=0.039） between two groups （forceps group 23.4％ and ultrasound scalpel group 46.2％）. Conclusion The operation time， bleeding volume， postoperative liver function recovery with the ultrasonic scalpel in the treatment of primary hepatocellular carcinoma is superior tothat with the forceps. Postoperative follow-up shows that 5-year overall survival rate， tumor free survival rate of patients with the ultrasonic scalpel are higher than that with the forceps.

primary hepatocellular carcinoma； ultrasonic scalpel； forceps； clinical efficacy； prognosis

R735.7

A DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.001

2016-04-11

涼山州應(yīng)用技術(shù)研究開發(fā)項目（12YY0092）；涼山州學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人培養(yǎng)資金資助項目。

李革紅（1969-），男，四川涼山州人，副主任醫(yī)師。