文/楊躍（北京大學腫瘤醫(yī)院黨胸外二科主任）

做手術到底要不要“微創(chuàng)”

文/楊躍（北京大學腫瘤醫(yī)院黨胸外二科主任）

每次在門診的時候，總是會有很多患者問我，大夫我們可以做微創(chuàng)嗎？有的時候我會反問病人，您覺得什么才是微創(chuàng)呢？有的病人會說，就是只切掉瘤子，其他最好都不要切，術后恢復快……這時候我會和病人說，這樣的微創(chuàng)，您不要做。

做了三十多年胸外科醫(yī)生，有的時候我會感到非常無奈，特別是對于這個本應最腳踏實地，但卻日益浮躁的行業(yè)。作為一名外科醫(yī)生，我們需要知道自己應該做什么，不應該做什么。

什么是微創(chuàng)？

現(xiàn)在我們常說的微創(chuàng)，一般都是指切口的微創(chuàng)。例如在我剛開始行醫(yī)的時候，胸科的手術的切口需要從前面的胸骨一直開到后面的脊柱，這樣的切口一聽就能把人嚇得夠嗆。然而隨著技術的發(fā)展，我們逐漸可以把開胸的切口縮短到不到10厘米，就是一只手能勉強進去的大小?，F(xiàn)如今胸腔鏡技術的發(fā)展，更是可以把切口縮短到6厘米。因此無論使用或不使用胸腔鏡，切口都是一垂下胳膊就幾乎看不到的。這個時候再去追求5厘米、4厘米……意義又何在？

微創(chuàng)能不能少切一點？

腫瘤外科治療的理念是，完整地切除腫瘤，并且最大程度保留正常組織。因此如果可以少切，我們會盡量多地保留正常組織，例如對于外周型早期肺癌，我們會給病人做肺段切除術，術后患者的肺功能幾乎沒有損失，但是這一切都要基于規(guī)范的前提下才能進行。如果說少切一點點組織，但是會讓術后復發(fā)的風險大大提高，您會選擇哪個呢？

我們也一直在做著微創(chuàng)手術，但是我們的原則幾十年都沒有改變，無論切口如何，里面應該怎么做，就該怎么做。如果口子太小以至于影響里面的操作，那么切口必須延長！

一只手要能進得去

這些年對于早期的微小腫瘤，我一直要求我科的醫(yī)生手必須進到胸腔里面去，必須要摸到腫瘤再下刀子。千萬不能在胸腔鏡下隨便切一塊便草草交差，有的時候會把原本惡性的瘤子劈成兩半，更有甚者可能會把瘤子留在體內，切走了一塊正常組織。只有做最精準的手術，才是對自己負責，對病人負責。

在電視上節(jié)目上有些觀眾看到我切過2毫米的病變，那正是在手底下才能感覺出來的。當時那位患者的病變是個外周型的肺癌，只需要做肺段切除即可，但是如果不用手去摸到它，可能要切掉一整個肺葉才有可能找到病變，而我用一個不到10厘米的切口，只切掉了患者非常少的肺組織。那么哪種才是真正的微創(chuàng)呢？哪種才是真正的對病人負責呢？

腫瘤學原則，先斷靜脈

在腫瘤外科里面有一條鐵律，就是但凡血管要求先斷靜脈，為什么呢？

假設先斷腫瘤的動脈，那么腫瘤就會開始出現(xiàn)缺血，部分腫瘤細胞會因此受到刺激，進而從靜脈流向全身各處。采用微創(chuàng)手術的醫(yī)生，有的時候會認為這雖然是老規(guī)矩，但是畢竟腫瘤看不見摸不著，只要做得順手，也將其視若惘然，畢竟有時候先斷動脈手術做起來更舒暢。但我們近期的研究發(fā)現(xiàn)，從手術切除下來的肺標本的靜脈血里找到的循環(huán)腫瘤細胞要遠遠高于動脈中的，這就說明，如果我們先斷了動脈，其中一個病人就會面臨著每毫升血液攜帶著4000個腫瘤細胞跑到全身各處的結局，而復發(fā)的可能必然遠遠大于其他人，這就很可能是早期肺癌患者也會出現(xiàn)復發(fā)和轉移的一種因素。

這就說明，我們不能因為做微創(chuàng)圖方便，就改變應有的手術規(guī)范。的確手術做得很快很順利，病人也會平安出院。但是我們真正要負責的，是病人能否長期地生存下去，這是病人乃至病人家屬最大的心愿。

誠然，我們也有很多優(yōu)秀的醫(yī)生可以將微創(chuàng)手術做得非常熟練和干凈，他們掌握著優(yōu)秀的技術，也擁有著作為外科醫(yī)生的踏實和勤懇。他們可以將傳統(tǒng)的手術和新技術結合起來，讓病人承受更小的創(chuàng)傷，同時獲得同樣高水平的手術治療。我堅信這個行業(yè)的未來是光明的，在此只是通過一個老醫(yī)者的角度給青年醫(yī)生一些勸誡和忠告。

同時也要告訴我的患者朋友們，在面臨要不要做微創(chuàng)的時候，不要追求切口大小，請先考慮腫瘤外科治療。