王瑞軍　趙　斌　孫嘉平　王崇杰

山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，山西太原030000

頸椎后縱韌帶骨化手術(shù)和非手術(shù)治療的研究及相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估

王瑞軍趙斌▲孫嘉平王崇杰

山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，山西太原030000

目的從影像學(xué)和臨床方面研究頸椎后縱韌帶骨化手術(shù)和非手術(shù)治療及評(píng)估相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法選擇我院2011年7月～2014年8月頸椎后縱韌帶骨化（OPLL）患者79例，男45例，女34例。其中41例患者采用非手術(shù)方法治療，對(duì)其進(jìn)行觀察隨訪，日本骨科學(xué)會(huì)JOA評(píng)分＞7分（最大10分）；38例患者采用前路椎體次全切除術(shù)或后路減壓融合術(shù)進(jìn)行治療。評(píng)估患者的年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、糖尿病（DM）情況、異常運(yùn)動(dòng)電位（MEP）、JOA評(píng)分等與脊髓病變進(jìn)展的相關(guān)性。結(jié)果①兩組患者性別、糖尿病、頸椎曲度、OPLL的數(shù)量、形態(tài)、CDR、OLF、胸椎后縱韌帶骨化情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；②與手術(shù)組比較，非手術(shù)組具有明顯高齡（65.16±1.37）、低體重（67.3±10.25）、低BMI（26.93±2.99）、低MEP異常（9.7%）、CT重建上非連續(xù)型骨化（21.95%）、JOA評(píng)分較高（8.93±1.44）以及MRI上HIA數(shù)低（7.3%）的特點(diǎn)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論年齡、體重、BMI、非連續(xù)OPLL、MEP改變、頸椎曲度、MRI高信號(hào)區(qū)與脊髓病變的進(jìn)展高度相關(guān)。

頸椎；后縱韌帶骨化；核磁高信號(hào)區(qū)；體重指數(shù)；危險(xiǎn)因素

［Abstract］Objective To study surgical and non-surgical treatment of ossification of posterior longitudinal ligament from the imaging and clinical aspects and to evaluate relevant risk factors.Methods 79 patients with ossification of posterior longitudinal ligament（OPLL）in our hospital from July 2011 to August 2014 were reported，with 45 males and 34 females.41 patients were given non-surgical treatment，and were observed and followed-up.The JOA score was over 7 out of 10；38 patients were given anterior sub-total vertebral resection or posterior decompression and fusion. The ages，gender，BMI，DM or not，MEP and JOA scores of all patients were all within the range of evaluation.Results 1.There were no significant differences between both groups in terms of gender，diabetes，curvature of cervical spine，number of OPLL，shape，CDR，OLF，and ossification of posterior longitudinal ligament；2.It was shown that the nonsurgery group had characteristics of significant senior age（65.16±1.37，P＜0.05），low body weight（67.3±10.25，P＜0.05），low BMI（26.93±2.99，P＜0.05），low MEP abnormality（9.7%，P＜0.05），non-continuous ossification on CT reconstruction（21.95%，P＜0.05），higher JOA scores（8.93±1.44，P＜0.05），and lower HIA on MRI（7.3%，P＜0.05）.Conclusion Age，body weight，BMI，discontinuous OPLL，MEP changes，curvature of cervical spine，and MRI high signal zone are highly related to the progress of myeleterosis.

［Key words］Cervical spine；Posterior longitudinal ligament；Nuclear magnetic high-signal region；BMI；Risk factors

頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）是以頸椎后縱韌帶異位骨化并壓迫脊髓而引起臨床癥狀的一種疾病，因?yàn)樵谌毡境Ｒ?，一直以來被認(rèn)為是日本的疾病，最早由Tsukimato于1960年提出［1，2］。OPLL在日本的發(fā)病率高達(dá)1.9%～4.3%，白種人的發(fā)病率為0.5%～2.8%，西方國(guó)家發(fā)病率較低（德國(guó)0.1%，美國(guó)1.12%），Tsuyama報(bào)道OPLL在50～60歲的患者中，男性發(fā)病率為女性的2倍［3，4］。盡管對(duì)該疾病進(jìn)行了大量的基礎(chǔ)研究，但其病因至今尚未明確，其發(fā)生和發(fā)展是在一定遺傳基礎(chǔ)上多種因素共同參與作用的一種病理過程，一般認(rèn)為與該病相關(guān)的因素有頸椎后縱韌帶肥厚、頸椎間盤突出、■型膠原的異常和糖代謝異常等［5］。異位骨化壓迫脊髓，從而引起四肢和軀干的感覺和運(yùn)動(dòng)功能及括約肌功能障礙。OPLL患者的臨床表現(xiàn)與頸椎管狹窄癥、頸椎病的臨床表現(xiàn)十分相似，既可有脊髓壓迫癥狀，也可有神經(jīng)根受壓癥狀［5］。Matsunaga等［6］對(duì)日本人群OPLL自然病史進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)無脊髓病變的患者未經(jīng)治療，最終有17%發(fā)展成脊髓損傷，64%有脊髓病變征兆且未經(jīng)手術(shù)治療的患者有神經(jīng)功能的惡化。這項(xiàng)研究表明OPLL的發(fā)展和演變是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程。脊髓病變的發(fā)展對(duì)確定預(yù)后非常重要［6-8］。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2011年7月～2014年8月頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）患者79例，其中男45例，女34例。按照采取的治療方法分為非手術(shù)組（n=41）與手術(shù)組（n=38）。

圖1　圖1A頸椎側(cè)位片，圖1B、1C為頸椎過伸過屈位，示頸椎曲度變直，椎體后緣可見異常高密度影，呈連續(xù)的條索狀或片狀，與椎體后緣有約1～2 mm的透亮間隙；圖1D為后路單開門椎板擴(kuò)大成形、鈦板內(nèi)固定術(shù)后，可見內(nèi)固定位置良好，小鋼板固定牢靠

圖2　圖2A為CT矢狀位二維重建，圖2B為CT橫切面，可見高密度混合型OPLL，骨化灶均勻、致密，突向椎管，壓迫脊髓；病灶與椎體后緣有狹窄的條帶樣低密度間隙，同時(shí)可見黃韌帶骨化（OLF）；圖2C、2D為頸椎核磁，可見頸髓受壓、變細(xì)和髓內(nèi)高信號(hào)區(qū)（hyper intense areas，HIAs）

1.2方法

1.2.1治療方法41例非手術(shù)組患者行非手術(shù)治療，對(duì)其進(jìn)行觀察隨訪，發(fā)現(xiàn)本組無明顯脊髓病變或有輕微脊髓病變，日本骨科學(xué)會(huì)JOA評(píng)分＞7分（最大10分）；38例手術(shù)組患者采用前路椎體次全切除術(shù)或后路減壓融合術(shù)進(jìn)行治療。

1.2.2影像學(xué)檢查所有患者均行脊柱全長(zhǎng)側(cè)位片，包括頸椎、胸椎的多層螺旋CT及矢狀位二維重建，頸椎核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）。檢查兩組連續(xù)型OPLL和混合型OPLL骨化最嚴(yán)重的節(jié)段、頸椎OPLL數(shù)量及形態(tài)及椎管內(nèi)外徑比（CDR）、黃韌帶骨化（圖2A、2B）和是否伴有胸椎OPLL。按照Matsuyama的分型標(biāo)準(zhǔn)將骨化分為：鳥嘴型、平坦型和混合型［9］。同時(shí)在MRI的T2WI上確定有無脊髓高信號(hào)區(qū)的存在（圖2C、2D）。上述檢查由兩位神經(jīng)學(xué)專家指出異常情況（其對(duì)患者的年齡、性別、病史和癥狀均不知情）。

1.3評(píng)估指標(biāo)

評(píng)估年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、糖尿?。―M）情況、異常運(yùn)動(dòng)電位（MEP）、JOA評(píng)分、頸椎曲度、OPLL數(shù)量及形態(tài)、椎管內(nèi)外徑比（CDR）、黃韌帶骨化癥（OLF）、胸椎后縱韌帶骨化、MRI T2-WI中脊髓高信號(hào)（HIA）情況。比較兩組患者的相關(guān)參數(shù)指標(biāo)，評(píng)估與脊髓病變進(jìn)展相關(guān)的因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的（±s）形式表示，比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］的形式表示，比較行χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素與脊髓病變的進(jìn)展采用相關(guān)性分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床背景資料、影像學(xué)指標(biāo)及MEP檢測(cè)結(jié)果

統(tǒng)計(jì)兩組患者的臨床背景資料、影像學(xué)指標(biāo)及MEP檢測(cè)結(jié)果?；颊吣挲g23～81歲，平均（57.63±7.95）歲，平均身高、體重和體重指數(shù)分別為（162.09±10.59）cm，（74.51±11.05）kg，（28.46±2.85）kg/m2。兩組性別、糖尿病、頸椎曲度（圖1A、1B、1C）、OPLL的數(shù)量及形態(tài)（鳥嘴型、平坦型和混合型）（圖2A、2B）、CDR、OLF、胸椎后縱韌帶骨化情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、2。

與手術(shù)組比較，非手術(shù)組具有高齡（65.16±1.37）、低體重（67.3±10.25）、低BMI（26.93±2.99）、低MEP異常（9.7%）、CT重建上非連續(xù)型骨化（21.95%）、JOA評(píng)分較高（8.93±1.44）以及MRI上脊髓高信號(hào)區(qū)數(shù)低（7.3%）的特點(diǎn)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1、2。

表1　兩組患者臨床背景資料比較

2.2各因素與脊髓病變進(jìn)展的相關(guān)性分析

年齡、體重、BMI、非連續(xù)OPLL、MEP改變、頸椎曲度、MRI高信號(hào)區(qū)與脊髓病變的進(jìn)展高度相關(guān)，見表3。

表2　兩組患者影像學(xué)指標(biāo)及MEP檢測(cè)結(jié)果的比較［n（%）］

表3　各因素與脊髓病變進(jìn)展的相關(guān)性分析

3　討論

頸椎后縱韌帶骨化癥是以頸椎后縱韌帶異位骨化并壓迫脊髓而引起臨床癥狀為特點(diǎn)的一種疾病，好發(fā)于黃種人，以C5最多見，其次為C4、C6，部分患者病變可以從C2齒突后緣至C7，并延伸至上胸椎［10］。頸椎OPLL常伴發(fā)椎旁韌帶的骨化，如彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥、頸椎或胸椎前縱韌帶骨化、黃韌帶骨化、胸椎或腰椎的后縱韌帶骨化。許多研究報(bào)道認(rèn)為其他韌帶骨化的發(fā)生率為15%～50%［11］。該病臨床癥狀的嚴(yán)重性取決于脊髓的病理學(xué)改變。生理學(xué)上，有脊髓病變的患者有異常運(yùn)動(dòng)電位（abnormal motor potential，MEP）和體感誘發(fā)電位（somatosensory-evoked potential，SEP）［12］。因此，手術(shù)治療可以改善癥狀，而延誤手術(shù)可致預(yù)后較差。故手術(shù)治療有脊髓壓迫和臨床癥狀的OPLL患者逐漸被認(rèn)可。因此，近年來OPLL的非手術(shù)治療率逐漸下降，對(duì)其相關(guān)預(yù)后因素的研究也鮮有報(bào)道［13］。由于該病起病隱匿、進(jìn)展緩慢，治療措施及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一直備受爭(zhēng)議。然而，輕度、進(jìn)展緩慢的OPLL患者在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)并無嚴(yán)重脊髓受壓的癥狀和體征，手術(shù)治療對(duì)于保守治療的優(yōu)越性并未得到證實(shí)。相當(dāng)多數(shù)OPLL患者長(zhǎng)期處于穩(wěn)定狀態(tài)，從出現(xiàn)癥狀到需要外科手術(shù)治療，歷時(shí)較長(zhǎng)。

頸椎OPLL的病程是連續(xù)的，后縱韌帶骨化灶可呈橫向和縱向向椎管內(nèi)生長(zhǎng)，橫向生長(zhǎng)速度約每年0.4 mm，而縱向延伸的速度約每年0.67 mm。然而，研究也表明骨化可以存在很長(zhǎng)時(shí)間而無脊髓壓迫癥狀。對(duì)于無癥狀的OPLL患者，其影像學(xué)上雖存在后縱韌帶骨化灶，但一般無需進(jìn)行特殊治療［14］。

然而，手術(shù)治療與非手術(shù)治療的優(yōu)劣在輕微、非進(jìn)展性或進(jìn)展緩慢的患者尚未闡明，并且近年的研究也表明需要一個(gè)能使患者最大收益的明確指南，尤其是癥狀輕微的OPLL患者。許多因素會(huì)影響OPLL的手術(shù)效果，如年齡、癥狀持續(xù)時(shí)間、頸椎曲度改變、脊髓MRI的T2WI中是否存在高信號(hào)區(qū)、CDR、MEP檢測(cè)異常等。但對(duì)于接受保守治療的輕度OPLL患者，加重預(yù)后的因素鮮有報(bào)道［15］。盡管做了大量的努力去闡明這種情況的病理生理學(xué)機(jī)制，大多數(shù)輕度OPLL患者，其預(yù)后因素是多方面的，且很難確定哪些因素造成了脊髓病變的進(jìn)一步加重［14］。

本研究是一項(xiàng)關(guān)于手術(shù)及非手術(shù)的前瞻性對(duì)照研究，并分析非手術(shù)組結(jié)局的預(yù)后因素。試圖為相關(guān)治療提供循證指南。本研究中，年齡、體重和體重指數(shù)在兩組病例中有顯著差異。我們推測(cè)年輕肥胖患者活動(dòng)過多，促進(jìn)了OPLL的進(jìn)程，從而導(dǎo)致脊髓病變加重。另一方面，年齡較大的非肥胖患者反而不需手術(shù)治療。

Mochizuki等［16］認(rèn)為非手術(shù)治療適用于JOA評(píng)分＞13分的OPLL患者，對(duì)這類患者行保守治療并隨訪（平均4.5年）后發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者保守治療效果理想，極少數(shù)出現(xiàn)脊髓病變加重。對(duì)于輕度、非進(jìn)行性加重的OPLL患者，手術(shù)治療相對(duì)于保守治療的優(yōu)越性尚未被證實(shí)；而保守治療避免了高額的手術(shù)費(fèi)用以及術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥，更易被患者接受［17，18］。

OPLL手術(shù)治療的基本原則是減壓、解除骨化后縱韌帶對(duì)脊髓及神經(jīng)根的壓迫，以及重建頸椎生理曲度和椎間高度，為神經(jīng)、脊髓功能恢復(fù)提供良好的生物力學(xué)環(huán)境。手術(shù)方法可分為前路、后路及前后聯(lián)合入路手術(shù)。

影像學(xué)表現(xiàn)上，非手術(shù)組具有明顯高齡、低體重、低BMI、低MEP異常、CT重建上非間斷性骨化及MRI上HIA數(shù)較低的特點(diǎn)，但兩組中性別、糖尿病、JOA評(píng)分、頸椎曲度、OPLL的數(shù)量及形態(tài)（鳥嘴型、平坦型和混合型）、CDR、OLF、胸椎后縱韌帶骨化無顯著差異。Takatsu等［19］認(rèn)為椎板切除術(shù)后OPLL的進(jìn)一步發(fā)展可引起機(jī)械應(yīng)力的改變。Matsunaga［8］長(zhǎng)期隨訪了323例無脊髓病變的OPLL患者中，有55例發(fā)展成脊髓病變，他把危險(xiǎn)因素歸因于OPLL引起的椎管狹窄大于60%和頸椎的過度活動(dòng)。因此，術(shù)前和術(shù)后OPLL的進(jìn)展對(duì)后縱韌帶有最低限額的刺激。即使微小的活動(dòng)也可能導(dǎo)致OPLL的發(fā)展，無論是頸椎，還是胸椎。OPLL的特征是正常的韌帶組織發(fā)生異位骨化［1］。研究發(fā)現(xiàn)非連續(xù)型OPLL患者術(shù)后，彈性內(nèi)固定比非彈性內(nèi)固定更易引起后縱韌帶的進(jìn)一步增厚［20］。因此，我們推斷非連續(xù)型OPLL的微小活動(dòng)可引起脊髓病變的進(jìn)一步加重。HIA的病理表現(xiàn)既可以是急性的脊髓水腫，也可以是慢性的脊髓軟化［21，22］。對(duì)無脊髓病變的OPLL患者行適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委煟罂v韌帶無進(jìn)一步延長(zhǎng)或增厚。本研究非手術(shù)組中32例無明顯機(jī)械應(yīng)力增加，余9例非連續(xù)型的OPLL還需謹(jǐn)慎隨訪觀察。

故頸椎不穩(wěn)及椎節(jié)過度運(yùn)動(dòng)等機(jī)械刺激因素可能是導(dǎo)致頸椎OPLL進(jìn)一步發(fā)展的重要外部因素，因此治療需特別注意維持頸椎的穩(wěn)定，糾正不良體位及姿勢(shì)及防止頸椎的非生理性運(yùn)動(dòng)［23，24］。

本研究中尚存在不足之處。首先，Matsunaga認(rèn)為大于60%OPLL患者中OPLL所致的椎管狹窄是OPLL發(fā)展成脊髓病變的一個(gè)放射學(xué)危險(xiǎn)因素。本研究中雖然CDR在兩組病例的比較中無顯著差異，但CDR仍然是該病的危險(xiǎn)因素。其次，本研究隨訪時(shí)間較短，一些接受保守治療的患者可能在后續(xù)的疾病進(jìn)展過程中需要手術(shù)治療。因此需要更進(jìn)一步的臨床研究驗(yàn)證本研究結(jié)果。

總之，本研究從癥狀比較、物理檢查、MEP檢測(cè)及放射影像檢查等方面前瞻性的評(píng)估了依據(jù)脊髓病變嚴(yán)重程度分組的OPLL患者接受非手術(shù)和手術(shù)治療的差異。兩組中年齡、體重、BMI、MEP異常、非連續(xù)型骨化及MRI脊髓高信號(hào)區(qū)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這些是保守治療預(yù)后不良的因素，與脊髓病變的進(jìn)展有關(guān)，對(duì)于存在預(yù)后不良因素的患者，若保守治療期間脊髓受壓癥狀加重，及時(shí)行手術(shù)治療可使患者預(yù)后得到改善。

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Study of surgical and non-surgical treatment of ossification of posterior longitudinal ligament and evaluation of relevant risk factors

WANG RuijunZHAO BinSUN JiapingWANG Chongjie
Shanxi Medical University Second Clinical Hospital，Taiyuan030000，China

R687.2

B

1673-9701（2016）24-0070-05

2016-06-04）