李曉紅　王克濤　李　婭　陶　冶

蘇州科技城醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇蘇州215163

0.1%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于無痛分娩的效果

李曉紅王克濤李婭陶冶

蘇州科技城醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇蘇州215163

目的研究0.1%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）用于無痛分娩的效果。方法回顧性分析2015年4月～2016年4月在蘇州市立醫(yī)院北區(qū)住院分娩的100例產(chǎn)婦的臨床資料，其中50例為觀察組，推注0.1%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼0.5 μg/mL混合液15 mL，連接PCEA分娩鎮(zhèn)痛；另50例作為對照組，產(chǎn)程中不接受分娩鎮(zhèn)痛，比較兩組臨床效果。結(jié)果觀察組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。觀察組第一產(chǎn)程時間顯著短于對照組（P<0.05），剖宮產(chǎn)率顯著低于對照組（P<0.05）。而兩組第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、新生兒Apgar評分及胎兒窘迫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論0.1%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼PCEA用于無痛分娩安全有效，可以縮短第一產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率。

羅哌卡因；舒芬太尼；分娩鎮(zhèn)痛；產(chǎn)程

［Abstract］Objective To explore the efficacy of Ropivacaine（0.1%）plus Sufentanil for parturients with controlled epidural analgesia（PCEA）during labor.Methods The clinical data of 100 puerperas from April 2015 to April 2016 were enrolled in this study.50 cases of PCEA were observation group，which received 15 mL loading dose and continuous background infusion of Ropivacaine（0.1%）plus Sufentanil（0.5 μg/mL）with controlled epidural analgesia.Other 50 cases did not accept labor analgesia as control group.Clinical curative effect of two groups was compared.Results The analgesic effect of observation group was better than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.01）；time of the first stage of labor in the observation group was shorter that in the control group（P<0.05）；rate of cesarean delivery in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）；time of the second stage of labor，postpartum bleeding and fetal distress of two groups showed no significant difference（P>0.05）.Conclusion PCEA is a safe and feasible labor analgesia，which can shorten the first stage and reduce the transfer rate of ceserean section.［Key words］Ropivacaine；Sufentanil；Labor analgesia；Labor stage

分娩是一個正常的生理過程，但分娩時的劇烈疼痛產(chǎn)生一系列神經(jīng)內(nèi)分泌和生理反應(yīng)，導(dǎo)致產(chǎn)婦情緒緊張、焦慮、產(chǎn)程延長、胎兒窘迫，嚴(yán)重影響母兒安全［1］。無痛分娩是臨床上常用的輔助分娩手段，也稱分娩鎮(zhèn)痛，一般指采用多種鎮(zhèn)痛手段，減輕女性患者分娩時的痛苦，或?qū)⒎置涮弁唇抵磷畹拖薅龋?］。臨床中所說的無痛分娩，在醫(yī)學(xué)上也被稱為分娩鎮(zhèn)痛，主要是指應(yīng)用各種手段使產(chǎn)婦在分娩過程中不感覺疼痛或者疼痛程度較輕，避免產(chǎn)婦遭受不必要的痛苦［3］。無痛分娩的應(yīng)用，使產(chǎn)婦在整個產(chǎn)程過程中，不再經(jīng)受痛苦的折磨，從而減輕產(chǎn)后的疲倦感，并緩解其在分娩時的恐懼，讓產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程時間內(nèi)得到充分的休息，直至宮口開全時，有足夠的力量完成分娩過程［4］。無痛分娩不僅增加了廣大婦女對陰道分娩的信心，提高了自然分娩率，同時也創(chuàng)造了良好的社會效益。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，其作用機制為阻斷神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，抑制神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)。0.2%羅哌卡因常用于分娩鎮(zhèn)痛。舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，可以作為復(fù)合麻醉的鎮(zhèn)痛用藥和全身麻醉大手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)和維持用藥。蘇州市立醫(yī)院將0.1%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）用于無痛分娩，取得了滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年4月～2016年4月在蘇州市立醫(yī)院北區(qū)住院自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦50例作為觀察組，另選擇同期未經(jīng)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦50例作為對照組。所有產(chǎn)婦均為初產(chǎn)婦、單胎頭位、足月妊娠，ASAⅠ～Ⅱ級。無頭盆不稱，無妊娠期高血壓、糖尿病、心臟病等合并癥，無麻醉藥物過敏史，無硬膜外阻滯麻醉禁忌證。觀察組年齡22～34歲，平均（28.6±5.9）歲；孕齡37～41周，平均（39±2）周；體重59～68 kg，平均（63.56± 5.75）kg。對照組年齡20～35歲，平均（27.6±6.5）歲；孕齡37～42周g，平均（40.0±5.92）周；體重58～70 kg，平均（65.23±5.65）kg。兩組患者孕齡、年齡、體重比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

觀察組：產(chǎn)婦宮口開大2 cm時入產(chǎn)房觀察，開放靜脈、吸氧，于L2～3間隙進行硬膜外穿刺向頭端置管并妥善固定，推注0.1%羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20050325）復(fù)合舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054256）0.5 μg/mL混合液5 mL，觀察5 min，確認(rèn)導(dǎo)管在硬膜外腔后，再注入上述混合液10 mL為負(fù)荷量，觀察20 min后連接PCEA泵（由珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備公司生產(chǎn)），以5 mL/h速度輸注上述配方液，宮口開全時停藥，當(dāng)分娩結(jié)束后拔管。對照組：產(chǎn)婦宮口開大2 cm時入產(chǎn)房觀察，產(chǎn)程中不接受分娩鎮(zhèn)痛，常規(guī)給心理安慰和鼓勵，其他產(chǎn)科處理措施與觀察組相同。

1.3觀察指標(biāo)

①鎮(zhèn)痛程度：用視覺模擬疼痛評級分法（VAS評分）評定疼痛程度［5］，評分標(biāo)準(zhǔn)為：0分：患者未感覺疼痛，可以安靜配合；1～3分：患者感到輕微疼痛，可以忍受及配合；4～6分：患者感到中度疼痛，難以忍受，感覺不安，合作欠佳；7～10分：患者感覺重度疼痛，無法忍受，極度不安，無法配合。對照組記錄產(chǎn)婦入產(chǎn)房時與入產(chǎn)房后1 h的VAS評分。②產(chǎn)婦分娩狀況：分娩方式、產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量。③新生兒情況：產(chǎn)后1、5 min和10 min的Apgar評分。④藥物副作用。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較

對照組VAS評分為（7.92±1.52）分，明顯高于觀察組［（0.73±0.64）分］，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（t= 3.281，P<0.01）。

2.2兩組產(chǎn)婦分娩情況比較

觀察組患者的第一產(chǎn)程時間與對照組比較明顯較短（P<0.05）；第二產(chǎn)程時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組剖宮產(chǎn)率顯著低于對照組（P<0.05）；觀察組產(chǎn)后出血量與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1　兩組第一、二產(chǎn)程時間，產(chǎn)后出血量和分娩方式比較

2.3兩組新生兒情況比較

觀察組胎兒窘迫發(fā)生率，新生兒1、5、10 min Apgar評分與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。見表2。

表2　兩組新生兒情況比較

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組所有產(chǎn)婦均未出現(xiàn)惡心、嘔吐等麻醉藥不良反應(yīng)或椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥。對照組有3例疼痛難忍時并發(fā)惡心、嘔吐。

3　討論

在醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)中，產(chǎn)痛僅次于燒灼痛而位居第二位。臨產(chǎn)時由于情緒緊張、疲憊及宮縮痛可引起血中腎上腺皮質(zhì)激素、酮體以及兒茶酚胺含量明顯增加，造成患者血壓急劇升高、心動過速、代謝性酸中毒、胎兒窘迫及宮縮乏力［6］。產(chǎn)婦陰道分娩以第一產(chǎn)程中的宮縮痛最明顯，疼痛主要來自子宮收縮和宮頸擴張，其形成和傳遞與腰骶叢神經(jīng)介導(dǎo)存在密切關(guān)系［7］。進入第二產(chǎn)程后，宮頸擴張時引起的疼痛感覺逐漸緩解，宮縮過程中，胎先露部分對盆底組織壓迫嚴(yán)重，引發(fā)肛提肌反射性收縮，故而疼痛被強烈的排便感覺所代替［8］。直至第三產(chǎn)程時，患者子宮的容積逐漸減小，宮內(nèi)壓力降低，牽拉會陰部的力量失去，患者會感到突然地松懈［9］。如何有效緩解產(chǎn)婦分娩疼痛是保證母兒健康的重要環(huán)節(jié)，也是產(chǎn)科與麻醉科醫(yī)師共同探討的熱門話題。

經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，疼痛主要出現(xiàn)在第一、二產(chǎn)程，在不同的產(chǎn)程時間內(nèi)，負(fù)責(zé)疼痛傳導(dǎo)的神經(jīng)通路不同。第一產(chǎn)程時，產(chǎn)婦主要感覺腰部、下腹部及骶尾部劇烈疼痛，疼痛的特點在于范圍不固定，呈彌散狀發(fā)展，腰背部及下腹部均可出現(xiàn)劇烈的酸脹痛及緊縮感，甚至放射至髖部等部位，影響分娩過程［10-11］。第二產(chǎn)程時，盆腔內(nèi)組織受到來自胎兒先露部的壓迫，會陰部肌肉組織持續(xù)擴張，是引起患者疼痛的重要原因，患者感受到疼痛后，產(chǎn)生神經(jīng)沖動，并經(jīng)會陰部神經(jīng)傳入脊髓節(jié)段，并逐漸向上傳至大腦皮層，產(chǎn)生強烈的軀體痛，性質(zhì)與第一產(chǎn)程的疼痛性質(zhì)差異較大，產(chǎn)婦多表現(xiàn)為尖銳的刀割樣疼痛，且疼痛劇烈，疼痛部位明確，多集中于直腸、陰道以及會陰部等［12］。第三產(chǎn)程時，胎盤全部娩出，產(chǎn)婦子宮的容積逐漸縮小，有明顯的松懈感，使疼痛逐漸減輕［13］。

常規(guī)鎮(zhèn)痛措施并不能夠滿足分娩時的需要，麻醉效果不明顯時，甚至?xí)斐苫颊咂渌匾K器或組織的損傷。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，越來越多的鎮(zhèn)痛方法被研究并應(yīng)用于臨床中，為提高患者分娩鎮(zhèn)痛的效果，改善患者的鎮(zhèn)痛處理后不良癥狀，新的高效的鎮(zhèn)痛措施逐漸取代傳統(tǒng)的分娩鎮(zhèn)痛措施。羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼麻醉方法的提出，受到了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，該麻醉方法的優(yōu)勢在于麻醉效果明顯，對患者的血流動力學(xué)影響較小，麻醉后患者的恢復(fù)較快等，舒芬太尼在使用時，其優(yōu)勢在于鎮(zhèn)痛效果更加明顯，作用時間快，清除迅速，明顯優(yōu)于單獨應(yīng)用羅哌卡因；然而，大量注入羅哌卡因時，患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制［14］。故而，為了進一步探究該種麻醉方法的重要臨床價值，特展開本次研究。

分娩鎮(zhèn)痛措施多在患者宮口開大3 cm左右時應(yīng)用，過早應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛，可能對必要的痛反射產(chǎn)生抑制效果，影響產(chǎn)程的正常時間；鎮(zhèn)痛手段應(yīng)用過晚，鎮(zhèn)痛效果則不明顯［15］。目前的分娩鎮(zhèn)痛方法包括非藥物性鎮(zhèn)痛和藥物性鎮(zhèn)痛兩大類，PCEA是目前國內(nèi)外最有效的分娩鎮(zhèn)痛方式［16-18］。麻醉師成功地完成患者的腰椎間隙穿刺后，將少量阿片類藥物或局部麻醉藥物注入到蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，并將一根細(xì)導(dǎo)管置入患者的硬膜外腔，在另一端連接一個電子鎮(zhèn)痛泵，將每小時泵入量設(shè)定好后，患者可根據(jù)其自身的疼痛程度控制給藥劑量。羅哌卡因是一種新型單一對應(yīng)結(jié)構(gòu)體（S形）長效酰胺類局麻藥，與其他局麻藥相同，羅哌卡因的作用機制為阻斷神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，抑制神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)。其對心腦血管系統(tǒng)毒副作用少，在低濃度時具有感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)阻滯分離的特點，而且對感覺神經(jīng)有更高的選擇性。羅哌卡因?qū)\動神經(jīng)的阻滯作用與藥物濃度密切相關(guān)，濃度為0.2%時對感覺神經(jīng)阻滯較好，但幾乎無運動神經(jīng)阻滯作用；濃度為0.75%時則產(chǎn)生較好的運動神經(jīng)阻滯作用。硬膜外注射羅哌卡的主要不良反應(yīng)為惡心、低血壓、心動過緩以及焦慮等。羅哌卡因的血藥濃度過高首先會發(fā)生抑制和興奮雙相性等中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng)會在之后出現(xiàn)。研究表明［19］，與0.2%或更高濃度羅哌卡因比較，0.1%羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛中并發(fā)癥較低。舒芬太尼是一種特異性μ-阿片受體激動劑，屬于強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，其具有較強的阿片μ受體結(jié)合性能和激動作用，同時有血液動力學(xué)穩(wěn)定性較好，能夠確保足夠的心肌氧供應(yīng)。舒芬太尼對緩解宮縮痛效果較好，其主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、眩暈、呼吸抑制、心動過緩、低血壓、骨骼肌強直、肌陣攣以及注射部位瘙癢疼痛等阿片樣癥狀?；加懈文I疾病、肺部疾病、甲狀腺功能減退、肥胖以及酒精中毒等疾病的患者要注意給藥量和術(shù)后觀察，體弱患者因使用過抑制呼吸的藥物要減少用量，如果患者使用過阿片類藥物治療則需要加大劑量。羅哌卡因與舒芬太尼兩藥合用具有協(xié)同作用，鎮(zhèn)痛效果滿意。在鎮(zhèn)痛過程中，麻醉藥物的濃度相當(dāng)于正常剖宮產(chǎn)濃度的1/5～1/10，具有較強的可控性，且在整個過程中，麻醉藥的濃度相當(dāng)于剖宮產(chǎn)麻醉的1/5～1/10，可控性強，安全性高，幾乎不影響產(chǎn)婦的運動，產(chǎn)婦意識清醒，能主動配合、積極參與整個分娩過程。

本組研究發(fā)現(xiàn)，對照組VAS評分明顯高于觀察組，兩組差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。觀察組第一產(chǎn)程時間顯著短于對照組（P<0.05），剖宮產(chǎn)率顯著低于對照組（P<0.05）。而兩組第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、新生兒Apgar評分及胎兒窘迫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果提示，自控鎮(zhèn)痛能夠確保產(chǎn)婦血藥濃度平衡，在較少使用麻醉藥的同時實現(xiàn)較好的鎮(zhèn)痛效果，并且不會影響產(chǎn)婦的分娩能力。

羅哌卡因是臨床上常見的酰胺類局麻藥，其作用機制主要在于對患者神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道的抑制作用，進而阻斷其神經(jīng)興奮傳導(dǎo)過程［20-22］。該藥物在應(yīng)用時，具有較強的脂溶性，與蛋白質(zhì)的結(jié)合率在94%以上，麻醉強度較大，在同時使用腎上腺素的情況下，不影響羅哌卡因的藥效持續(xù)作用時間和神經(jīng)興奮傳導(dǎo)的阻滯強度，并且羅哌卡因?qū)颊叩纳窠?jīng)中樞系統(tǒng)有強烈的興奮和抑制雙向作用［23］。然而，當(dāng)患者血清中羅哌卡因的濃度逐漸升高時，將導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)中樞系統(tǒng)中毒現(xiàn)象，且對患者的心血管系統(tǒng)有一定的毒害效果，抑制心血管的正常收縮功能及心臟傳導(dǎo)過程，損傷產(chǎn)婦身體其他器官或系統(tǒng)的正常功能。

與此同時，根據(jù)研究所得結(jié)果表明［24］，胎兒窘迫、疼痛與產(chǎn)后出血方面，0.1%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼PCEA麻醉優(yōu)勢顯著，可以提高患者各項生命體征與意識狀態(tài)的恢復(fù)，有利于避免對患者機體造成不必要的傷害，是十分可靠的麻醉方法之一，患者術(shù)后各項調(diào)查中顯示，其麻醉影響較小，為患者的后期恢復(fù)奠定了堅實的基礎(chǔ)，不同程度地提高了患者的生命與生活質(zhì)量。該麻醉方法在應(yīng)用時，為麻醉工作的全面發(fā)展提供了更安全、科學(xué)的依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)，但在藥物的使用劑量、種類的選擇等方面還有待進一步提高，需醫(yī)務(wù)人員高度配合，觀察患者的麻醉效果與麻醉后反應(yīng)，得出有利于治療的結(jié)論。

綜上所述，0.1%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼PCEA用于無痛分娩可以縮短第一產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率，改善產(chǎn)婦情緒，對母嬰結(jié)局均無不良影響，較為安全可靠，值得在產(chǎn)科臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical effect of 0.1%Ropivacaine plus Sufentanil for parturients with controlled epidural analgesia during labor

LI Xiaohong WANG Ketao LI Ya TAO Ye
Department of Obstetrics and Gynecology，Suzhou Science&Technology Town Hospital，Jiangsu Province，Suzhou 215163，China

R714.3

A

1674-4721（2016）09（c）-0131-04

2016-06-10本文編輯：任念）

李曉紅（1975-），女，碩士，副主任醫(yī)師；研究方向：高危妊娠。