路坦 劉曉潭 柴明祥 趙斌

[摘要] 目的 分析應(yīng)用可吸收釘固定治療青少年髕骨骨軟骨骨折的臨床效果。 方法 回顧性分析2011年7月～2013年7月在新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院應(yīng)用可吸收釘固定治療的髕骨骨軟骨骨折的16例青少年患者，所有患者均行切開復(fù)位可吸收釘內(nèi)固定髕骨骨軟骨骨折，術(shù)后鉸鏈支具固定6周。隨訪骨軟骨骨折愈合及膝關(guān)節(jié)功能、髕骨脫位復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果 其中15例患者獲得隨訪（1例初次脫位者失訪），隨訪時間20～47個月。15例患者髕骨骨軟骨骨折均骨性愈合，并獲得了無痛且活動度滿意的膝關(guān)節(jié)功能，按Insall評分標準評價髕股關(guān)節(jié)功能，優(yōu)9例，良6例，優(yōu)良率為100.00%，15例均無髕骨再脫位出現(xiàn)，15例患者術(shù)前Lysholm評分平均為（39.73±4.84）分，術(shù)后Lysholm評分平均為（84.35±6.28）分，術(shù)后Lysholm評分較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 青少年的髕骨骨軟骨骨折多涉及軟骨下骨，對內(nèi)固定有較強的把持力，更適合內(nèi)固定。應(yīng)用可吸收釘固定，無需二次手術(shù)，療效滿意。

[關(guān)鍵詞] 髕骨骨軟骨骨折；可吸收釘；內(nèi)側(cè)髕骨韌帶；青少年

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（c）-0087-04

Clinical analysis of 16 adolescent cases with patellar osteochondral fracture

LU Tan1 LIU Xiaotan2 CHAI Mingxiang1 ZHAO Bin1

1.Department of Orthopeadic Surgery， the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University， He'nan Province， Weihui 453100， China； 2.Department of Orthopeadic Surgery， the Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University， He'nan Province， Xinxiang 453003， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical treatment efficacy of patellar osteochondral fracture in adolescent by bioabsorbable pins. Methods From July 2011 to July 2013， in the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University， 16 cases of adolescent patients suffered with patellar osteochondral fracture treated by application bioabsorbable pins fixing was retrospective analyzed， All patients underwent open reduction osteochondral fracture of the patella by bioabsorbable pins and immobilization by tension， hinged brace for 6 weeks postoperation. Osteochondral fracture healing， knee function and patellar dislocation recurrence were observed on follow-up. Results 15 patients were followed-up （1 case lost） and the follow-up time 20-47 months. All patients were healed， and obtained the satisfactory knee function. According to Insall score standard， the excellent and good rate was 100.00% （9 cases were excellent， 6 cases were good）. According to Lysholm score standard， the mean postoperative socre [（84.35±6.28） scores] was more significantly increased than the mean preoperative socre [（39.73±4.84） scores]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Patella cartilage fractures involving subchondral bone after patella dislocation in adolescents is more suitable for internal fixation. Absorbable nails were satisfactory for patellar cartilage fracture.

[Key words] Patellar dislocation osteochondral fracture； Bioabsorbable pin； Medial patellofemoral ligament； Adolescent

髕骨骨軟骨骨折多發(fā)于青少年，常發(fā)生于髕骨內(nèi)側(cè)或股骨外側(cè)髁，發(fā)生率約39%。髕骨骨軟骨骨折根據(jù)骨折情況有多種治療方法，療效不一，目前仍無最佳的治療方案，筆者回顧性分析應(yīng)用可吸收釘固定治療青少年髕骨骨軟骨骨折青少年患者，效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年7月～2013年7月于新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨外科收治髕骨骨軟骨骨折青少年患者16例，均涉及軟骨下骨的骨軟骨骨折，其中男4例，女12例，年齡14～18歲，平均（15.2±3.2）歲；左側(cè)7例，右側(cè)9例，均為運動中損傷，受傷機制：跑步3例，打籃球 5例，踢足球5例，跌倒3例；就診時間均<1周。臨床表現(xiàn)：均為患側(cè)膝關(guān)節(jié)明顯腫脹、疼痛嚴重、負重伸膝困難。查體：膝關(guān)節(jié)腫脹，髕骨外側(cè)滑移試驗（+），恐懼征（+），髕骨內(nèi)側(cè)緣處壓痛，其中6例髕骨內(nèi)側(cè)滑移試驗（+），即向內(nèi)推移髕骨，其活動度<髕骨橫徑1/4，提示髕外側(cè)支持帶緊張，術(shù)中需要行外側(cè)支持帶松解。影像學診斷：均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，其中6例正位像顯示髁間小骨塊影，診斷為髁間嵴撕脫骨折，5例側(cè)位像見髕骨關(guān)節(jié)面缺損，診斷為髕骨骨軟骨骨折，5例正側(cè)位像均未見異常，16例均在X線上測量髕腱長度/髕骨長度，比值均為0.8～1.2，無高位及低位髕骨，Q角均<20°；16例膝關(guān)節(jié)MRI均顯示髕骨軟骨缺損及關(guān)節(jié)內(nèi)內(nèi)游離骨塊，股骨外側(cè)髁骨挫傷，均未合并交叉韌帶及半月板損傷，軸位相顯示初次脫位者無嚴重股骨滑車發(fā)育不良。排除髕骨脫位不合并髕骨骨軟骨骨折；髕骨骨軟骨骨折應(yīng)用其他方式固定或單純切除；膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；合并膝關(guān)節(jié)交叉韌帶或側(cè)副韌帶損傷；合并風濕或類風濕性關(guān)節(jié)炎。

1.2 治療方法

于傷后3～12 d手術(shù)，所有患者均先行關(guān)節(jié)鏡探查，證實均未合并半月板、叉韌帶損傷，檢查髕股對合關(guān)系，之后行膝關(guān)節(jié)Insall切口，術(shù)中見髕骨骨軟骨缺損均位于內(nèi)下方，面積為0.8 cm×0.8 cm～2.2 cm×1.5 cm，均涉及軟骨下骨對應(yīng)股骨外側(cè)髁前外側(cè)軟骨可見挫傷痕跡，沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，徹底清除骨折處增生的纖維組織，骨折塊復(fù)位后應(yīng)用直徑2.0 mm的可吸收釘固定，擰入可吸收釘前需要應(yīng)用專用器械攻絲，以免擰入過程中螺釘斷裂，并將螺釘尾埋入軟骨下。16例患者均行內(nèi)側(cè)髕股韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）重建，取自體半腱肌后應(yīng)用Ethibond縫線編織縫合成股骨側(cè)一個頭、直徑約2.5 cm，髕骨側(cè)兩個頭、直徑為1.25 cm的待移植肌腱，呈“Y”行，根據(jù)MPFL解剖特點[1]，選髕骨內(nèi)側(cè)緣中間及內(nèi)上角為髕骨側(cè)兩個頭的止點，相應(yīng)位置骨皮質(zhì)打毛糙以利腱骨愈合，各植入1枚帶線鉚釘，應(yīng)用鉚釘上的不可吸收縫線將肌腱縫合固定于髕骨止點處，選股骨收肌結(jié)節(jié)及內(nèi)上髁中點為股骨側(cè)止點，制備股骨側(cè)骨道，引入肌腱并將牽引線于髁間窩處拉出，被動伸屈活動膝關(guān)節(jié)，拉緊牽引線，當髕骨穩(wěn)定固定于股骨滑車中央，在屈膝30°位時應(yīng)用可吸收擠壓螺釘固定股骨側(cè)肌腱，重建后屈曲活動膝關(guān)節(jié)了解髕骨軌跡及穩(wěn)定性，之后行內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合。

1.3 術(shù)后功能鍛煉

術(shù)后均應(yīng)用鉸鏈支具固定，3周后開始行主動伸屈膝鍛煉，6周時膝關(guān)節(jié)屈伸活動度恢復(fù)至120°，去除支具并部分負重，9周時可完全負重。

1.4 觀察指標

術(shù)后3、6個月拍X線片，了解骨折愈合情況，記錄有無髕骨脫位復(fù)發(fā)，應(yīng)用Insall評分標準[2]評價髕股關(guān)節(jié)功能，應(yīng)用Lysholm評分對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能進行評分。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

15例患者獲得隨訪（1例初次脫位者失訪），隨訪時間20～47個月，平均（30±1）個月。15例患者髕骨骨軟骨骨折均骨性愈合，無髕骨脫位復(fù)發(fā)。所有患者均獲得了無痛且活動度滿意的膝關(guān)節(jié)功能，按Insall評分標準評價髕股關(guān)節(jié)功能，優(yōu)9例，良6例，優(yōu)良率為100%。患者術(shù)前Lysholm評分為（39.73±4.84）分，術(shù)后Lysholm評分為（84.35±6.28）分，術(shù)后Lysholm評分較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.2 典型病例

患者，女，16歲，2012年7月因打籃球時扭傷左膝關(guān)節(jié)致左膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，伴活動受限，傷后48 h來我院就診，行X線檢查時誤診為髁間棘骨折（圖1a），行MRI檢查后明確診斷為：左膝關(guān)節(jié)髕骨骨軟骨骨折并內(nèi)側(cè)髕旁支持帶斷裂。術(shù)前Lysholm評分為27.42分，明確診斷后給予手術(shù)治療，手術(shù)方式詳見“1.2”項，術(shù)中所見見圖1b，術(shù)后應(yīng)用鉸鏈支具固定，3周后開始行主動伸屈膝鍛煉，6周時膝關(guān)節(jié)屈伸活動度恢復(fù)至120°。術(shù)后定期隨訪，隨訪時間為29個月，術(shù)后復(fù)查X線見圖1c～d。術(shù)后Lysholm評分為91.95分，Insall評估髕股關(guān)節(jié)功能為優(yōu)。

3 討論

髕骨骨軟骨骨折指髕骨關(guān)節(jié)面軟骨及軟骨下骨的骨折，臨床少見，是髕骨骨折的特殊類型，約占所有骨骼損傷的1%[3]。髕骨骨軟骨骨折的出現(xiàn)常常伴隨髕骨脫位，其發(fā)病機制是膝關(guān)節(jié)在屈曲過程中，急劇扭轉(zhuǎn)，伸膝裝置受到強大的扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致髕骨關(guān)節(jié)面受到股骨外髁的切向應(yīng)力，造成髕骨骨軟骨骨折，骨折部位多見于中央嵴下部及內(nèi)側(cè)面，同時常常多伴有內(nèi)側(cè)支持帶的撕裂[4-5]。本文的髕骨骨軟骨骨折術(shù)中證實均位于髕骨中央棘下內(nèi)部，且術(shù)前MRI顯示股骨外側(cè)髁前外側(cè)骨挫傷或術(shù)中見軟骨皸裂，與先前報道有相關(guān)性。

由于軟骨不顯影，軟骨塊被股骨髁及髕骨遮擋，或軟骨塊掉至髁間窩，所以髕骨骨軟骨骨折在普通X線中容易被誤診或漏診[6-7]，本組6例誤診為髁間棘骨折，5例漏診，筆者認為對于膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)腫脹、積血較重，尤其是膝關(guān)節(jié)伸屈活動有彈響或絞鎖時，應(yīng)常規(guī)行MRI檢查[8]，不僅可明確有無軟骨損傷，還可了解軟骨損傷的部位、大小、深度、是否合并半月板及韌帶損傷，而且因損傷早期膝關(guān)節(jié)疼痛不便拍攝髕骨軸位X線片，軸位MRI掃描還可明確髕骨合適角、外側(cè)髕骨角、髕骨指數(shù)等髕股關(guān)節(jié)對位情況，本組16例患者術(shù)前均經(jīng)膝關(guān)節(jié)MRI掃描診斷為髕骨骨軟骨骨折，并經(jīng)術(shù)中證實。另外，Kocher等[9]通過對髕骨骨軟骨骨折的患者的觀察發(fā)現(xiàn)一種簡單易行的方法，即采用關(guān)節(jié)穿刺，將關(guān)節(jié)穿刺液放置15 min，出現(xiàn)懸浮脂肪層者提示存在關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨骨折。

在治療方面，目前學者一致認為髕骨骨軟骨骨折應(yīng)早期手術(shù)，以免形成游離體，引起關(guān)節(jié)絞鎖，加速關(guān)節(jié)退變[10-11]。閆桂森等[12]總結(jié)其手術(shù)適應(yīng)證為：如果骨折塊>1 cm、累及負重區(qū)、有足夠的軟骨下骨質(zhì)，則應(yīng)進行復(fù)位和固定；如果骨折塊<1 cm、位于非負重區(qū)或為慢性損傷，則行游離體摘除。對于治療方法的選擇，早期曾有文獻報道按游離體單純摘除，但隨訪發(fā)現(xiàn)摘除尤其是負重區(qū)的骨軟骨后，將導(dǎo)致早期出現(xiàn)退變性骨關(guān)節(jié)炎[13]。為重建軟骨，文獻報道有多個方法用來治療骨軟骨骨折，包括鉆孔造成微骨折促進軟骨再生、同種異體骨軟骨移植、自體骨軟骨移植、自體軟骨細胞移植及骨折切開復(fù)位內(nèi)固定等[14-16]。筆者認為青少年髕骨骨軟骨骨折有其自身的特點，青少年關(guān)節(jié)軟骨蛻變輕、彈性好，且其與軟骨下骨連接緊密較松質(zhì)骨本身的強度大有關(guān)，故青少年髕骨骨軟骨骨折有多涉及軟骨下骨、且骨塊相對較大的特點，因此對內(nèi)固定有較強的把持力及固定面積，更適合內(nèi)固定，本文所報道的18例青少年髕骨軟骨骨折中，16例涉及軟骨下骨，且骨軟骨缺損面積最大為2.2 cm×1.5 cm。對于固定材料，文獻報道包括縫線、鋼絲、無頭鈦釘、可吸收釘?shù)?，但鋼絲及無頭鈦釘均需二次手術(shù)取內(nèi)固定[17]，縫線、鋼絲需要穿透背側(cè)皮質(zhì)，無加壓作用，且有文獻報道可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)液經(jīng)固定通道流至髕前，形成滑囊[18]。而可吸收釘，因其在體內(nèi)最終可代謝為水與二氧化碳，避免了二次取出，置釘時不穿透背側(cè)皮質(zhì)，也不會造成關(guān)節(jié)液經(jīng)固定通道流至髕前，且多個文獻報道可吸收釘固定骨軟骨骨折，無滑膜炎及排異反應(yīng)等發(fā)生[15-19]，本組的16例患者均應(yīng)用可吸收釘固定髕骨骨軟骨骨折，經(jīng)短期隨訪均獲得了滿意的療效，故對于有足夠固定面積的髕骨骨軟骨骨折，筆者推薦應(yīng)用可吸收釘固定。

對于合并髕骨脫位是否需要手術(shù)，仍存在爭議，在處理骨折過程中很多醫(yī)務(wù)工作者太過于關(guān)注骨性結(jié)構(gòu)的完整和骨折的愈合而忽略了周圍軟組織的平衡和修復(fù)[20-21]。2015年的一項Meta分析[22]顯示，手術(shù)與非手術(shù)的再脫位率分別為24%與34.6%，而膝關(guān)節(jié)功能結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義，所以認為手術(shù)可降低再脫位率，但不能改善功能結(jié)果。而Sillanp■■等[23]認為需要綜合分析是否合并軟骨骨折、是否合并MPFL損傷以及損傷部位、髕股關(guān)節(jié)發(fā)育畸形嚴重程度等因素，如合并骨軟骨骨折，應(yīng)手術(shù)固定骨折并重建MPFL。

綜上所述，筆者認為青少年髕骨脫位后的髕骨骨軟骨骨折多涉及軟骨下骨，對內(nèi)固定有較強的把持力，更適合內(nèi)固定，應(yīng)用可吸收釘固定，無需二次手術(shù)，療效滿意，而對于髕骨脫位，如無嚴重髕股關(guān)節(jié)畸形，重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶，即可恢復(fù)髕骨穩(wěn)定。由于本文為回顧性研究，病例數(shù)較少、未設(shè)置對照組，將來應(yīng)進行大樣本多中心前瞻性隨機對照研究，為臨床治療提供證據(jù)等級更高的依據(jù)。

[參考文獻]

[1] Feller JA，F(xiàn)eagin JA Jr，Garrett WE Jr. The medial patell-ofemoral ligament revisited： an anatomical study [J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，1993，1（3-4）：184-186.

[2] Insall JN，Aglietti P，Tria AJ Jr. Patellar pain and incongruence Ⅱ：clinical application [J]. Clin Orthop Relat Res，1983，（176）：225-232.

[3] Galla M，Lobenhoffer P. Patella fractures [J]. Chirurg，2005， 76（10）：987-999.

[4] 李先啟，王書沛，燕志遠，等.可吸收內(nèi)固定裝置結(jié)合術(shù)后鉸鏈支具治療髕骨骨軟骨骨折[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012，6（22）：7451-7452.

[5] 趙洪波，周宏艷，陳德生，等.關(guān)節(jié)鏡輔助治療髕骨骨軟骨骨折[J].中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（2）：195-198.

[6] Willis RB，F(xiàn)irth G. Traumatic patellar dislocation：loose bodies and the MPFL [J]. J Pediatr Orthop，2012，32（Suppl 1）：47-51.

[7] 付德生，王峰，陳當，等.髕骨骨軟骨骨折誤診6例[J].臨床骨科雜志，2014，17（5）：500.

[8] 丁愛蘭，丁長青，王文生，等.股骨髁髕面慢性軟骨損傷的臨床與MRI表現(xiàn)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，12（3）：138-141，146.

[9] Kocher MS. Intra-articular injuries of the knee. Rockwood and wilkings，fractures in children [M]. 6th edition. Philadelphia，PA：Lippincott，Williams &Wilkins，2006：995-1005.

[10] 程智濤，夏春明，何振華，等.326例膝關(guān)節(jié)病軟骨骨折病例流行病學分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2015，17（4）：364-365.

[11] 盧宏章，劉震寧，張道儉，等.髕骨脫位合并骨軟骨骨折的治療體會[J].中國矯形外科雜志，2013，21（22）：2310-2312.

[12] 閆桂森，俞志濤，張驥，等.兒童髕骨骨軟骨骨折的臨床特點及治療[J].山東醫(yī)藥，2014，54（19）：62-64.

[13] Buckwalter JA，Brown TD. Joint injury，repair，and remodelling：roles in post-traumatic osteoarthritis [J]. Clin Orthop Rela Res，2004，（423）：7-16.

[14] Metzler AV，Lattermann C，Johnson DL. Cartilage lesions of the patella：management after acute patellar dislocation [J]. Orthopedics 2015，38（5）：310-314.

[15] Kramer DE，Pace JL. Acute traumatic and sports-related osteochondral injury of the pediatric knee [J]. Orthop Clin North AM，2012，43（2）：227-236.

[16] Gkiokas A，Morassi LG，Kohl S，et al. Bioabsorbable pins for treatment of osteochondral fractures of the knee after acute patella dislocation in children and young adolescents [J]. Adv Orthop，2012，2012：249687.

[17] Hunziker EB. Articular cartilage repair：basic science and clinical progress.A review of the current status and prospects [J]. Osteorathritis Cartilage，2012，10（6）：432-463.

[18] MarberryKM，GinsburgZ. Extra-articular synovial fluid extravasation following operative fixation of an osteochondral fracture of the patella [J]. Orthopedics，2012，35（8）：1267-1271.

[19] Walsh SJ，Boyle MJ，Morganti V. Large osteochondral fractures of the lateral femoral condyle in the adolescent：outcome of bioabsorbable pin■■xation [J] .J Bone Joint Surg Am，2008，90（7）：1473-1478.

[20] 黃曉燕，王一飛，何志敏，等.鋼絲張力帶與鋼纜張力帶治療髕骨骨折療效比較[J].疑難病雜志，2015，14（10）：1064-1066.

[21] 李翠芳，羅偉初，楊月英，等.高屈膝體位在股骨及髕骨骨折術(shù)后的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（13）：33-35.

[22] Erickson BJ，Mascarenhas R，Sayegh ET，et al. Does operative treatment of first-time patellar dislocations lead to increased patellofemoral stability？ A systematic review of overlapping Meta-analyses [J]. Arthroscopy，2015，31（6）：1207-1215.

[23] Sillanp■■ PJ，M■enp■■ HM. First-time patellar dislocation：surgery or conservative treatment？ [J]. Sprots Med Arthrosc，2012，20（3）：128-135.

（收稿日期：2015-11-21 本文編輯：蘇 暢）