于翠峰

摘 要：社會醫(yī)療保險基金是實(shí)施醫(yī)療保險制度非常關(guān)鍵的一個環(huán)節(jié)，對其進(jìn)行風(fēng)險管理研究有著十分重要的意義。本文從基層醫(yī)療保險基金的運(yùn)行現(xiàn)狀、社會醫(yī)療保險基金運(yùn)行存在的風(fēng)險因素、規(guī)避社會醫(yī)療保險基金運(yùn)行風(fēng)險的建議三個方面探討了我國社會醫(yī)療保險基金風(fēng)險管理探究。

關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保險；基金風(fēng)險；管理

眾所周知，社會醫(yī)療保險基金風(fēng)險管理的主要目的是為了給社會創(chuàng)設(shè)福利，并在社會中營造良好效應(yīng)，而在這管理中的核心重點(diǎn)便是進(jìn)行全面風(fēng)險識別，即對其中可能會對社會醫(yī)療保險基金產(chǎn)生影響的風(fēng)險展開宏觀分析。唯有全面、正確、徹底的掌握影響社會醫(yī)療保險基金的可能因素，才可以針對這些風(fēng)險因素制定出較高可行性和針對性的防控措施，從而確?；鶎由鐣t(yī)療保險基金風(fēng)險管理的全面性和有效性。

一、基層醫(yī)療保險基金運(yùn)行現(xiàn)狀

（一）醫(yī)療保險費(fèi)用增長過快。分析基層醫(yī)療保險基金具體情況可以看出，其最大特點(diǎn)便是資金升幅增長迅速，換言之是指醫(yī)療保險基金籌資速度低于其開支速度。現(xiàn)階段，我國基層醫(yī)療保險調(diào)查結(jié)果顯示，老年群體醫(yī)療保險資金開支顯著大于青年和壯年群體支出。另外還有相關(guān)報道指出，在城鄉(xiāng)區(qū)域老年群體與青年群體平均醫(yī)療費(fèi)用相比，前者是后者的三倍之多，同時隨著老年群體患病率和各種慢性病的疊加，再加上我國逐步邁入老齡化階段，使得基層醫(yī)療費(fèi)用資金開支依舊在持續(xù)升高。

（二）騙取、套取醫(yī)療保費(fèi)現(xiàn)象頻發(fā)。就當(dāng)前社會現(xiàn)狀來看，常有騙取、套取醫(yī)療保險費(fèi)的情況發(fā)生。部分定點(diǎn)醫(yī)療組織為了自身經(jīng)濟(jì)利益，可能會出現(xiàn)借助不法方式來騙取基金，這便有可能導(dǎo)致醫(yī)療保險基金發(fā)生流失。常見騙取方式主要是醫(yī)患合作，醫(yī)院通過給患者辦理假入院，從而騙取醫(yī)療保險；還有些患者利用掛床住院來透支保險；還有部分患者多次重復(fù)進(jìn)行治療或醫(yī)療檢查，導(dǎo)致住院時間增長；還有些醫(yī)院工作者為了幫助患者騙取醫(yī)療保險基金，讓患者可以更加便捷騙取治療藥物，把目錄外的藥物也填入到目錄內(nèi)藥物。不僅如此，甚至還有以藥易物現(xiàn)象出現(xiàn)，即為在定點(diǎn)醫(yī)療組織或定點(diǎn)報銷藥店中，用醫(yī)保基金來交易生活用品、日常食品等，以此來騙取及套取醫(yī)療保險。正因這些現(xiàn)象頻繁發(fā)生，因而致使很多醫(yī)療保險基金流失。

（三）醫(yī)療保險基金籌資不到位。醫(yī)療保險基金籌資主要還存在參保人群在社會群體中所占比例低，參保人群未繳納保險費(fèi)用，以及參保人群拖欠保險費(fèi)用等問題。很多單位為了降低開支，獲取更高利益，通過少報職工真實(shí)工資，或是依最低工資標(biāo)準(zhǔn)等方法來刻意壓力繳費(fèi)基數(shù)，降低繳納保險基金數(shù)額；還有些職工為了每月多得工資而拒絕繳納保險基金?；鶎俞t(yī)療保險基金的主要繳納主體是個人和企業(yè)，正是由于存在這些目光短淺之人，為了眼前短期利益而不繳納保險基金或拒絕繳納，因而造成基層醫(yī)療保險基金存在明顯的籌資難問題。

二、社會醫(yī)療保險基金運(yùn)行存在的風(fēng)險因素

（一）結(jié)算方式與醫(yī)療保險管理方式較為粗獷落后。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，醫(yī)療保險很多都是采用按項(xiàng)目付費(fèi)的方法來進(jìn)行結(jié)算。雖然這樣可以在一定程度上為醫(yī)療服務(wù)的開展提供便利，讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為參保人員提供更為完善的醫(yī)療服務(wù)。但是因?yàn)獒t(yī)療信息存在有不對稱的情況，容易刺激基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過度服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療保險費(fèi)用造成不必要的浪費(fèi)。同時，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中門診大額結(jié)算基本都是采用的人工審核的方式，工作量巨大，并且很難做到精益求精，審核也難以做到嚴(yán)格。管理方式上的粗獷落后讓費(fèi)用存在不合理支出的現(xiàn)象，導(dǎo)致風(fēng)險產(chǎn)生。同時基層政府在醫(yī)療保險基金的征收、使用以及管理上的合力不足，并且基層政府的經(jīng)費(fèi)都較為短缺，容易出現(xiàn)擠占醫(yī)療保險基金的情況，同時基金風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制也存在不足[1]。

（二）過度醫(yī)療的問題是最大困擾。過度醫(yī)療主要表現(xiàn)在實(shí)際的醫(yī)療過程之中，因?yàn)樾畔⒉粚ΨQ的情況，醫(yī)療保險的支付對于所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是很難進(jìn)行直接控制的，并且實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用還會受到參保人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)生的影響。參保人從自身健康的角度考慮，在治療的過程中更愿意選擇費(fèi)用更昂貴的藥品以及治療方式。而從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度來講，其主要經(jīng)濟(jì)來源就是醫(yī)療保險費(fèi)用支付，那么機(jī)會在提供醫(yī)療服務(wù)的過程之中產(chǎn)生“道德風(fēng)險”，為了自身的經(jīng)濟(jì)利益容易出現(xiàn)誘導(dǎo)參保人過度消費(fèi)的情況。

三、規(guī)避社會醫(yī)療保險基金運(yùn)行風(fēng)險的建議

（一）強(qiáng)化宣傳，增強(qiáng)醫(yī)療保險意識?；鶎诱c醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要聯(lián)合起來加強(qiáng)對相關(guān)政策的解釋與宣傳工作。如今集體經(jīng)濟(jì)從過去的承包較多轉(zhuǎn)變?yōu)榱溯^少支持，同時基層政府不可能也不應(yīng)該來完全承擔(dān)起基層人民群眾的醫(yī)療保障，在這種情況下動員縣、鄉(xiāng)人民群眾為自身的健康增加投入就已經(jīng)成為了一種必然的趨勢。同時基層人民群眾，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)群眾的收入普遍不高，他們更加看中眼前的利益，這就對宣傳工作提出了挑戰(zhàn)。為此，需要通過多種宣傳途徑，加大宣傳力度，增強(qiáng)醫(yī)療保險意識。

（二）優(yōu)化醫(yī)療保險基金籌資渠道。公平、有效的醫(yī)療保險基金管理需要有與之相匹配的籌資方式、合理的籌資體系以及設(shè)計(jì)較為完善的支付系統(tǒng)?；I集醫(yī)療保險基金與醫(yī)療保險保障范圍以及保障水平密切相關(guān)，是整個醫(yī)療保險改革的核心所在?；I資問題將直接關(guān)系到醫(yī)療保險基金以及醫(yī)療保險制度的良性發(fā)展。為此基層醫(yī)療保險基金經(jīng)管部門需要通過醫(yī)療保險基金制度的安排，構(gòu)建起多元、完善的醫(yī)療保險基金籌資渠道，將醫(yī)療保險基金風(fēng)險分散到基層政府財(cái)政以及參保人員頭上。需要注意的是多元化的籌資渠道需要符合大數(shù)法則原理，這樣將可以減輕基層政府的負(fù)擔(dān)。同時，基層政府還需要更多的運(yùn)用市場力量，促進(jìn)第三方支付機(jī)制的發(fā)展，改善疾病風(fēng)險的不確定性，減少基層政府的壓力[2]。

（三）進(jìn)一步完善基金的監(jiān)督機(jī)制。要想醫(yī)療保險基金朝著良性的方向發(fā)展就離不開對其的有效監(jiān)督，主要包括了來自組織機(jī)構(gòu)內(nèi)部的監(jiān)督與來自社會的外部監(jiān)督。因此，基層醫(yī)療保險單位需要建立起現(xiàn)代企業(yè)制度的理念，進(jìn)一步確保運(yùn)作的規(guī)范化，明確不同的權(quán)利與職責(zé)，財(cái)務(wù)定期組織檢查，嚴(yán)格依據(jù)相關(guān)規(guī)定對基金財(cái)務(wù)管理與核算進(jìn)行審計(jì)，建立起嚴(yán)格的獎懲制度，減少因?yàn)閮?nèi)部違規(guī)的行為而造成不必要的損失。此外，還要建立起公開透明的財(cái)務(wù)查詢系統(tǒng)，確保社會公眾能夠?qū)鸬倪\(yùn)行情況進(jìn)行有效的監(jiān)督。

對個人賬戶的監(jiān)控。有一部分的參保的退休人員由于養(yǎng)老金低、發(fā)病率高、個人賬戶無積累，導(dǎo)致個人賬戶不夠用。針對于這種情況可以對參保人員賬戶支出的費(fèi)用占總門診費(fèi)用的比例進(jìn)行監(jiān)控，弄清楚到底是那一部分人群的賬戶不夠用，費(fèi)用支出主要用于看哪些病，費(fèi)用集中在什么水平等等，為基礎(chǔ)醫(yī)療保險單位的整體調(diào)整提供依據(jù)[3]。

對門診慢性病的監(jiān)控。加強(qiáng)對參保人員申請慢性病門診的監(jiān)控，也就是準(zhǔn)入控制，對于門診慢性病人員的年齡結(jié)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)控，搞清楚申請慢性病人員的年齡是否存在年輕化的形象，如果偏年輕化則說明了慢性病的認(rèn)定準(zhǔn)入過于寬松，則可以考慮采取一定的措施進(jìn)行控制；加強(qiáng)對費(fèi)用支出的監(jiān)控，對申請慢性病的參保人員的費(fèi)用沒有達(dá)到起付線的人數(shù)或是從未進(jìn)行過慢性病的治療進(jìn)行了解。

四、結(jié)語

隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會的進(jìn)步，人民群眾對醫(yī)療保障的需求也隨之越來越高，在這樣的情況之下，基層社會醫(yī)療保險基金在運(yùn)行的過程中出現(xiàn)了比較深層次的矛盾、困難以及問題，社會對其的關(guān)注度也越來越高，使得醫(yī)療保險已經(jīng)成為了社會關(guān)注的熱點(diǎn)?；鶎由鐣t(yī)療保險基金運(yùn)作的過程中需要不同的部門積極配合，在通力合作中防范、化解風(fēng)險，推動我國社會保障事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。（作者單位：即墨市社會醫(yī)療保險管理中心）

參考文獻(xiàn)：

[1] 張磊.社會醫(yī)療保險基金承受力影響因素與評價[D].南京大學(xué)，2013.

[2] 申曙光 瞿婷婷.社會醫(yī)療保險基金收支風(fēng)險評估研究——基于廣東省A市的微觀證據(jù)[J].華中師范大學(xué)學(xué)報（人文社會科學(xué)版），2012（06）：47-55.

[3] 路云 許珍子.社會醫(yī)療保險基金運(yùn)行平衡的預(yù)警機(jī)制研究[J].東南大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版），2012（06）：37-39+133-135.