馬慧，馬銀惠，于杰

鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院河南洛陽(yáng)471000

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護(hù)士負(fù)責(zé)病例管理對(duì)老年乳腺癌患者治療的影響

馬慧，馬銀惠，于杰

鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院河南洛陽(yáng)471000

目的探討護(hù)士負(fù)責(zé)病例管理對(duì)老年乳腺癌患者治療效果的影響。方法將護(hù)士負(fù)責(zé)病例管理的具體措施進(jìn)行整理匯總，并評(píng)價(jià)其對(duì)老年乳腺癌患者治療效果的影響。結(jié)果護(hù)士負(fù)責(zé)病例管理的實(shí)施可提高患者的上肢功能康復(fù)和患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量，降低疾病不確定感。結(jié)論護(hù)士負(fù)責(zé)病例管理可提高老年乳腺癌患的治療效果，促進(jìn)患者的整體康復(fù)，是一種非常有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)形式。

病例管理；乳腺癌；治療；影響

近年來，乳腺癌是全球女性中常見的一種惡性腫，位居女性惡性腫瘤發(fā)生率的第一位，而隨著我國(guó)人口的老齡化發(fā)展趨勢(shì)，老年乳腺癌患者的發(fā)病率逐漸提高［1-3］。目前我國(guó)的乳腺癌護(hù)理仍只停滯在醫(yī)院內(nèi)部階段，不涉及到患者院外的長(zhǎng)期康復(fù)護(hù)理工作，因此，由護(hù)士負(fù)責(zé)病例管理的護(hù)理工作模式具有很大的應(yīng)用空間。此模式可針對(duì)老年乳腺癌患者個(gè)人的疾病情況和需求，實(shí)現(xiàn)患者對(duì)健康教育、信息分享、治療方式推薦和心理干預(yù)的長(zhǎng)期需求，達(dá)到以患者個(gè)人為中心的整體的長(zhǎng)期護(hù)理，促使患者早日回歸正常生活。現(xiàn)將具體的病例管理的方式進(jìn)行整理匯總，并對(duì)其治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，為護(hù)士負(fù)責(zé)病例管理的模式在老年乳腺癌患者護(hù)理的廣泛應(yīng)用上提供理論支持。

1　病例管理

1.1病例的建立

老年乳腺癌患者一經(jīng)入院，護(hù)士即詳細(xì)記錄老年乳腺癌患者的基礎(chǔ)資料和相關(guān)所有信息，包括診斷情況、各項(xiàng)檢查結(jié)果、病情、病程、以往疾病分期、病歷分型、手術(shù)類型、是否放療、是否化療、康復(fù)情況、受教育程度、職業(yè)、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)能力、家庭背景、家庭住址、年齡、聯(lián)系方式。隨訪記錄與反饋等，從而有助于對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行分析、評(píng)估，了解患者的治療需求和相關(guān)護(hù)理需求，針對(duì)患者的需求制訂具體護(hù)理方案、病例追蹤和隨訪管理。

1.2負(fù)責(zé)護(hù)士病例管理的實(shí)踐

乳腺癌病例管理護(hù)理實(shí)踐是由病例管理的負(fù)責(zé)護(hù)士主導(dǎo)，并與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)緊密配合。分為5個(gè)階段，即診斷、術(shù)前、術(shù)后、第一次隨訪和第二次隨訪階段。病例管理的負(fù)責(zé)護(hù)士在每個(gè)階段進(jìn)行不同的護(hù)理服務(wù)，特別是下述信息支持的護(hù)理服務(wù)。其中第一次隨訪時(shí)間為術(shù)后1～2周，第二次隨訪時(shí)間為術(shù)后6～12周，隨訪方式有電話隨訪、病房訪視、門診訪視3種。

以老年乳腺癌患者的需求為基礎(chǔ)，病例管理負(fù)責(zé)護(hù)士的護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容主要包括以下內(nèi)容。①直接護(hù)理：護(hù)士利用專業(yè)護(hù)理技能為患者提供直接護(hù)理服務(wù)包括對(duì)患者手術(shù)傷口的換藥、包扎等管理、患肢的看護(hù)管理和引流管的管理，并時(shí)刻觀察患者的病情。②信息支持：護(hù)士采用一對(duì)一交談方式向患者培訓(xùn)腫瘤常識(shí)、疾病的診斷方法和配合方式、治療方法的選擇和預(yù)后、圍手術(shù)期的管理、術(shù)后癥狀評(píng)估與傷口愈合的注意事項(xiàng)、放化療不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施與患肢保護(hù)與功能鍛煉，傷口管理與引流管理以及出院后的自我約束和控制，并隨時(shí)詳細(xì)解答患者康復(fù)時(shí)的各種疑問。③飲食護(hù)理：根據(jù)病歷上記錄的患者的身高、體重、日活動(dòng)量，依據(jù)上述患者自身的實(shí)際情況為其制定科學(xué)、合理的食譜，并每周更換一次食譜，使食物品種多元化。主食以粗糧比重最大，多進(jìn)食高蛋白、易消化、高維生素等食物，并且保障蛋白質(zhì)、維生素和脂肪的攝入比例恰當(dāng)，做到飲食均衡。以清淡為主，禁忌油炸、辛辣、鹽腌等食物，禁煙酒，少食多餐，多飲水，可進(jìn)食少量水果蔬菜中和胃酸，并注意微量營(yíng)養(yǎng)元素的補(bǔ)充。④心理護(hù)理與社會(huì)支持：由于患者的術(shù)后女性特征改變，容易產(chǎn)生較大的心理壓力，負(fù)責(zé)護(hù)士積極與患者溝通，若患者心理狀態(tài)不佳，可采用希望療法、音樂療法等手段針對(duì)性疏導(dǎo)患者的心理壓力，鼓勵(lì)患者家人親朋好友等給予患者能量和情感方面的支撐，必要時(shí)邀請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，消除患者心理負(fù)能量，維持良好的心理狀況。

1.3護(hù)理實(shí)踐的監(jiān)督與修正

護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士需每天查房，檢查護(hù)理措施是否落實(shí)到位，是否能順利完成病例護(hù)理實(shí)踐，若不能及時(shí)完成計(jì)劃，分析未完成或變異的原因所在，視具體情況補(bǔ)充執(zhí)行。同時(shí)對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不足，積極糾正錯(cuò)誤，以保證整個(gè)診斷和護(hù)理服務(wù)的規(guī)范性、系統(tǒng)性、個(gè)體化以及高質(zhì)量。

2　效果評(píng)價(jià)

采用問卷調(diào)查的方法從上臂和肩關(guān)節(jié)功能、疾病不確定感、健康相關(guān)生命質(zhì)量3個(gè)方面調(diào)查護(hù)士負(fù)責(zé)病例管理對(duì)參與該次研究的56例老年乳腺癌患者治療的影響，分別采用上臂和肩關(guān)節(jié)功能自我評(píng)定量表、疾病不確定感量表、癌癥康復(fù)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表進(jìn)行評(píng)價(jià)。

上臂和肩關(guān)節(jié)功能自我評(píng)定量表用來測(cè)量患者上肢功能康復(fù)狀況，此量表的內(nèi)容效度（CVI）為0.86，其信度系數(shù)（Cronbach sα系數(shù)）為0.914，主要包含10個(gè)項(xiàng)目，采用5級(jí)評(píng)分法，分值為0～4分，總分分值為0～40分，總分分值越高，說明上肢功能康復(fù)狀況越好。

疾病不確定感量表用來測(cè)量患者的疾病不確定感，此表是由Mishel發(fā)展并被廣泛應(yīng)用，內(nèi)容效度（CVI）為0.90，Cronbach sα系數(shù)為0.90，主要由4個(gè)維度33個(gè)項(xiàng)目組成，即：不明確性、復(fù)雜性、信息缺乏、不可預(yù)測(cè)。采用5級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“非常同意”依次分配的分值為1～5分，總分分值為32～160分，總分分值越高，說明疾病的不確定感越髙，共分為3個(gè)水平，32～74.7分為低水平，74.8～117.4分為中水平，117.5～160分為高水平。

癌癥康復(fù)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表用來評(píng)價(jià)癌癥患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量，此表是由Schag，Ganz&Heinrich于1991年編制，目前已被國(guó)外廣泛應(yīng)用，Cronbach sα系數(shù)為0.66～0.93，重測(cè)信度為0.81，主要由5個(gè)維度34個(gè)項(xiàng)目組成，即：生理、心理社會(huì)、與醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系、婚姻關(guān)系、性功能。采用5級(jí)評(píng)分法，從“無”到“嚴(yán)重”依次分配的分值為0～4分，分值越高，說明患者的問題越嚴(yán)重，健康相關(guān)生命質(zhì)量越差。

問卷在統(tǒng)一發(fā)放前詳細(xì)告知調(diào)查對(duì)象問卷調(diào)查的目的和相關(guān)注意事項(xiàng)，以自愿參與和不記名填寫原則，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放答卷，調(diào)查對(duì)象獨(dú)立填寫并當(dāng)場(chǎng)回收以確保答卷的真實(shí)有效性，共發(fā)放168（56×3）份，回收168份，回收率為100%，將問卷統(tǒng)一進(jìn)行裝訂、有序?qū)?shí)際數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)處理，保障此問卷信息的保密性，使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果如下。

參與該次病例管理的56例老年乳腺癌患者均接受了腋窩淋巴清掃，上臂和肩關(guān)節(jié)功能自我評(píng)定量表問卷調(diào)查結(jié)果顯示患者術(shù)后第10天的得分為（8.36±2.17）分，術(shù)后1個(gè)月的得分為（24.11±5.83）分，術(shù)后3個(gè)月的得分為（35.17±6.36）分，術(shù)后6個(gè)月的得分為（38.75±6.26）分，患者的得分為上肢功能自我評(píng)定得分均隨著時(shí)間的變化而升高，說明患者的上肢功能康復(fù)狀況越來越好，詳見表1。

表1　患者上肢功能自我評(píng)定得分情況（±s）

表1　患者上肢功能自我評(píng)定得分情況（±s）

評(píng)定時(shí)間評(píng)分基線術(shù)后第1 0天術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月2 . 4 9 ± 1 . 7 4 8 . 3 6 ± 2 . 1 7 2 4 . 1 1 ± 5 . 8 3 3 5 . 1 7 ± 6 . 3 6 3 8 . 7 5 ± 6 . 2 6

疾病不確定感量表問卷調(diào)查結(jié)果顯示患者的不明確性、復(fù)雜性、信息缺乏均隨著時(shí)間的變化得分變低，但不可預(yù)測(cè)性的變化并不規(guī)律；患者疾病不確定感總分均隨時(shí)間的變化而降低，說明疾病的總體不確定感越來越低，詳見表2。

表2　患者疾病不確定感得分情況（±s）

表2　患者疾病不確定感得分情況（±s）

項(xiàng)目基線術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月不明確性復(fù)雜性信息缺乏不可預(yù)測(cè)性總分3 8 . 9 6 ± 7 . 2 5 1 7 . 3 6 ± 4 . 6 8 1 9 . 8 4 ± 4 . 2 2 1 6 . 7 9 ± 3 . 6 7 9 2 . 9 2 ± 8 . 8 4 3 4 . 8 3 ± 7 . 3 1 1 4 . 7 8 ± 4 . 1 5 1 7 . 2 4 ± 3 . 2 3 1 6 . 4 2 ± 3 . 4 2 8 3 . 2 7 ± 9 . 5 3 3 1 . 3 4 ± 6 . 7 4 1 2 . 6 9 ± 3 . 8 1 1 3 . 4 7 ± 3 . 3 5 1 6 . 7 3 ± 3 . 6 1 7 4 . 2 3 ± 7 . 8 3 2 7 . 3 7 ± 7 . 0 2 1 1 . 5 3 ± 3 . 4 1 1 2 . 5 2 ± 3 . 1 6 1 6 . 6 2 ± 3 . 5 4 6 8 . 0 4 ± 8 . 0 1

癌癥康復(fù)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表問卷調(diào)查結(jié)果顯示患者的生理、心理社會(huì)、與醫(yī)務(wù)人員關(guān)系的得分隨著時(shí)間變化變低，說明患者的生理、心理社會(huì)、與醫(yī)務(wù)人員關(guān)系狀態(tài)以及性功能越來越好；隨著時(shí)間變化，患者的婚姻的得分忽高忽低，說明性功能、婚姻狀態(tài)并不穩(wěn)定；總分隨著隨著時(shí)間變化變低，說明患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量越來越好，詳見表3。

表3　癌癥患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量得分情況（±s）

表3　癌癥患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量得分情況（±s）

項(xiàng)目基線術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月生理心理社會(huì)與醫(yī)務(wù)人員關(guān)系性功能婚姻總分2 0 . 2 4 ± 4 . 3 5 1 6 . 1 1 ± 4 . 2 8 5 . 2 8 ± 2 . 8 7 5 . 2 5 ± 2 . 3 4 4 . 8 7 ± 2 . 1 1 5 1 . 7 5 ± 9 . 3 6 1 4 . 1 6 ± 4 . 4 2 1 4 . 2 8 ± 3 . 3 8 3 . 6 8 ± 1 . 2 9 5 . 6 7 ± 2 . 1 5 5 . 4 2 ± 2 . 5 7 4 3 . 2 1 ± 7 . 4 2 1 1 . 2 4 ± 3 . 1 3 1 0 . 2 7 ± 3 . 3 5 3 . 2 1 ± 1 . 2 6 5 . 9 4 ± 2 . 3 1 5 . 3 9 ± 2 . 4 3 3 6 . 0 5 ± 6 . 7 4 7 . 7 4 ± 2 . 6 8 7 . 3 2 ± 2 . 7 2 2 . 8 7 ± 1 . 0 5 6 . 5 8 ± 2 . 4 2 5 . 3 2 ± 2 . 1 6 2 9 . 8 3 ± 6 . 1 3

3　討論

隨著人口老齡化的發(fā)展，老年乳腺癌患者的發(fā)病率逐年提高。由于乳腺癌的病情發(fā)展緩慢，患者的自然生存期較長(zhǎng)，再加上醫(yī)療技術(shù)的高速發(fā)展和創(chuàng)新，患者的生存率得以顯著提高，其1期與2期的乳腺癌患者的5年生存率可分別控制在95%和85%以上。然而，由于患者接受以手術(shù)為主，放療、化療為輔的綜合治療過程中，不僅要忍受疾病本身的癌痛和放、化療所帶來的各種毒副反應(yīng)，還需經(jīng)受手術(shù)后女性特征的改變所帶來的巨大心理壓力，嚴(yán)重影響乳腺癌患者的日常生活［4］。

有研究者認(rèn)為，老年乳腺癌患者需要特殊并且合適的管理治療模式［5］。該研究將護(hù)士負(fù)責(zé)病例管理應(yīng)用到老年乳腺癌患者的治療上，結(jié)果顯示，護(hù)士負(fù)責(zé)病例管理的實(shí)踐促進(jìn)了接受腋窩淋巴清掃的老年乳腺癌患者的上臂和肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)狀況；降低了老年乳腺癌患者的疾病不確定感量，特別是在不明確性、復(fù)雜性、信息缺乏3個(gè)方面；提高老年乳腺癌患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量，特別是在生理、心理社會(huì)、與醫(yī)務(wù)人員關(guān)系以及性功能4個(gè)方面。護(hù)士負(fù)責(zé)病例管理的實(shí)踐提高了護(hù)理服務(wù)的全面性和系統(tǒng)性，從而有效提高了老年乳腺癌患的治療效果。

綜上所述，病例管理的負(fù)責(zé)護(hù)士以其專業(yè)知識(shí)和操作技能為老年乳腺癌患者實(shí)現(xiàn)對(duì)直接護(hù)理、健康教育支持、飲食支持、信息支持以及心理支持的長(zhǎng)期需求和連續(xù)性健康照顧，可提高老年乳腺癌患的治療效果，促進(jìn)患者的整體康復(fù)，是一種非常有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)形式。

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Effect of Responsible-nurse Case Management on the Treatment of Senile Patients with Breast Cancer

MA Hui，MA Yin-hui，YU Jie
Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University，Luoyang，Henan Province，471000 China

Objective To study the effect of responsible-nurse case management on the treatment of senile patients with breast cancer.Methods The specific measures of responsible-nurse case management were summarized，and the effect of them on the senile patients with breast cancer was evaluated.Results The implementation of responsible-nurse case management can improve the upper limb function recovery and health related survival quality and reduce the disease uncertainty.Conclusion The responsible-nurse case management can improve the treatment effect of senile patients with breast cancer and promote the overall recovery of patients，which is a very effective medical health service form.

Case management；Breast cancer；Treatment；Effect

R47

A

1672-5654（2016）09（a）-0141-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.25.141

2016-06-03）

馬慧（1988.11-），女，河南洛陽(yáng)人，本科，護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理。