馬書偉　黃曉斌　魏梁鋒

廈門市第二醫(yī)院神經(jīng)外科，福建廈門361021

腦立體定向超早期微創(chuàng)沖水法手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床研究

馬書偉黃曉斌魏梁鋒

廈門市第二醫(yī)院神經(jīng)外科，福建廈門361021

目的探討腦立體定向超早期微創(chuàng)沖水法手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效。方法選擇廈門市第二醫(yī)院神經(jīng)外科及南京軍區(qū)福州總醫(yī)院神經(jīng)外科2007年1月～2015年11月間收治的高血壓腦出血手術(shù)病例70例作為觀察對(duì)象，其中選擇應(yīng)用腦立體定向超早期微創(chuàng)沖水法手術(shù)治療高血壓腦出血36例作為觀察組，采用傳統(tǒng)骨瓣開顱手術(shù)治療34例作為對(duì)照組，比較兩組患者術(shù)后的血腫清除率及并發(fā)癥發(fā)生率、預(yù)后情況。結(jié)果觀察組平均血腫清除率為（90.8±8.2）%，明顯高于對(duì)照組［（76.5±2.5）%］，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組再出血、肺部感染、消化道出血的并發(fā)癥發(fā)生率分別明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組顱內(nèi)感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡2例（5.6%），存活34例，其中ADL分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)30例（83.3%）；對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡8例（23.5%），存活26例，其中ADL分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)16例（47.5%）；觀察組患者的預(yù)后顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.342，P＜0.05）。結(jié)論腦立體定向超早期微創(chuàng)沖水法手術(shù)治療高血壓腦出血能明顯提高臨床療效，并發(fā)癥少，安全性好，能顯著改善患者的預(yù)后。

腦立體定向；超早期；微創(chuàng)沖水法；高血壓腦出血；并發(fā)癥；預(yù)后

［Abstract］Objective To investigate the clinical effect of stereotactic ultra early minimally invasive water jetting operation in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.Methods 70 cases of hypertensive cerebral hemorrhage treated in Department of Neurosurgery，Military Region General Hospital of Nanjing Military Region，F(xiàn)uzhou Military Region，the Second Hospital of Xiamen were selected as the observation objects from Jan 2007 to Nov 2015，among 36 cases as the observation group were treated with stereotactic ultra early minimally invasive，34 cases as control group were treated with the traditional bone flap craniotomy treatment，the postoperative hematoma clearance rate，incidence of complications，prognosis were compared between two groups.Results In the observation group，the average hematoma clearance rate（90.8±8.2）%was significantly higher than that in control group（76.5±2.5）%，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The hemorrhage，pulmonary infection，gastrointestinal bleeding complications occurred rate in the observation group were significantly lower than that in the control group，the difference was significant（P＜0.05），but intracranial infection rate between two groups had no significant difference（P＞0.05）.2 patients（5.6%）died within 6 months after operation in the observation group，34 cases survived，30 cases（83.3%）inⅠtoⅢgrades of activity of daily life（ADL）；8 cases died（23.5%）within 6 months after operation in the control group，26 patients survived，16 cases（47.5%）inⅠtoⅢgrades of activity of daily life（ADL）；The prognosis of the observation group was significantly better than that in the control group，the difference was statisticallysignificant（χ2=4.342，P＜0.05）.Conclusion Stereotactic super early minimally invasive water jetting surgical in treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage（ICH）can significantly improve the clinical efficacy，fewer complications，and has good safety，significantly improve the patient's prognosis.

［Key words］Brain stereotactic surgery；Super early stage；Minimally invasive water jetting；Hypertensive intracerebral hemorrhage；Complication；Prognosis

高血壓腦出血（hypertensive inteacerebral hemorrhage，HICH）是中老年人的常見病和多發(fā)病，其致死率及致殘率較高［1］。外科手術(shù)是治療高血壓腦出血的常用方式之一，如傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)（如立體定向鉆孔引流術(shù)與微小骨窗開顱血腫清除術(shù)）。其中傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)具有創(chuàng)傷大、預(yù)后差、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，且部分患者手術(shù)耐受性差。而立體定向手術(shù)治療腦出血是一種相對(duì)簡(jiǎn)單、有效的微創(chuàng)手術(shù)，近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展其日益受到廣泛重視，并逐漸應(yīng)用于臨床。本研究選擇廈門市第二醫(yī)院神經(jīng)外科及南京軍區(qū)福州總醫(yī)院神經(jīng)外科2007年1月～2015年11月間收治的高血壓腦出血手術(shù)病例作為觀察對(duì)象，旨在對(duì)比分析腦立體定向下超早期微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)骨瓣開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇廈門市第二醫(yī)院神經(jīng)外科及南京軍區(qū)福州總醫(yī)院神經(jīng)外科2007年1月～2015年11月間收治的高血壓腦出血手術(shù)病例70例作為觀察對(duì)象，均于發(fā)病6 h內(nèi)入院，均行頭部CT檢查，診斷符合全國第四次腦血管病會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)［2］，排除入院時(shí)腦疝形成及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及腦血管畸形引起的出血者。其中36例行立體定向下超早期微創(chuàng)手術(shù)治療，設(shè)立為觀察組，其余34例行傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)治療，設(shè)立為對(duì)照組。觀察組（立體定向下超早期微創(chuàng)手術(shù)治療組）：男23例，女13例，年齡36～81歲。出血部位：基底節(jié)區(qū)24例，腦葉3例，丘腦9例，其中破入腦室內(nèi)8例；出血量按多田公式計(jì)算20～40 mL 17例，41～70 mL 19例；出血至手術(shù)時(shí)間：均在發(fā)病6 h內(nèi)手術(shù)。術(shù)前神經(jīng)功能障礙方面肢體偏癱36例、神志模糊伴失語16例。對(duì)照組（傳統(tǒng)骨瓣開顱手術(shù)）：男21例，女13例，年齡37～79歲。出血部位：基底節(jié)區(qū)22例，腦葉4例，丘腦8例，其中破入腦室內(nèi)9例。出血量：20～40 mL 16例，41～70 mL 18例。出血至手術(shù)時(shí)間：發(fā)病6 h內(nèi)手術(shù)11例，超過6 h手術(shù)23例。術(shù)前神經(jīng)功能障礙方面肢體偏癱33例、神志模糊伴失語18例。兩組入選研究對(duì)象在性別、年齡、入院時(shí)意識(shí)狀態(tài)、出血部位及出血量等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組入選研究對(duì)象基本情況比較見表1。

1.2手術(shù)方法

1.2.1觀察組入選患者于發(fā)病后6 h內(nèi)行立體定向下超早期微創(chuàng)手術(shù)。局麻下安裝定向頭圈，CT掃描血腫層面，確定最佳靶點(diǎn)并計(jì)算出X、Y、Z三維坐標(biāo)數(shù)值。根據(jù)血腫量最多的CT層面及血腫中心距顱骨內(nèi)板最近處作為進(jìn)入血腫腔的位置，設(shè)計(jì)手術(shù)切口，盡量避開皮層重要功能區(qū)。以確定的顱骨鉆孔為中心，作一長約5 cm的直切口，然后顱骨鉆一骨孔，銑刀銑一小骨瓣。切開硬腦膜止血，棉片覆蓋。核實(shí)靶點(diǎn)坐標(biāo)值后安裝定位弓及導(dǎo)向器。先用導(dǎo)針緩慢穿刺到達(dá)靶點(diǎn)位置，確定血腫腔位置后，用腦造通器牽開腦組織，用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔壁，并適當(dāng)調(diào)整手術(shù)床變換患者體位，利用重力因素及血腫腔內(nèi)外壓強(qiáng)差將腦血腫沖出清除，但要注意不要損傷血腫周圍腦組織及血管，最大限度保留腦功能，術(shù)中盡量不使用雙極電凝及吸引器，除非見到明顯的出血責(zé)任血管予電凝止血。硬膜下留置一硅膠引流管，根據(jù)術(shù)中血腫清除程度及腦組織塌陷情況，多數(shù)予骨瓣還納，縫合頭皮，術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管。對(duì)于腦出血破入腦室者，術(shù)中在行血腫清除的同時(shí)，采用立體定向側(cè)腦室前角或（和）后角穿刺置管行腦室外引流。

1.2.2對(duì)照組行傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)。

1.3日常生活能力（ADL）分級(jí)法

Ⅰ級(jí)為完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)為部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)為稍需別人幫助，扶杖可行；Ⅳ級(jí)為臥床，但保持意識(shí)；Ⅴ級(jí)為植物生存狀態(tài)或死亡。將ADLⅠ～Ⅲ級(jí)視為術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良［3］。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后第1天行常規(guī)CT檢查以了解血腫清除情況及有無再出血，比較兩組患者的血腫清除率（根據(jù)抽出血量和復(fù)查CT示血腫縮小情況計(jì)算清除率［4］）及術(shù)后再出血（術(shù)后血腫增大）、消化道出血、肺部感染、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥情況。并觀察患者的預(yù)后情況，采用ADL分級(jí)法進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　兩組入選研究對(duì)象基本情況比較

表2　兩組患者術(shù)后血腫清除率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后血腫清除率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組平均血腫清除率為（90.8±8.2）%，明顯高于對(duì)照組［（76.5±2.5）%］，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后出現(xiàn)再出血1例（2.8%），肺部感染4例（11.1%），消化道出血2例（5.6%），無一例出現(xiàn)顱內(nèi)感染。對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)再出血6例（17.6%），肺部感染13例（38.2%），消化道出血8例（23.5%），顱內(nèi)感染1例（2.9%）。觀察組再出血、肺部感染、消化道出血的并發(fā)癥發(fā)生率分別明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組顱內(nèi)感染發(fā)生率比較，差異不顯著（P＞0.05）。見表2。

2.2兩組患者預(yù)后情況比較

觀察組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡2例（5.6%），存活34例，其中ADL分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)30例（83.3%）；對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡8例（23.5%），存活26例，其中ADL分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)16例（47.5%）；立體定向下超早期微創(chuàng)沖水法手術(shù)組患者的預(yù)后顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.342，P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者預(yù)后情況比較

3　討論

高血壓腦出血近年來的發(fā)病率逐年增加，具有較高的致死致殘率，且存活者多伴有不同程度的意識(shí)障礙和偏癱等后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

外科手術(shù)為常用的治療高血壓腦出血的方法，手術(shù)治療的目的是為了清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減少腦的二次損傷［5］，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后的一系列繼發(fā)性病理變化［6］。

外科手術(shù)主要包括傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)（如立體定向鉆孔引流術(shù)與微創(chuàng)骨窗開顱血腫清除術(shù)），其中傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長，且在血腫定位精確度方面較差，尤其是高齡危重患者，其對(duì)手術(shù)的耐受性較差，這對(duì)血腫定位提出了更高的要求［7］，在此背景下，使早期立體定向手術(shù)在臨床上得以廣泛推廣及普及。

立體定向微創(chuàng)手術(shù)治療基于神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)，可精準(zhǔn)定位腦血腫確切部位，確保穿刺引流管準(zhǔn)確置于腦血腫內(nèi)，從而有效清除血腫，緩解其對(duì)腦組織的壓迫和繼發(fā)性損傷，具有定位精確、簡(jiǎn)便、安全，手術(shù)時(shí)間短，患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)［8-10］。且對(duì)大腦深部或小腦、腦干血腫，可選擇腦非功能區(qū)為手術(shù)入路，最大化減小腦創(chuàng)傷。尤其對(duì)于腦干血腫，以前認(rèn)為是手術(shù)禁區(qū)，現(xiàn)在隨著微侵襲技術(shù)的提高，在腦立體定向儀精準(zhǔn)定位下聯(lián)合應(yīng)用顯微手術(shù)技術(shù)可及時(shí)進(jìn)行血腫清除減壓，從而顯著降低患者的死亡率。

腦立體定向手術(shù)沖水法治療的含義是，利用神經(jīng)外科腦立體定向技術(shù)，采用微小的腦創(chuàng)傷，來獲得最大的治療效果。微小的腦創(chuàng)傷是手術(shù)中盡量不或少損傷正常的腦組織，利用無功能區(qū)，在立體定向儀精準(zhǔn)定位下沖水法清除血腫，手術(shù)中盡量不用雙極電凝止血及吸引器吸除血腫，除非見到明顯的出血責(zé)任血管予電凝止血，不損傷血腫周圍腦組織及血管，最大限度的保留腦組織功能，從而顯著改善患者的預(yù)后［11-12］。一般認(rèn)為腦出血6 h內(nèi)若有效清除血腫，可以最大程度的保護(hù)周圍腦組織功能，在腦疝前或在腦組織遭受嚴(yán)重受壓前清除血腫，可以有效地防止急性期發(fā)生再出血［13］。手術(shù)時(shí)機(jī)越早，越能降低該病的病死率，而且從理論上講手術(shù)越早，對(duì)于改善功能及預(yù)后越好［14-17］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的血腫清除率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）、觀察組再出血、肺部感染、消化道出血的并發(fā)癥發(fā)生率分別明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組患者的預(yù)后較好，與對(duì)照組的預(yù)后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（83.3%vs 47.5%，P＜0.05）。與徐廷偉等［18］報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的，說明與傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)相比，采用腦立體定向下超早期微創(chuàng)沖水法手術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者進(jìn)行早期治療可以提高療效，患者術(shù)后恢復(fù)好，并發(fā)癥較少，能明顯改善患者的預(yù)后，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，值得臨床推廣和應(yīng)用。

［1］趙繼宗，周定標(biāo)，周良輔，等.2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，91（32）：2238-2242.

［2］全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1997，17（5）：313-315.

［3］張忠.原發(fā)腦出血的研究進(jìn)展［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，20（11）：862-864.

［4］余少正.中型高血壓腦出血患者早期立體定向術(shù)65例治療體會(huì)［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（7）：97-98.

［5］Cohen ZR，Ram Z，Knoller N，et al.Management and outcome of nontraumatic cerebellar haemorrhage［J］.Cerebrovasc Dis，2002，14（34）：207-213.

［6］王忠誠.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2000：358-362.

［7］陳家康.超早期立體定向治療高血壓腦出血73例臨床分析［J］.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2005，18（3）：176-177.

［8］馬獻(xiàn)昆，李建華，田增民.無框架立體定向機(jī)器人輔助手術(shù)治療高血壓腦出血［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2009，34（8）：1002-1004.

［9］鄧平，吳曉牧.高血壓腦出血病理生理機(jī)制研究進(jìn)展［J］.中華腦血管病雜志，2010，4（4）：267-278.

［10］曾冉，王飛紅，袁邦清，等.高血壓腦出血不同手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)的比較［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（3）：394-395.

［11］唐月紅，石鋼，鄭超.CT導(dǎo)向腦立體定向血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的探討［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2016，37（3）：394-395.

［12］王躍輝.腦立體定向穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血31例臨床觀察［J］.河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2015，4（12）：478-479.

［13］張超，謝延風(fēng)，但煒，等.高血壓腦出血立體定向穿刺與內(nèi)科保守治療的臨床比較分析［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2013，39（10）：624-626.

［14］石瑞成，侯曉峰.立體定向和單獨(dú)CT定位手術(shù)治療腦出血的比較［J］.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，12（31）：32-33.

［15］單波.立體定向手術(shù)治療對(duì)老年高血壓少量腦出血患者預(yù)后的影響［J］.中國老年學(xué)雜志，2013，33（21）：5467-5468.

［16］吳有志，羅良生，張健，等.高血壓腦出血患者診療及預(yù)后的影響因素［J］.中國老年學(xué)雜志，2013，33（14）：3328-3329.

［17］黃明火，羅杰，徐春林，等.老年高血壓腦出血的手術(shù)治療及其預(yù)后影響因素［J］.中國老年學(xué)雜志，2013，33（20）：5115-5116.

［18］徐廷偉，周毅，秦永芳，等.立體定向手術(shù)技術(shù)治療高血壓腦出血［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（12）：1271-1273.

Clinical analysis of stereotactic ultra early minimally invasive water jetting operation in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage

MA ShuweiHUANG XiaobinWEI Liangfeng
Department of Neurosurgery，the Second Hospital of Xiamen，Xiamen361021，China

R743.34

A

1673-9701（2016）22-0015-04

2016-06-01）