胡 蓉，江 文，劉陽云，樊 濤，周 恩，張彩霞

（湖南師范大學第二附屬醫(yī)院，解放軍第163醫(yī)院，長沙 410003）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者睡眠前后鼓室壓與耳聲發(fā)射變化的特點

胡 蓉，江 文，劉陽云，樊 濤，周 恩，張彩霞

（湖南師范大學第二附屬醫(yī)院，解放軍第163醫(yī)院，長沙 410003）

目的： 觀察OSAHS患者睡眠前后鼓室壓及耳聲發(fā)射各頻率幅值的變化，探討OSAHS患者鼓室壓變化對內(nèi)耳聽覺的影響。方法： 選擇2014年10月 2015年10月在我院住院的OSAHS患者31例（62耳）和正常對照組31例（62耳），分別在睡眠前后對兩組行瞬態(tài)誘發(fā)性耳聲發(fā)射（TEOAE）、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）及聲導抗檢查。結(jié)果： OSAHS組醒后鼓室壓向負壓移動，差異有統(tǒng)計學意義，靜態(tài)聲順值、鼓室寬度變化無統(tǒng)計學意義，在500Hz 8000Hz頻率范圍內(nèi) TEOAE各頻率段幅值下降，差異有統(tǒng)計學意義，DPOAE各頻率幅值下降，差異有統(tǒng)計學意義；而正常對照組睡眠前后鼓室壓、靜態(tài)聲順值、鼓室寬度變化無統(tǒng)計學意義，TEOAE及DPOAE各頻率幅值變化無統(tǒng)計學意義。結(jié)論： 推測OSAHS患者中耳鼓室壓向負壓移動可導致內(nèi)耳聽覺的損害。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；聲導抗；耳聲發(fā)射

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種睡眠期間的呼吸紊亂，反復發(fā)作可出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥以及代謝障礙，以致機體各系統(tǒng)的一系列改變。由于聽覺系統(tǒng)自身的結(jié)構特點及微循環(huán)調(diào)節(jié)機制，也可受到損害［1］。研究［2，3］發(fā)現(xiàn)急性缺血缺氧后，聽性腦干反應（ABR）潛伏期延長、振幅下降，畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）幅值降低。但部分中、重度OSAHS患者沒有出現(xiàn)內(nèi)耳聽覺功能的損害，而部分輕度OSAHS患者卻出現(xiàn)了內(nèi)耳聽覺功能的損害［4，5］，從而可考慮這些陰性結(jié)果可能是OSAHS的中耳功能不良影響導致內(nèi)耳聽覺的損害。本研究利用耳聲發(fā)射（OAE）、聲導抗儀在睡眠前后分別對OSAHS患者及對照組進行檢查，探討OSAHS患者中耳鼓室壓的變化對內(nèi)耳聽覺的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 臨床資料 選擇2014年10月 2015年10月我院住院的OSAHS患者31例（62耳），男29例，女2例，年齡25 60歲，平均年齡34.74±13.34歲，病史3 20年。對照組31例（62耳），男29例，女2例，年齡25 60歲，平均年齡34.35±12.13歲，兩組的一般情況包括年齡、體重、身高相匹配。

1.1.2 入選標準 OSAHS組： ①按照臨床檢查和PSG監(jiān)測符合阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷標準。男女不限；②既往無耳科疾病史，雙側(cè)鼓膜完整，無耳毒性藥物應用史，無長期噪聲接觸史；對照組： 均由家人及本人證實為無打鼾的健康人；其余入選條件同OSAHS組。

1.2 儀器及方法

1.2.1 耳科檢查 檢查外耳及外耳道，保持外耳道通暢，檢查鼓膜有無穿孔、癱痕等異常表現(xiàn)、鼓室有無積液等。1.2.2 聲導抗檢測 應用丹麥Madsen公司生產(chǎn)的OTOflex100型聲導抗儀。以85dBSPL的探測音，頻率226Hz，壓力變化范圍和方向為+200-400daPa，速率為50daPa/sec。在隔音室內(nèi)進行，在睡眠前后對OSAHS患者及對照組進行聲導抗檢查，記錄鼓室壓、靜態(tài)聲順值及鼓室寬度的數(shù)值變化。

1.2.3 瞬態(tài)誘發(fā)性耳聲發(fā)射（TEOAE）檢查 用丹麥產(chǎn)CaPella加強型耳聲發(fā)射儀。選擇80dBSPL強度的短聲刺激，掃描100 秒，疊加2080次。 以同時滿足總信號重復率＞60%，五個記錄頻率中任意三個頻率的反應幅值大于本底噪聲5dB（信噪比＞5dB）兩個條件為TEOAE 的檢出標準?；儺a(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）使用2個連續(xù)的初始純音信號（f1，f2），頻率比f2/f1=l.20，兩純音強度為Ll=65dBSPL；L2=55dBSPL。以各頻率滿足反應幅值≥本底噪聲6dB SPL，即信噪比SNR≥6dBSPL為DPOAE的通過標準。在隔音室內(nèi)進行，患者坐位，分別在睡眠前后對OSAHS患者及對照組行TEOAE 及DPOAE檢查。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用 SPSSl3.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料，經(jīng)檢驗資料均符合正態(tài)分布且滿足方差齊性，以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，睡眠前后變化比較采用配對t檢驗。以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 聲導抗測試結(jié)果 兩組聲順值及鼓室寬度睡眠前后變化均無統(tǒng)計學意義。OSAHS患者鼓室壓較睡前向負壓移動，存在顯著性差異（P＜0.01）。對照組鼓室壓睡眠前后變化無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 兩組睡眠前后聲導抗各項指標比較

2.2 耳聲發(fā)射測試結(jié)果 對照組在500Hz 8000Hz頻率范圍內(nèi)TEOAE各頻率段幅值睡眠前后變化無統(tǒng)計意義，而OSAHS患者組TEOAE各頻率段幅值與睡眠前比較顯著下降（P＜0.05）（表2）。對照組在500Hz 8000Hz頻率范圍內(nèi)DPOAE各頻率幅值睡眠前后變化無統(tǒng)計意義，而OSAHS患者組DPOAE各頻率幅值與睡眠前比較顯著下降（P＜0.05）（表3）。

表2 兩組睡眠前后TEOAE各頻率段（kHz）幅值比較

表3 兩組睡眠前后DPOAE各頻率（kHz）幅值比較

3 討論

中耳的主要功能是將外耳道內(nèi)空氣中的聲能傳遞到耳蝸的淋巴液。咽鼓管通氣功能障礙可導致中耳負壓。Stuckenbrock等［6］發(fā)現(xiàn)上氣道-食道壓力測定OSAHS患者出現(xiàn)上呼吸道狹窄甚至閉塞，吸氣阻力增加，用力吸氣時，OSAHS患者胸腔及鼻咽在強大負壓下，咽鼓管呈閉鎖狀態(tài)，耳腔內(nèi)的空氣被吸收后得不到相應的補充，使中耳腔形成負壓。李莉等［7］報道咽鼓管表面存在活性物質(zhì)，可降低表面張力，使咽鼓管易于開放，由蛋白質(zhì)及磷脂組成，可以被胃酸中的胃蛋白酶分解，導致咽鼓管張力不全。近年來，大量研究發(fā)現(xiàn)OSAHS患者睡眠吸氣時食管和胸腔內(nèi)負壓明顯增加，食管括約肌的跨壓差增大，導致胃內(nèi)容物反流入食管而引起GER［8，9］。因此，OSAHS患者睡眠狀態(tài)下由于食管和胸腔內(nèi)負壓導致胃內(nèi)容物反流，可破壞咽鼓管表面活性物質(zhì)，導致咽鼓管功能障礙，再加上OSAHS患者胸腔及鼻咽在強大負壓下可使咽鼓管閉鎖，中耳腔內(nèi)空氣吸收而形成鼓室負壓。聲導抗可利用靜態(tài)聲順值、鼓室壓、鼓室寬度等客觀指標準確地反映中耳功能。耳聲發(fā)射是一種產(chǎn)生于耳蝸、經(jīng)聽骨鏈及鼓膜釋放入外耳道的音頻能量。相比純音測聽可更早的反應聽覺損害。耳聲發(fā)射（OAE）源于耳蝸外毛細胞的主動機械活動，其活動通過種種聯(lián)系使基底膜發(fā)生各種形式的振動。這種振動在內(nèi)耳淋巴液中以壓力變化的形式傳導，通過前庭窗推動聽骨鏈及鼓膜振動，最終引起外耳道內(nèi)空氣振動，上述過程實際就是聲音傳入內(nèi)耳的逆過程。在一定程度上反映耳蝸的功能狀態(tài)，主要是外毛細胞的功能。當耳蝸外毛細胞受損時會導致耳聲發(fā)射減弱或消失?；儺a(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）具有準確的頻率特性，當外毛細胞排列紊亂、數(shù)量減少或缺失時，會使DPOAE的幅值下降。 瞬態(tài)誘發(fā)性耳聲發(fā)射（TEOAE）反應的是某頻率段的特性，當某頻率段外毛細胞受損時，TEOAE的幅值也會有所下降。

大量研究證實了OSAHS的病理基礎是組織缺氧，耳蝸為終末血管支，對缺氧缺血非常敏感，造成內(nèi)耳聽覺功能的損害［10，11］。許險艷等［12］通過研究證實了缺血缺氧與毛細胞丟失程度之間存在量效關系，缺血缺氧越嚴重，毛細胞丟失越嚴重。本研究利用患者睡眠前后的聲導抗及耳聲發(fā)射所測得的客觀數(shù)值，結(jié)果可初步推測部分中、重度OSAHS患者沒有出現(xiàn)內(nèi)耳聽覺功能的損害，而部分輕度OSAHS患者卻出現(xiàn)了內(nèi)耳聽覺功能的損害，可能是因為部分輕度患者睡眠期間出現(xiàn)了鼓室負壓，從而導致內(nèi)耳聽覺的損害。Funakubo等［13］通過動物實驗發(fā)現(xiàn)中耳壓力改變是經(jīng)二窗傳人內(nèi)耳，由于內(nèi)耳內(nèi)的液體是不可壓縮的，因此內(nèi)耳壓力幾乎和中耳內(nèi)氣壓相等。研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)中耳氣壓的短時間雙相改變在內(nèi)耳中的變化： 正壓時圓窗附近有氣飽，負壓時鼓階內(nèi)有出血，無論是正或負壓前庭階均有出血，內(nèi)耳靜脈或毛細血管的郁滯可能導致迷路內(nèi)液壓的改變，而內(nèi)耳的靜脈又和易受中耳氣壓改變影響的中耳靜脈系統(tǒng)相通［14］。壓力變化導致內(nèi)耳的損傷有迷路震蕩，使骨導暫時下降以及外毛細胞受到直接損害，同時當中耳負壓時可使鼓膜內(nèi)陷，聽骨鏈內(nèi)移，導致內(nèi)耳壓上升，由于膜迷路各間隙有限的容積和彈性，突然升高的外淋巴壓可擠壓周圍組織造成機械損傷。過大的壓力變化會導致?lián)p傷內(nèi)耳組織，其損害主要發(fā)生在膜迷路，出現(xiàn)外淋巴腔出血、毛細胞破壞等組織學改變［15］。本研究發(fā)現(xiàn)OSAHS患者睡眠時導致鼓室負壓，同時TEOAE各頻率段幅值下降，有統(tǒng)計學意義，DPOAE各頻率幅值也下降，具有統(tǒng)計學意義。而正常對照組睡眠前后鼓室壓變化無統(tǒng)計學意義，TEOAE各頻率段幅值及DPOAE各頻率幅值變化也無統(tǒng)計學意義。可初步推測OSAHS患者睡眠時因咽鼓管功能障礙以及胃食管反流破壞咽鼓管表面活性物質(zhì)，出現(xiàn)中耳鼓室壓負壓而導致內(nèi)耳外毛細胞的損害，從而出現(xiàn)內(nèi)耳聽覺的早期損害，為OSAHS患者早期預防內(nèi)耳聽覺的損害提供了有利的價值。

［1］ 黃安. 咽鼓管功能障礙及相關疾病的臨床研究［D］. 山西： 山西醫(yī)科大學， 2008： 1-33.

［2］ Zhong Y， Hu YJ， Chen B， et al. Mitochondrial transcription factor A overexpression and base excision repair deficiency in the inner ear of rats with D-galactose-induced aging ［J］. FEBS， 2011， 278 （14）： 2500-2510.

［3］ 朱偉. 重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對患者聽覺功能的影響［D］. 安徽： 安徽醫(yī)科大學 ， 2011： 1-53.

［4］ 華娜， 劉秀麗. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的早期聽覺損害評估手段探討［J］. 中國耳鼻咽喉頭頸外科， 2012， 19（08）： 434-436.

［5］ 林建云， 張鐵松， 劉睿清， 等. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征32例聽力變化影響因素分析［J］. 中國眼耳鼻咽喉科雜志， 2010，10（04）： 229-231.

［6］ Stuckenbrock JK ， Freuschle A， Stuck BA， et al. The influence of pharyngeal and esophageal pressure measurements on the parameters of polysomnography ［J］. Eur Arch Otorhinolaryngol， 2014， 271（5）： 1299-1304.

［7］ 李莉， 艾毓， 樊兆民， 等. 分泌性中耳炎與氣管插管的相關性研究［J］. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2015 ， 29（04）： 327-329.

［8］ You CR， Oh JH， Seo M， et al. Association Between Non-enosive Reflux Disease and High Risk of Obstructive Sleep Apnea in korean Population ［J］. J Neurogastroe- nterol Motil， 2014， 20（2）： 197- 204.

［9］ Hye-kyung Jung， Rok Seon Choung， Nicholas J， et al. Gastroesophageal Reflux Disease and Sleep Disorders： Evidence for a Causal Link and Therapeutic Implications ［J］. J Neurogastroenterol Motil l， 2010， 16（1）： 22- 29.

［10］ Allen T， Garcia lii AJ， Tang Júnior， et al. Inner ear insult ablates the arousal response to hypoxia and hyperc arbi-a［J］. Neuroscience， 2013， 25 （3 ）： 283-291.

［11］ Martins CH， Castro Júnior Nd， Costa Filho OA， et al. Obstructive sleep apnea and P300 evoked auditory potential ［J］. Braz J Otorhinolaryngol，2011， 77 （6 ）： 700-705.

［12］ 許險艷， 李德水， 林逕蒼， 等. 豚鼠耳蝸缺血再灌注損傷后FasL蛋白的表達及其與細胞凋亡的關系［J］. 解剖科學進展， 2013. 19 （05） ： 428-431.

［13］ Michael E. Ravicz ， John J Rosowski. Chinchilla middle-ear admittance and sound power： High-frequency estimates and effects of inner-ear modifications ［J］. J Acoust Soc Am， 2012， 132（4） ： 2437-2454.

［14］ Huang QH， Zhang ZG， Zheng YQ， et al. Hypoxia-nducible factor and vascular endothelial growth factor pathway for the study of hypoxia in a new model of otitis media with effusion［J］. Audiol Neurootol， 2012，17（6）： 349-356.

［15］ Michael E， Ravicz， John J， et al. Inner-ear sound pressures near the base of the cochlea in chinchilla： Further investigation ［J］. J Acoust Soc Am， 2013， 133（4）： 2208-2223.

Characteristics of tympanie cavity pressure and otoacoustic emeissi-on before and after sleep in obstructive sleep apneasyndrome

Hu Rong， Jiang Wen， Liu Yang-yun， Fan Tao， Zhou En， Zhang Cai-xia
（Department of Otolaryngology Head and Nerk Surgery， Second Affiliated Hospital of Hunan， Normal University， 163th Hospital of PLA， Changsha 410003， China）

Objective To observe the change of tympanie cavity pressure and each frequency amplitude of otoacoustic emeission before and after sleep in obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， to discuss the influence of tympanic cavity pressure on the inner ear hearing. Methods 31 patients with OSAHS （62 ears） admitted from February 2014 to September 2015 and the control group consisted of 31 normal volunteers （62 ears）， acoustic immitance test ， distortion-product otoacoustic emissions（DOPAE） and transient evoked otoacoustic emissions （TEOAE） were all detected in the two groups. Results Tympanie cavity pressure of OSAHS patients move to the negative pressure had significant differences after awake， The amplitude of 0.5-8 KHz frequency in TEOAE and DPOAE decreased ， the difference was statistically significant； the changes of tympanic cavity pressure， static sound suitable values， tympanic cavity width， TEOAE and DPOAE frequency amplitude was no significant difference in the normal control group after awake. Conclusion Presumed OSAHS patients with tympanic cavity pressure moved towards the negative can lead to the inner ear hearing damage.

obstructive sleep apnea hypopnea syndrome；tympanometry；otoacoustic emission

R764；R766

A

1673-016X（2016）02-0039-03

2015-10-15

江文，E-mail: 314067728@qq.com