北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院（102401）路宗全

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)發(fā)病急驟，癥狀危重，病死率高，急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)為目前首選治療。早期及時(shí)診斷及治療非常重要，可以明顯降低患者死亡率[1]。STEMI主要依靠患者的癥狀和體征、心電圖的特異改變以及血漿中相關(guān)酶的變化來(lái)進(jìn)行診斷。但相關(guān)報(bào)道指出約有25%急性心肌梗死(AMI)患者缺乏典型的臨床癥狀，約50%的AMI患者缺乏特異性心電圖改變，此時(shí)心肌損傷生化標(biāo)志物的檢測(cè)對(duì)診斷尤為重要。結(jié)合ECG和生化標(biāo)志物可明顯提高AMI的診斷率[2]，因此血漿中有關(guān)酶的變化對(duì)于STEMI的診斷具有特殊價(jià)值。急診科應(yīng)用POCT(point-of-care testing)設(shè)備進(jìn)行心肌梗死三項(xiàng)包括心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、肌紅蛋白(Myo)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)的聯(lián)合檢測(cè)為急診STEMI的診斷提供更多便利。為研究cTnl、Myo和CK-MB心肌梗死三項(xiàng)聯(lián)檢在STEMI患者急診診斷中的價(jià)值及意義，本研究分析了北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院急診科就診的132例STEMI患者的臨床特點(diǎn)、就診情況及患者血漿中cTnI、Myo和CK-MB的檢測(cè)結(jié)果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年1月～2015年10月在我院急診就診并確診為STEMI的患者132例作為觀察組，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男104例，女28例，年齡26～86歲；平均年齡為59.1歲。隨機(jī)選擇同期因胸痛就診的非急性心肌梗死患者100名作為對(duì)照組。

1.2 方法 患者在就診于急診時(shí)立即采靜脈血3ml，立即應(yīng)用美國(guó)博適公司Triage熒光免疫分析儀進(jìn)行急診測(cè)定。cTnI以大于0.40ng/ml為陽(yáng)性，CK-MB以大于4.3ng/ml為陽(yáng)性，Myo以大于107ng/ml為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)檢測(cè)132例急診就診的STEMI患者中cTnI陽(yáng)性27例，占20.5%，CK-MB陽(yáng)性37例，占28.0%，Myo陽(yáng)性60例，占45.5%。明顯高于對(duì)照組，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見(jiàn)附表。

3 討論

急性心肌梗死在臨床上屬于發(fā)病率和病死率極高的危重疾病，采用快速、準(zhǔn)確、方便的診斷方法對(duì)于醫(yī)務(wù)工作者制訂安全、有效的治療方案非常重要。當(dāng)前主要是通過(guò)典型的常見(jiàn)的臨床癥狀和體征進(jìn)行診斷，但部分患者由于無(wú)明顯的臨床癥狀，通常需要借助各種心肌損傷的標(biāo)志物來(lái)診斷。早期有效的診斷可以保證心肌再灌注治療，特別是在溶栓治療和急診PCI治療，大大降低了患者的死亡率，改善了預(yù)后[4]。

附表 兩組樣本心肌梗死三項(xiàng)結(jié)果比較

心肌肌鈣蛋白由T、I、C3個(gè)亞單位組成的復(fù)合體，共同參與心肌興奮-收縮偶聯(lián)。cTnI參與鈣離子誘導(dǎo)的肌肉收縮，心肌快、慢肌中的肌鈣蛋白是由不同的具有獨(dú)特氨基酸序列的基因決定的，它有兩種骨肌鈣異構(gòu)體，與兩種異物體在氨基酸序列上有40%的不同源性，在N端有31個(gè)額外的氨基酸殘基。cTnI以兩種形式存在于心肌細(xì)胞內(nèi)，5%游離于胞漿，為可溶性，95%以結(jié)構(gòu)蛋白形式固定于肌原纖維上，為不可溶性。在心肌細(xì)胞完整的情況下，心肌肌鈣蛋白幾乎不能透過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入血循環(huán)，健康人cTnI 血液中的含量一般低于0.3ng/L，當(dāng)心肌損傷時(shí)，首先是胞漿中游離的cTnI 快速釋放入血循環(huán)，血清cTnI 水平于3～5小時(shí)升高，其后，肌原纖維不斷分解破壞，結(jié)合狀態(tài)的cTnI持續(xù)緩慢釋放，血清cTnI 水平于12～24小時(shí)達(dá)高峰，5～10天后降至正常。cTnI作為心臟特異性的標(biāo)志物，在急性心肌梗死心肌損傷的診斷中起著非常重要的作用。具有出現(xiàn)時(shí)間早、特異性強(qiáng)、窗口期長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)心肌梗死的早期診斷具有較好的價(jià)值，已逐漸成為診斷心肌梗死的金標(biāo)準(zhǔn)，且cTnI與心肌梗死的產(chǎn)生程度相關(guān)，可作為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及預(yù)后指標(biāo)。因此，cTnI可作為高效、快速、便捷的心肌標(biāo)志物，及時(shí)為臨床提供診療依據(jù)。

Myo是第一個(gè)用于診斷心肌損傷的非酶類蛋白，存在于心肌和骨骼肌細(xì)胞中的低分子氧合血紅蛋白，因此它的特異度不夠高。Myo一般在心肌損傷后l～2h出現(xiàn)于血液循環(huán)中，6～7h到達(dá)峰值，24h開(kāi)始恢復(fù)正常。肌紅蛋白雖心肌特異性不高，腎功能障礙和骨骼肌病變時(shí)血漿Myo水平也可升高，故Myo不是心肌損傷的特異性標(biāo)志物。但心肌梗死發(fā)生后能迅速地從壞死的心肌中釋放出來(lái)，具有高度的敏感性。Myo陰性特別有助于排除心肌梗死的診斷。由于血中的Myo能迅速地被腎臟清除，所以又有助于觀察急性心肌梗死病程中有無(wú)再梗死發(fā)生以及梗死有無(wú)擴(kuò)大。Myo還是心肌梗死溶栓治療中評(píng)價(jià)有否再灌注的較敏感而準(zhǔn)確的指標(biāo)。但由于其敏感度高，一般可用于陰性診斷。如果胸痛發(fā)作后8小時(shí)而Mb仍在正常范圍內(nèi)則可排除急性心肌梗死。本研究提示Myo在急診就診的STEMI中的陽(yáng)性率為45.5%，敏感性較高，與以上研究相符。

CK-MB是由兩個(gè)亞單位組成的二聚體，兩個(gè)亞單位B和M可以組成三種不同的同工酶：CK-MM、CK-BB和CK-MB。CK-BB主要存在于大腦，CK-MM主要存在于骨骼肌和心肌，而CK-MB主要存在于心肌中，只有當(dāng)心肌組織損傷嚴(yán)重時(shí)才釋放入血，因此CK-MB對(duì)于微小心肌損傷存在一定的局限性。CK-MB在心肌梗死發(fā)生后4～6 小時(shí)開(kāi)始升高，24小時(shí)到達(dá)高峰，72h恢復(fù)正常。CK-MB的使用曾經(jīng)規(guī)范了AMl的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一度被作為檢測(cè)心肌壞死的金標(biāo)準(zhǔn)。然而對(duì)心臟猝死和不穩(wěn)定型心絞痛患者心肌活檢發(fā)現(xiàn)，他們均有微動(dòng)脈血栓和顯微心肌壞死，但是CK-MB并不升高，2%～8%患者被漏診，致使AMI患者的病死率增加。CK-MB除存在于心肌中外，還少量存在于骨骼肌、小腸、子宮、肝臟、肺和腦等部位。因此，其升高對(duì)診斷AMI臨床意義的評(píng)價(jià)，還需結(jié)合其他臨床資料。

典型STEMI有特征性心電圖、劇烈的心前區(qū)疼痛以及心肌酶譜的改變，診斷多無(wú)困難。然而，隨著社會(huì)的老齡化，我國(guó)AMI發(fā)病率逐漸升高。心肌梗死的早期診斷及治療尤其重要，因此，通過(guò)對(duì)客觀指標(biāo)的檢測(cè)有助于AMI患者的診斷。POCT法快速簡(jiǎn)便、效率高，檢驗(yàn)周期短（大約20分鐘），檢測(cè)儀器、試劑攜帶便捷，且操作方便。POCT是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的新領(lǐng)域，順應(yīng)了當(dāng)今社會(huì)高效率、快節(jié)奏的工作模式，滿足了臨床工作者和患者在治療時(shí)間上的需求，尤其對(duì)于急性心血管疾病如急性心肌梗死，可以使患者盡早得到診斷和治療，對(duì)于控制病情發(fā)展、降低病死率有著重要意義。相關(guān)研究提示冠心病患者床旁定量檢測(cè)的TnI、肌紅蛋白(MYO)和肌酸激酶同工酶(CK—MB)與中心實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果相關(guān)性良好。在ST段抬高心肌梗死患者，TnI床旁與中心實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果符合率為100%[5]。POCT心肌梗死三項(xiàng)聯(lián)檢對(duì)即時(shí)確診STEMI并迅速制訂治療方案起到了非常重要的作用，但是因?yàn)镾TEMI就診于急診多為發(fā)病早期，多為4小時(shí)之內(nèi)，心肌梗死三項(xiàng)陽(yáng)性率較低，所以急診科醫(yī)生在診斷STEMI時(shí)更要注意把患者的心電圖和臨床癥狀相結(jié)合，避免遺漏診斷。