嚴(yán)煥軍　忻　暢　卓奇峰　陳　磊　陳明良

寧波市鄞州人民醫(yī)院肝膽外科，浙江寧波315040

肝動(dòng)脈造影聯(lián)合肝臟超聲造影在小肝癌診斷中的價(jià)值

嚴(yán)煥軍忻暢卓奇峰陳磊陳明良

寧波市鄞州人民醫(yī)院肝膽外科，浙江寧波315040

目的探討肝動(dòng)脈造影聯(lián)合肝臟超聲造影在小肝癌診斷中的價(jià)值。方法回顧性分析75例肝細(xì)胞肝癌（直徑3 cm）患者的術(shù)前超聲造影檢查結(jié)果、肝動(dòng)脈造影檢查結(jié)果以及兩者聯(lián)合檢查診斷結(jié)果。結(jié)果68例患者術(shù)前單獨(dú)接受肝臟造影B超檢查，54例術(shù)前診斷肝癌，術(shù)前對于肝癌的診斷率為79.4%，35例患者術(shù)前單獨(dú)接受肝動(dòng)脈造影，其中25例術(shù)前診斷為肝癌，術(shù)前診斷率為71.4%；28例患者術(shù)前同時(shí)接受肝臟超聲造影和肝動(dòng)脈造影檢查，聯(lián)合診斷為肝癌27例，肝臟造影B超聯(lián)合肝動(dòng)脈造影對于肝癌的診斷率可達(dá)到96.4%，結(jié)果提示肝臟造影B超和肝動(dòng)脈造影單獨(dú)診斷兩者差異無顯著性（P＞0.05），而兩者聯(lián)合檢查后分別與肝動(dòng)脈造影、肝臟造影B超比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05）。結(jié)論肝臟超聲造影聯(lián)合肝動(dòng)脈造影可提高小肝癌的診斷率，有助于臨床的應(yīng)用。

超聲造影；肝動(dòng)脈造影；肝癌；肝占位

［Abstract］Objective To investigate the diagnostic value of hepatic angiography and contrast-enhanced ultrasound（CEUS）in the patients of small hepatocellular carcinoma.Methods 75 patients of primary liver cancer（diameter 3cm）were examined by CEUS］，hepatic angiography or both of them］，and the results were studied.Results 68 patients were examined only by CEUS，54（79.4%）patients were diagnosed with primary liver cancer；35 patients were examined only by hepatic angiography］，and 25（71.4%）patients were diagnosed with primary liver cancer；28 patients were re ceived both the examination of hepatic angiography and CEUS，and 27（96.4%）patients were diagnosed with primary liver cancer.The combined detection of hepatic angiography and CEUS were significantly higher than hepatic angiography（P＜0.01）or CEUS（P＜0.05）.Conclusion Hepatic angiography combined detection with CEUS can improve the diagnosis accuracy of primary liver cancer，it is helpful for clinical application.

［Key words］Contrast-enhanced ultrasound；Hepatic angiography；Liver cancer；Hepatic lesions

肝癌發(fā)病隱匿、早期無明顯癥狀，但根據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)只有29.00%～47.92%的肝癌患者，能在早期發(fā)現(xiàn)，很多患者就診時(shí)多已經(jīng)失去根治的時(shí)機(jī)，尤其是腫瘤大于10 cm以上的巨大肝癌，一旦發(fā)現(xiàn)就處于進(jìn)展期或終末期，預(yù)后極差。所以早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷對于提高肝癌治療效果、改善預(yù)后有極其重要的作用［1，2］。常規(guī)超聲檢查因創(chuàng)傷小、檢查方便，已廣泛應(yīng)用于臨床，但是其對于肝癌的檢出率低，臨床作用受限。近幾年，隨著超聲造影技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)開始廣泛的應(yīng)用于肝臟腫瘤的診斷，尤其是近幾年的發(fā)展，肝臟造影B超在肝臟局限性占位中的應(yīng)用已經(jīng)不亞于增強(qiáng)CT和增強(qiáng)MRI［3］。因?yàn)?，根?jù)相關(guān)的研究報(bào)道［4］，對于肝臟良惡性腫瘤的鑒別及診治，超聲造影具有較高的準(zhǔn)確率，對于肝臟腫瘤的臨床診治起到相當(dāng)大的作用。盡管隨著肝癌患者的診斷技術(shù)的逐步提高，診斷手段的逐步增加，但是肝動(dòng)脈造影及肝動(dòng)脈栓塞化療（transarterial chemoembolization，TACE）仍具有其不可替代的作用［5-7］。本文通過對小肝癌診斷方法的回顧性分析研究，探討肝動(dòng)脈造影聯(lián)合肝臟造影B超在小肝癌診斷中的意義?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院自2010年1月～2015年6月期間接受診治肝細(xì)胞肝癌（直徑3 cm）患者75例，男62例，女13例，所有患者均經(jīng)過手術(shù)病理證實(shí)。其中術(shù)前接受超聲造影檢查68例，接受肝動(dòng)脈造影35例，接受超聲造影及肝動(dòng)脈造影聯(lián)合檢查28例。

1.2超聲造影

采用意大利百勝公司超聲診斷儀，型號為Mylab 50，造影劑采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（Sonovue）。使用前，先用5 mL生理鹽水對造影劑進(jìn)行稀釋，充分混勻，注射部位首選患者肘前靜脈，快速注入（時(shí)間5 s），再以5 mL生理鹽水注射沖洗。造影之前先用常規(guī)超聲檢查肝臟，并記錄病灶的一般情況，如所在位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及彩色血流情況等。隨后切換至造影模式，行超聲造影檢查，需要詳細(xì)記錄病灶的情況和造影劑增強(qiáng)劑消退的情況。造影過程一般包括動(dòng)脈期、門靜脈期、實(shí)質(zhì)期3個(gè)時(shí)期。所有患者在檢查時(shí)，所有的超聲造影動(dòng)態(tài)圖像均保存完整，結(jié)束后再讓經(jīng)驗(yàn)豐富的B超醫(yī)生對動(dòng)態(tài)錄像進(jìn)行觀察，仔細(xì)分析病灶超聲造影特點(diǎn)，并給予超聲造影的診斷，見封三圖1～3。

1.3肝動(dòng)脈造影

患者取平臥位，在數(shù)字減影血管造影（DSA）室進(jìn)行操作，常規(guī)行雙側(cè)股動(dòng)脈區(qū)及會(huì)陰部消毒，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，采用改良Seldinger穿刺法，腹腔干動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈造影（造影劑20～25 mL），確定腫瘤大小、數(shù)目、位置及染色情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1肝臟造影B超、肝動(dòng)脈造影及聯(lián)合檢查情況

75例肝細(xì)胞肝癌患者中，單獨(dú)接受超聲造影檢查患者68例，其中術(shù)前診斷為肝癌54例，診斷陽性率達(dá)79.4%；35例患者單獨(dú)接受肝動(dòng)脈造影，其中術(shù)前診斷為肝癌25例，診斷陽性率為71.4%；28例患者同時(shí)接受超聲造影檢查及肝動(dòng)脈造影檢查，術(shù)前診斷肝癌27例，診斷陽性率為96.4%。見表1。

表1　肝臟造影B超、肝動(dòng)脈造影及聯(lián)合檢查的診斷率結(jié)果比較

2.2肝臟造影B超及肝動(dòng)脈造影聯(lián)合檢查的意義

肝動(dòng)脈造影檢查及肝臟造影B超的檢查，盡管肝臟造影B超的肝癌診斷率（79.4%）高于肝動(dòng)脈造影（71.4%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩者聯(lián)合檢查的診斷率達(dá)到（96.4%），明顯高于肝臟造影B超單獨(dú)檢查的診斷率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時(shí)也高于肝動(dòng)脈造影的單獨(dú)檢查的診斷率（P＜0.01）。所以肝動(dòng)脈造影聯(lián)合肝臟造影B超檢查可以提供肝癌的診斷率，優(yōu)于肝臟造影B超或肝動(dòng)脈造影的單獨(dú)檢查。

3　討論

肝癌是世界第五大常見腫瘤，死亡率位居第三，80%的患者在發(fā)展中國家，其中我國是肝癌大國，占44%［8，9］。雖然近幾年，肝癌的非手術(shù)治療等取得了一定的進(jìn)展，尤其是TACE在無法手術(shù)的肝癌患者的診治中具有極其重要的地位，通過化療藥物的選擇也可提高一定的療效［10-12］，但其總體預(yù)后仍較差，5年生存率僅為5%～9%，所以早期診斷并手術(shù)治療仍是肝癌治療的最佳手段［13，14］。目前隨著體檢普及，常規(guī)超聲檢查已作為肝癌篩查的首選手段，但是由于普通超聲檢查在肝癌的鑒別診斷方面仍有一定的局限性，對于肝癌診斷的特異性不高等問題，并不能大大提高臨床肝癌的早期診斷率［15］。而隨著肝臟造影B超以及其他檢查技術(shù)（如腹部增強(qiáng)CT、腹部MR增強(qiáng)、PET-CT等）的廣泛應(yīng)用，早期肝癌診斷率逐漸提高，但由于肝癌的發(fā)病隱匿，無特殊癥狀，術(shù)前肝癌診斷率在73%～90%［16，17］。

超聲造影技術(shù)是近年來超聲方面的新技術(shù)，由于創(chuàng)傷小、推廣方便等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)逐漸應(yīng)用于肝腫瘤、甲狀腺、乳腺等疾病中，且適用于各級醫(yī)院。超聲造影技術(shù)通過增大含造影劑的血液與相鄰組織之間的聲阻抗差，提高超聲圖像反差，可以更好地顯示血管灌注，所以能更敏感地顯現(xiàn)肝腫瘤，更準(zhǔn)確地鑒別肝臟良惡性腫瘤，所以目前已廣泛應(yīng)用于肝臟占位性病變的診斷［4，18，19］。一般可分為動(dòng)脈期（造影劑注射后8～30 s）、門靜脈期（31～120 s）、延遲期（121～360 s）。

2005年，美國肝病研究學(xué)會(huì)（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）把超聲造影技術(shù)納入肝癌診斷的獨(dú)立無創(chuàng)的一項(xiàng)技術(shù)，亞太肝臟研究協(xié)會(huì)（Asian Pacific Association for the Study of the Liver，APASL）、日本肝病學(xué)協(xié)會(huì)（Japanese Society of Hepatology，JSH）、歐洲超聲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)聯(lián)合協(xié)會(huì)（European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology，EFSUMB）等均把超聲造影作為肝癌診斷的一線或二線的診斷方法［20，21］。主要是由于部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)超聲造影會(huì)提高肝癌診斷的假陽性率，導(dǎo)致新的AASLD指南并未把超聲造影納入肝癌的診斷技術(shù)。Galassi［22］等研究發(fā)現(xiàn)超聲造影存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，易將肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌誤診為肝癌，誤診率明顯高于CT和MRI，Barreiros等［23］也認(rèn)為超聲造影僅適用于部分地區(qū)的肝癌診斷。而Giorgio等［24］研究則認(rèn)為，超聲造影對于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的誤診率并沒有Galassi等人研究的那么高，通過超聲造影是可以鑒別肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌和肝細(xì)胞肝癌的。

肝動(dòng)脈造影作為一項(xiàng)有創(chuàng)傷性檢查，一般作為術(shù)前、術(shù)后TACE治療時(shí)所用，而術(shù)前診斷應(yīng)用并不廣泛，而且術(shù)前肝動(dòng)脈造影的單獨(dú)診斷率也僅僅在73%左右［17］。肝動(dòng)脈造影主要通過對肝臟動(dòng)脈血管的直接展示，在造影時(shí)可見肝臟動(dòng)脈以及腫瘤供血?jiǎng)用}，若為肝動(dòng)脈供血，可見明顯的腫瘤供血?jiǎng)用}及腫瘤的增強(qiáng)，對于肝癌的診斷有幫助，更主要的是宏觀展示腫瘤血管，并可見腫瘤供血的大概情況，是否快速增強(qiáng)或緩慢增強(qiáng)。

優(yōu)點(diǎn)：肝動(dòng)脈造影與肝臟造影B超在診斷原理上有所不同，所以兩者的聯(lián)合使用可以彌補(bǔ)缺點(diǎn)，尤其是在診斷不明的肝癌患者上，可提高診斷率，既避免了漏診，又可免除不必要的手術(shù)。兩者聯(lián)合檢查的診斷率可達(dá)到96.4%，明顯高于肝臟造影B超及肝動(dòng)脈造影的單獨(dú)檢查，而且對于部分診斷不明的腫瘤，通過兩者的聯(lián)合檢查，既可以達(dá)到診斷作用，術(shù)中聯(lián)合碘油栓塞，也可一定程度上控制病情，為下一步診治提供相對充裕的時(shí)間。既明顯提高肝癌的診斷，又能避免過度醫(yī)療。

缺點(diǎn)：盡管肝臟造影B超聯(lián)合肝動(dòng)脈造影對于肝癌的診斷有其獨(dú)特作用，但是也有其一定的局限性。首先，肝動(dòng)脈造影是有創(chuàng)傷性檢查，在肝癌中的單獨(dú)診斷率并不高于其他診斷方法，而腹部CT、MR、PETCT等無創(chuàng)傷性檢查方法眾多的情況下，并不適宜作為肝癌診斷的首選方法；其次該診斷方法需有一定操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生才可執(zhí)行，并不如CT、MR等適合推廣；再次，該診斷方法費(fèi)用昂貴，明顯增加患者人均費(fèi)用及醫(yī)保支出。

綜上所述，肝動(dòng)脈造影聯(lián)合肝臟造影B超，有其應(yīng)用的局限性，但是其優(yōu)點(diǎn)也是顯而易見的，在提高肝癌的診斷率方面有其獨(dú)特優(yōu)勢。我們認(rèn)為該方法并不適用于肝癌的篩查，但是對于部分診斷困難的肝癌，可提高診斷率，且聯(lián)合肝動(dòng)脈栓塞，既可以提高診斷率，又可以治療。肝臟造影B超聯(lián)合肝動(dòng)脈造影可提高小肝癌的診斷率，有助于臨床的應(yīng)用。

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The value of hepatic angiography，contrast-enhanced ultrasound combined detection in the diagnosis of small hepatocellular carcinoma

YAN HuanjunXIN ChangZHUO QifengCHEN LeiCHEN Mingliang
Department of Hepatopancreatobiliary Surgery，Yinzhou People's Hospital of Ningbo City，Ningbo315040，China

R735.7

A

1673-9701（2016）22-0027-04

2016-06-18）

浙江省寧波市醫(yī)學(xué)科技計(jì)劃項(xiàng)目（2011A10）；浙江省寧波市科技計(jì)劃項(xiàng)目（201401C5010016）