田　野顧健霞

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽　合肥230000；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽　合肥230000）

·文獻(xiàn)分析·

芪參益氣滴丸治療冠心病心力衰竭的Meta分析

田野1顧健霞2△

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥230000；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥230000）

目的系統(tǒng)性評價(jià)芪參益氣滴丸聯(lián)合常規(guī)西藥治療冠心病心衰的有效性及安全性。方法利用計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫自建庫至2016年1月發(fā)表的關(guān)于芪參益氣滴丸聯(lián)合常規(guī)西藥治療冠心病心衰的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）；提取數(shù)據(jù)后運(yùn)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果共納入15個(gè)隨機(jī)臨床對照試驗(yàn)，共1614例，運(yùn)用Jadad評分后1篇為3分，3篇為2分，其余11篇均為1分。Meta分析結(jié)果顯示，常規(guī)西藥加芪參益氣滴丸與單純西藥治療比較能顯著改善心衰患者各項(xiàng)指標(biāo)，對心功能改善效果顯著（P＜0.01）；增加左室射血分?jǐn)?shù)的作用優(yōu)于對照（P＜0.01）；降低血腦鈉肽濃度方面優(yōu)于對照組（P＜0.01）；并增加6分鐘步行實(shí)驗(yàn)距離（P＜0.01）。此外，在納入的研究文獻(xiàn)中，未有研究報(bào)道在服用芪參益氣滴丸期間出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論芪參益氣滴丸聯(lián)合常規(guī)西藥較單純西藥能更好改善冠心病心力衰竭患者各項(xiàng)指標(biāo)，臨床運(yùn)用有效并且安全。由于納入的文獻(xiàn)質(zhì)量相對較低，以后需更大樣本量、質(zhì)量更高，設(shè)計(jì)更加嚴(yán)格的RCT進(jìn)一步論證。

冠心病心力衰竭芪參益氣滴丸Meta分析

慢性心力衰竭［1］是心血管疾病的終末期表現(xiàn)和最主要的死因，是21世紀(jì)心血管領(lǐng)域的兩大挑戰(zhàn)之一。心衰患者4年死亡率高達(dá)50%。在導(dǎo)致慢性心衰的眾多病因中，冠心病占57.1%居首位。無論在中國還是西方發(fā)達(dá)國家，冠心病都已成為慢性心衰的最主要病因。芪參益氣滴丸由黃芪、丹參、三七、降香等配伍組成，臨床廣泛用于冠心病心絞痛、慢性心功能不全的治療。目前，以芪參益氣滴丸療效為觀察對象的試驗(yàn)論文逐年增多，但是對其療效進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)的文獻(xiàn)很少見。本研究擬通過嚴(yán)格文獻(xiàn)納入，系統(tǒng)評價(jià)芪參益氣滴丸治療冠心病心衰的有效性和安全性，為臨床應(yīng)用研究提供較為可靠的參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1文獻(xiàn)選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：1）公開發(fā)表的芪參益氣滴丸治療冠心病心衰的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)研究。2）研究對象：冠心病心力衰竭人群。3）各文獻(xiàn)研究方法相似。對照組：常規(guī)西藥治療（依據(jù)慢性心力衰竭治療指南，包括利尿劑、β受體阻滯劑、洋地黃制劑、ACEI或ARB、硝酸酯類、醛固酮受體拮抗等）；治療組：常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用芪參益氣滴丸。4）試驗(yàn)前對各組基本資料做統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，各組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。5）結(jié)局指標(biāo)：RCT中至少含有下列1項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)：治療結(jié)束后臨床療效（分為顯效、有效、無效3個(gè)層次，顯效及有效合為有效）；心功能改善指標(biāo)（包括LVEF、BNP、6MWT）。排除標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)和分組策略不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究、自身對照、個(gè)案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和機(jī)制研究、綜述等文獻(xiàn)。

1.2檢索方法計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞為：芪參益氣滴丸、冠心病心力衰竭。英文檢索詞為“QiShen YiQi”。檢索時(shí)間為自建庫至2016年1月。

1.3觀察指標(biāo)觀察相關(guān)臨床療效、心功能改善指標(biāo)（包括LVEF、BNP、6MWT）、不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4文獻(xiàn)篩選和資料提取根據(jù)相關(guān)檢索詞檢出的文獻(xiàn)，由2名研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對于可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)通過仔細(xì)閱讀全文再進(jìn)行評估文獻(xiàn)是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。對于最后符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)提取文獻(xiàn)中的信息：文獻(xiàn)的第一作者、年份、隨機(jī)方法、干預(yù)方法、臨床療效、心功能改善指標(biāo)、不良反應(yīng)、退出及失訪等。如雙方遇到分歧，則交由第三方通過全文閱讀后決定是否最終納入。

1.5質(zhì)量評價(jià)對納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量采用Jadad質(zhì)量記分法［2］進(jìn)行評分。具體如下：隨機(jī)（敘述了隨機(jī)為1分，描述了具體隨機(jī)方法加1分）；盲法（敘述了盲法為1分，描述了具體盲法方法加1分）；分配隱藏（敘述了分配隱藏為1分，描述了具體分配隱藏方法加1分）；失訪病例（若描述了失訪及失訪原因?yàn)?分）?？偡譃?分，1～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究，剔除評分為0分的研究。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用RevMan5.1.軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對于二分類資料采用相對危險(xiǎn)度（RR）和95% CI表示；對于連續(xù)性資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）和95%CI表示。首先運(yùn)用χ2進(jìn)行異質(zhì)性的檢驗(yàn)，若P＞0.05，I2＜50%則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P＜0.05，I2≥50%則首先對納入的文獻(xiàn)給予異質(zhì)性分析，去除異質(zhì)性較大的研究后用固定效應(yīng)模型分析，對無臨床異質(zhì)性的則運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，必要時(shí)進(jìn)行亞組分析；對是否存在發(fā)表偏倚用漏斗圖表示。此外，對于分析結(jié)果的穩(wěn)定性則采用敏感性分析檢測方法。

2　結(jié)　果

2.1文獻(xiàn)檢索情況見表1。結(jié)果為一共檢索到1158篇文獻(xiàn)，通過閱讀題目、摘要及全文后最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共有15篇文獻(xiàn)［3-17］。實(shí)驗(yàn)組均為芪參益氣滴丸聯(lián)合常規(guī)西藥，對照組為單純西藥；合計(jì)納入病例數(shù)1614例，試驗(yàn)組815例，對照組799例。所有納入的文獻(xiàn)均報(bào)道了治療前試驗(yàn)組與對照組基線情況一致，兩組資料均具有可比性。結(jié)局指標(biāo)中12篇［3，5，7-8，10-17］采用了臨床綜合療效為評價(jià)，12篇［3-8，10-11，14-17］采用左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為評價(jià)指標(biāo)，4篇［3-5，10］采用血清腦鈉肽（BNP）水平為評價(jià)指標(biāo)，11篇［3-10，15-17］采用6MWT為評價(jià)指標(biāo)，9篇［3-7，14-17］觀察了不良反應(yīng)。

表1　文獻(xiàn)檢索情況

2.2納入文獻(xiàn)的方法質(zhì)量學(xué)評價(jià)所有納入15篇文獻(xiàn)均采用了“隨機(jī)分組”的方法，僅有3篇［6，14，17］報(bào)道采用了隨機(jī)數(shù)字表法，其余均為說明具體隨機(jī)方式。1篇［12］描述使用雙盲，但未說明設(shè)盲對象；1篇［14］提及有失訪情況。15篇文獻(xiàn)中有1篇［14］Jadad評分為3分，3篇［6，12，17］為2分，其余均為1分。

3　M eta分析結(jié)果

3.1心功能療效評價(jià)見圖1～3。納入文獻(xiàn)中有12篇采取臨床療效這一評價(jià)指標(biāo)，各研究之間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性（P＞0.05），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示芪參益氣滴丸可以改善患者心功能，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（見圖1）。對該指標(biāo)的漏斗圖分析顯示左右不對稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性（見圖2）。納入的12篇文獻(xiàn)中，有3篇Jadad評分≥2分，故對該指標(biāo)分析結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，排除評分=1分的文獻(xiàn)后，重新估計(jì)合并效應(yīng)量，顯示如下（見圖3），對結(jié)果的RR值無影響，表明本研究的結(jié)果穩(wěn)健性較好。

圖1　芪參益氣滴丸治療冠心病心力衰竭的綜合臨床療效比較

圖2　芪參益氣滴丸治療冠心病心力衰竭的綜合臨床療效比較的漏斗圖

3.2左室射血分?jǐn)?shù)（LVFE）評價(jià)見圖4。結(jié)果示共有12篇文獻(xiàn)將LVEF作為評價(jià)指標(biāo)，治療組與對照組之間進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)（P＜0.05），提示存在低度異質(zhì)性，考慮與對患者采用的干預(yù)措施、觀察療程的長短以及測量過程中采用的方法測量者個(gè)人習(xí)慣和所采用的機(jī)器不同有一定的關(guān)系，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示芪參益氣滴丸可以提高患者LVEF，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

圖3　芪參益氣滴丸治療冠心病心力衰竭的綜合臨床療效的敏感性分析

圖4　芪參益氣滴丸對患者LVEF改善情況的比較

3.3血腦鈉肽（BNP）評價(jià)見圖5。共納入4個(gè)研究，治療組與對照組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.05），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示使用芪參益氣滴丸比對照組能有效降低血BNP濃度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

圖5　芪參益氣滴丸對患者血BNP濃度改善情況的比較

3.46MWT評價(jià)見圖6。結(jié)果為共納入11個(gè)研究，各研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.01），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示使用芪參益氣滴丸比對照組能有效提高6MWT距離，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。3.5不良反應(yīng)納入文獻(xiàn)中有9篇觀察了用藥的安全性或不良反應(yīng)，其中1篇［12］報(bào)道對照組出現(xiàn)不良反應(yīng)2例（口干1例，惡心1例）；其余均未報(bào)道有不良反應(yīng)出現(xiàn)。表明運(yùn)用芪參益氣滴丸治療冠心病心力衰竭有較高安全性。

圖6　芪參益氣滴丸對患者6分鐘步行試驗(yàn)改善情況的比較

4　討　論

中醫(yī)學(xué)并沒有“心衰病”病名，根據(jù)其病因、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)可將“心衰”歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”“咳喘”“痰飲”“水腫”等范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為冠心病心力衰竭的主要發(fā)病機(jī)制為氣虛血瘀。芪參益氣滴丸主要成分為黃芪、丹參、三七、降香等，方中黃芪有補(bǔ)中益氣、利水消腫之效；丹參與三七協(xié)同活血化瘀通脈；降香辛溫，具有芳香溫通、行氣活血止痛的作用。諸藥聯(lián)用，共奏扶正祛邪，益氣活血之功效?，F(xiàn)代研究顯示［18］，芪參益氣滴丸能有效抑制患者心肌梗死炎癥反應(yīng)，抑制左心室舒張末內(nèi)徑擴(kuò)張，具有抗心室重構(gòu)的作用；同時(shí)可提高患者心臟血流量及供氧量，清除患者氧自由基，提高微循環(huán)，有效保護(hù)患者心肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞。

本系統(tǒng)評價(jià)主要針對冠心病心力衰竭患者在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用芪參益氣滴丸來治療心衰，從而探索出一條中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭的新思路，使中醫(yī)藥能夠發(fā)揮更大的作用。通過本研究評價(jià)發(fā)現(xiàn)芪參益氣滴丸能夠顯著改善患者心功能，提高LVEF，降低血BNP濃度及增加6MWT距離。此外，在所有觀察不良反應(yīng)的試驗(yàn)中芪參益氣滴丸治療組的患者并沒有出現(xiàn)突出的不良反應(yīng)，這說明芪參益氣滴丸治療冠心病心力衰竭有效并且安全。

由于本系統(tǒng)評價(jià)納入的多數(shù)研究未對隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法實(shí)施等具體詳細(xì)描述，影響了文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，且一些或有陰性結(jié)果的文章未納入，使得本系統(tǒng)評價(jià)存在發(fā)表性偏倚，因而降低了本Meta分析結(jié)果的證據(jù)強(qiáng)度。因此，芪參益氣滴丸對于冠心病心衰的療效仍需要更多大樣本、高質(zhì)量、多中心的臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證，以便將來更有利于指導(dǎo)臨床。

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A

1004-745X（2016）09-1725-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.025

2016-04-27）

·綜述·

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