蔡　卓　吳文秀　阮奕勁▲　秦　櫻　吳　濤

1.廣東醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院（陳星海醫(yī)院）耳鼻咽喉科，廣東中山528415；2.廣東醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院（陳星海醫(yī)院）影像科，廣東中山528415

慢性鼻竇炎合并骨炎的臨床分析

蔡卓1吳文秀2阮奕勁1▲秦櫻1吳濤1

1.廣東醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院（陳星海醫(yī)院）耳鼻咽喉科，廣東中山528415；2.廣東醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院（陳星海醫(yī)院）影像科，廣東中山528415

目的通過(guò)CT研究骨炎在慢性鼻竇炎中的發(fā)生率，探討骨炎與慢性鼻竇炎病程及復(fù)發(fā)率之間的關(guān)系。方法對(duì)2010年1月～2014年5月期間本院收治的120例慢性鼻竇炎患者的手術(shù)治療及臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果120例患者中39例發(fā)生骨炎，骨炎發(fā)生率32.50%（39/120）。GOSS量表評(píng)分以3分為多。病程在5年以內(nèi)和5年以上的慢性鼻竇炎患者的骨炎發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。合并骨炎患者39例，不合并骨炎患者81例，兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論慢性骨炎在慢性鼻竇炎中的發(fā)生率約為1/3，慢性鼻竇炎患者骨炎的發(fā)生率與病程呈明顯正相關(guān)，合并骨炎的慢性鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后的復(fù)發(fā)率高于不合并骨炎者。手術(shù)徹底切除病變骨質(zhì)，通暢引流是關(guān)鍵。

鼻竇炎；骨炎；復(fù)發(fā)

［Abstract］Objective To discuss the relation between the course of disease and recurrence rate of osteitis and chronic sinusitis based on the incidence rate of osteitis in patients with chronic sinusitis as observed by CT.Methods The operative and clinical data of 120 patients with chronic sinusitis treated in our hospital from January 2010 to May 2014 were reviewed and statistically analyzed.Results 39 of the 120 patients were combined with osteitis，with an incidence rate of 32.50%（39/120）.The scores of GOSS scale were mainly 3.There was significant difference in incidence of osteitis between patients with a disease course of chronic sinusitis shorter than 5 years and those longer than 5 years（P＜0.01）.There was significant difference in postoperative recurrence rate between the 39 patients combined with osteitis and the 81 patients without osteitis（P＜0.05）.Conclusion The incidence rate of chronic osteitis is about 1/3 among patients with chronic sinusitis.There is a positive relationship between the incidence rate of osteitis and the course of disease.In addition，the recurrence rate after nasal endoscopy is higher in patients combined with osteitis than those without.Therefore，it is very important to thoroughly remove the affected bone substance and to keep adequate drainage.

［Key words］Sinusitis；Osteitis；Recurrence

慢性鼻竇炎是耳鼻咽喉科的常見(jiàn)疾病，眾所周知，慢性鼻竇炎和骨炎存在千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系［1-3］，隨著學(xué)者們對(duì)慢性鼻竇炎研究認(rèn)識(shí)加深，對(duì)慢性鼻竇炎合并骨炎的認(rèn)識(shí)也進(jìn)一步加深，根據(jù)目前的研究發(fā)現(xiàn)，骨炎的發(fā)生與很多因素相關(guān)，但主要因素還是炎癥的長(zhǎng)期刺激，本文從影像學(xué)的角度研究骨炎和慢性鼻竇炎的關(guān)系，以便于更好地為臨床服務(wù)。國(guó)內(nèi)針對(duì)骨炎的研究仍較少，多針對(duì)于骨炎的病理分析及骨炎對(duì)于慢性鼻竇炎的進(jìn)展、術(shù)后轉(zhuǎn)歸、復(fù)發(fā)的影響等方面。對(duì)于慢性鼻竇炎患者的骨炎的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床應(yīng)用方面的研究并不多見(jiàn)。本文目的旨在通過(guò)影像學(xué)就慢性鼻竇炎的骨炎發(fā)生率、骨炎和慢性鼻竇炎病程和復(fù)發(fā)率之間的關(guān)系做出研究和探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院于2010年1月～2014年5月期間經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的慢性鼻竇炎患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)鼻竇CT及鼻內(nèi)鏡檢查后確診，符合慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）標(biāo)準(zhǔn)［1］?；颊呔?jīng)過(guò)規(guī)范化的藥物治療無(wú)效，無(wú)既往鼻部手術(shù)史。其中，男65例，女55例，伴鼻息肉患者40例，無(wú)鼻息肉患者80例；年齡20～60歲，平均（38.68±8.52）歲。并進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)骨炎的發(fā)生率，按照慢性鼻竇炎的病程，將120例患者分為a、b、c、d四組：a組（3～12個(gè)月）、b組（13～24個(gè)月）、c組（25～60個(gè)月）、d組（大于60個(gè)月）。a組患者26例，b組患者30例，c組患者39例，d組患者25例，各組間骨炎的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；按照有骨炎和無(wú)骨炎標(biāo)準(zhǔn)分兩組，骨炎組39例，無(wú)骨炎組81例。術(shù)后隨訪1年，觀察兩組患者鼻竇炎的復(fù)發(fā)率。

1.2方法

術(shù)前行鼻內(nèi)窺鏡檢查和鼻竇CT檢查，確定病變范圍和程度；術(shù)前常規(guī)予以抗生素治療1周，手術(shù)常規(guī)采用局部麻醉。合并骨炎者采用全身麻醉。按鼻竇炎病變范圍分別選擇相應(yīng)的鼻竇開方術(shù)，合并鼻息肉者同時(shí)行鼻息肉摘除手術(shù)。如有必要同時(shí)行鼻中隔矯正術(shù)及中、下鼻甲部分切除術(shù)。術(shù)后經(jīng)過(guò)統(tǒng)一規(guī)范的藥物治療，并隨訪1年，出院1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)診1次，2個(gè)月時(shí)每2周復(fù)診1次，3～6個(gè)月每月復(fù)查1次，半年～1年每3個(gè)月復(fù)診1次。必要時(shí)復(fù)查CT。

1.3骨炎測(cè)量方法及診斷

對(duì)各竇骨壁的CT掃描圖像中的骨質(zhì)厚度、骨炎范圍及最厚處骨炎的CT值等重復(fù)測(cè)量3次，記錄各測(cè)量值的Max值、Min值及平均值，并由影像科CT醫(yī)師于術(shù)前采用FHILIPS MxLite View分析軟件對(duì)重建CT圖像進(jìn)行分析，采用GOSS量表［2］對(duì)是否發(fā)生骨炎進(jìn)行診斷。

GOSS量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：1分：竇壁骨炎范圍＜50%，骨炎厚度＜3 mm；2分：竇壁骨炎范圍＜50%，骨炎厚度3～5 mm；3分：竇壁骨炎范圍＜50%，骨炎厚度＞5 mm，或竇壁骨炎范圍＞50%，骨炎厚度＜3 mm；4分：竇壁骨炎范圍＞50%，骨炎厚度3～5 mm；5分：竇壁骨炎范圍＞50%，骨炎厚度＞5 mm。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1骨炎發(fā)生率

120例患者中總的骨炎發(fā)生率為32.50%（39/120）。其中篩竇骨炎20例，根據(jù)GOSS量表評(píng)分5分0例，4分2例，3分14例，2分2例，1分2例。

2.2骨炎與病程的關(guān)系

120例患者按病程分為a、b、c、d四組：a組（3～12個(gè)月）、b組（13～24個(gè)月）、c組（25～60個(gè)月）、d組（大于60個(gè)月）。a組患者26例，合并骨炎3例，骨炎發(fā)生率12%；b組患者30例，合并骨炎7例，骨炎發(fā)生率23%；c組患者39例，合并骨炎12例，骨炎發(fā)生率31%；d組患者25例，合并骨炎17例，骨炎發(fā)生率68%，見(jiàn)表1，顯示病程3～12個(gè)月的患者與病程13～24個(gè)月的慢性鼻竇炎患者的骨炎發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與病程25～60個(gè)月的患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而病程13～60個(gè)月與病程60個(gè)月以上的患者骨炎的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3骨炎與慢性鼻竇炎復(fù)發(fā)率之間的關(guān)系

120例慢性鼻竇炎患者按合并骨炎和不合并骨炎分為兩組，合并骨炎39例，不合并骨炎81例，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，骨炎組的手術(shù)復(fù)發(fā)率明顯高于無(wú)骨炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.89，P=0.001＜0.05），見(jiàn)表2。

表1　骨炎發(fā)生率與慢性鼻竇炎病程之間關(guān)系

表2　骨炎與慢性鼻竇炎復(fù)發(fā)率之間的關(guān)系

3　討論

本文通過(guò)CT研究發(fā)現(xiàn)骨炎在慢性鼻竇炎中發(fā)生率為32.5%，與Georgalas C等［3］報(bào)道相近，我們進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)骨炎的發(fā)生與慢性鼻竇炎病程的長(zhǎng)短有一定相關(guān)性，骨炎發(fā)生率隨著病程的延長(zhǎng)逐漸增高，病程3～12個(gè)月的骨炎發(fā)生率為12%，病程13～24個(gè)月的骨炎發(fā)生率為23%，病程25～60個(gè)月的骨炎發(fā)生率為31%，病程大于60個(gè)月的骨炎發(fā)生率為68%，但病程在5年內(nèi)的骨炎發(fā)生率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，病程大于5年的骨炎發(fā)生率和病程5年內(nèi)骨炎發(fā)生率有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明骨炎的發(fā)生率隨病程的延長(zhǎng)逐漸增加，但病程達(dá)到5年以上時(shí)骨炎的發(fā)生率有明顯變化。卜陽(yáng)［4］采集了130例初次手術(shù)的慢性鼻竇炎患者，對(duì)比病程長(zhǎng)短和骨炎發(fā)生率之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)病程對(duì)于骨炎的發(fā)生具有顯著影響，而且隨著病程的延長(zhǎng)骨炎的發(fā)生率逐漸升高。

大量報(bào)道證明鼻竇炎與中鼻甲、篩竇、上頜竇骨質(zhì)的慢性感染存在一定的聯(lián)系。Kennedy等［5］觀察43例鼻內(nèi)鏡手術(shù)病例，發(fā)現(xiàn)篩竇骨板病理學(xué)觀察既有新骨形成，又有局部的骨吸收，并伴有炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，提出骨重新塑型的概念。王珍珍［6］研究了126例慢性鼻竇炎患者病變側(cè)的篩竇骨質(zhì)，發(fā)現(xiàn)黏膜下的骨質(zhì)病理學(xué)上表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、吸收及纖維化及炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，隨著篩骨骨質(zhì)病理等級(jí)的增高，主觀評(píng)分（VAS評(píng)分）、客觀評(píng)分（Lund-Mackay評(píng)分、Lund·Kennedy評(píng)分）均相應(yīng)升高，表示篩骨骨質(zhì)變化一定程度上可以反映CRS患者疾病的嚴(yán)重程度。唐鳳珠等［7］研究也發(fā)現(xiàn)，慢性鼻竇炎患者篩竇黏膜和篩骨均發(fā)生不同程度的病理形態(tài)學(xué)改變，且與臨床分型、分期以及預(yù)后相關(guān)。慢性鼻竇炎骨炎是一個(gè)慢性炎癥，反復(fù)刺激骨質(zhì)增生硬化，但是它又有成骨，又有破骨的活動(dòng)，是一個(gè)活動(dòng)的過(guò)程，和長(zhǎng)期慢性化膿性中耳炎近似，我們觀察長(zhǎng)期慢性化膿性中耳炎反復(fù)發(fā)作的患者，乳突氣房逐漸消失，硬化，最后成為硬化型乳突，和慢性鼻竇炎骨炎的病理演變過(guò)程近似。

在骨炎的非手術(shù)治療方面，到目前為止，藥物治療骨炎的療效尚無(wú)定論。在以往對(duì)慢性鼻竇炎的治療中認(rèn)為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素長(zhǎng)期小劑量的使用是有效的［8］，左可軍等［9］認(rèn)為小劑量、長(zhǎng)期使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后頑固的持續(xù)性遷延性炎性反應(yīng)臨床療效顯著、穩(wěn)定。但是近幾年的一項(xiàng)研究指出，大環(huán)內(nèi)酯類藥物對(duì)慢性鼻竇炎患者的治療效果和未使用者無(wú)明顯差異［10］，對(duì)于抗生素治療骨炎是否有效也無(wú)定論。董懌等［11］等通過(guò)動(dòng)物模型結(jié)合CT掃描，研究激素對(duì)鼻竇骨質(zhì)CT值的影響，發(fā)現(xiàn)激素可以抑制骨質(zhì)重塑，提出術(shù)后應(yīng)用鼻用激素，可以抑制骨炎的進(jìn)程，降低術(shù)后骨炎的復(fù)發(fā)率。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，慢性鼻竇炎合并骨炎是導(dǎo)致難治性慢性鼻竇炎發(fā)生的重要因素之一［12］，骨炎的發(fā)生與鼻竇手術(shù)術(shù)后的復(fù)發(fā)呈正相關(guān)，本文研究發(fā)現(xiàn)慢性鼻竇炎合并骨炎組的術(shù)后復(fù)發(fā)率為43.59%明顯高于非骨炎組14.81%，慢性鼻竇炎合并骨炎組和不合并骨炎組的術(shù)后復(fù)發(fā)率有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，究其原因可能是長(zhǎng)期反復(fù)的炎癥刺激導(dǎo)致骨質(zhì)增生硬化，手術(shù)難于徹底切除病變骨質(zhì)，導(dǎo)致病變殘留，蔡卓等［13］認(rèn)為鼻竇病變術(shù)后復(fù)發(fā)有幾個(gè)共同原因，其中竇口鼻道復(fù)合體得不到有效開放，骨炎也是其重要根源之一。骨炎的程度越嚴(yán)重，手術(shù)效果越差，術(shù)后骨炎鼻竇炎的復(fù)發(fā)率越高，可能是難治性或復(fù)發(fā)性CRS的根源。慢性鼻竇炎合并骨炎的手術(shù)和中耳乳突手術(shù)一樣，都應(yīng)該在盡可能保留可逆性黏膜及正常骨質(zhì)的情況下進(jìn)行輪廓化，提高治愈率減少?gòu)?fù)發(fā)率［14，15］。王珍珍［6］研究認(rèn)為慢性鼻竇炎患者篩骨骨質(zhì)的病理改變程度能在一定程度上反映疾病的嚴(yán)重程度，通過(guò)嗜酸性粒細(xì)胞的高低可間接判斷疾病程度，對(duì)手術(shù)醫(yī)師起到一定的指導(dǎo)作用。目前臨床研究認(rèn)為最徹底地治療骨炎方法是在明確病灶部位的前提下，盡量完全切除骨質(zhì)增生處，因此規(guī)范化的手術(shù)操作、術(shù)前鼻竇CT檢查等是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。所以在手術(shù)中我們應(yīng)該盡量切除病變骨質(zhì)，通暢引流。

綜上所述，我們研究發(fā)現(xiàn)，慢性骨炎在慢性鼻竇炎中的發(fā)生率為32.50%，GOSS量表評(píng)分以3分為多，小于3分和大于3分者少。病程在5年以內(nèi)和5年以上的慢性鼻竇炎患者的骨炎發(fā)生率有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并且合并骨炎的慢性鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，手術(shù)需徹底切除病變骨質(zhì)，通暢引流，方能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

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Clinical analysis on chronic sinusitis combined with osteitis

CAI Zhuo1WU Wenxiu2RUAN Yijing1QIN Ying1WU Tao1
1.Department of Otorhinolaryngology，Guangdong Medical College Affiliated Zhongshan Hospital（Chenxinghai Hospital），Zhongshan528415，China；2.Department of Radiology，Guangdong Medical College Affiliated Zhongshan Hospital（Chenxinghai Hospital），Zhongshan528415，China

R765.41

B

1673-9701（2016）22-0061-03

2016-06-07）