蔡樂斌，陶娜

聚乙二醇干擾素α-2a聯(lián)合阿德福韋酯治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者療效及對血清細(xì)胞因子和肝纖維化指標(biāo)的影響

蔡樂斌，陶娜

目的觀察聚乙二醇干擾素α-2a聯(lián)合阿德福韋酯治療HBeAg陽性的慢性乙型肝炎（CHB）患者的療效及其對血清T淋巴細(xì)胞因子和肝纖維化指標(biāo)的影響。方法144例CHB患者依納入順序單雙號被隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組72例。給予對照組患者阿德福韋酯，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予聚乙二醇干擾素α-2a，治療24 w，觀察兩組抗病毒療效以及血清T淋巴細(xì)胞因子白介素（IL）-2、IL-6、IL-10、γ-干擾素（INF-γ）以及血清肝纖維化指標(biāo)Ⅲ型前膠原肽（PⅢP）、層粘連蛋白（LN）、透明質(zhì)酸（HA）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）的變化。結(jié)果在治療24 w末，觀察組患者血清HBV轉(zhuǎn)陰率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率、HBeAg血清轉(zhuǎn)換率分別為72.22%、58.33%和41.67%，顯著高于對照組（分別為55.56%、22.22%和20.83%，P＜0.05）；觀察組血清IL-2和INF-γ水平分別為（2.18±1.26）pg/ml和（99.65±11.03）pg/ml，較對照組顯著升高【（1.71±1.05）pg/ml和（85.70±11.82）pg/ml，P＜0.05】，而IL-6和IL-10分別為（4.53±2.15）pg/ml和（15.42±9.39）pg/ml，較對照組顯著降低【（5.47±2.25）pg/ml和（20.07±13.08）pg/ml，P＜0.05】；觀察組HA、LN、Ⅳ-C、PⅢP分別為（127.28±59.60）μg/L、（110.52±37.39）μg/L、（116.56±28.61）μg/L和（163.65±64.38）μg/L，均較對照組顯著降低【（261.35±81.46）μg/L、（162.32±38.82）μg/L、（174.13± 43.05）μg/L和（212.43±64.25）μg/L，P＜0.05】。結(jié)論聚乙二醇干擾素α-2a聯(lián)合阿德福韋酯抗病毒療效及改善HBeAg陽性CHB患者血清T淋巴細(xì)胞因子失衡，降低肝纖維化指標(biāo)的作用優(yōu)于單用阿德福韋酯者。

慢性乙型肝炎；聚乙二醇干擾素α-2a；阿德福韋酯；T淋巴細(xì)胞因子；肝纖維化指標(biāo)

抗乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）治療可使HBeAg陽性的慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者獲益，但單用一種抗病毒藥物往往療效有局限性，如應(yīng)答率較低和容易出現(xiàn)耐藥變異等［1］，故近年來聯(lián)合應(yīng)用藥物日漸增多。核苷酸類似物阿德福韋酯越來越受臨床青睞，其能減輕肝臟炎癥反應(yīng)、抑制肝纖維化進(jìn)展，作用確切［2］，而干擾素α-2a在該領(lǐng)域的應(yīng)用也日趨增多，逐漸成為不可或缺的藥物，但關(guān)于兩者聯(lián)合應(yīng)用對患者細(xì)胞因子和肝纖維化的影響研究還較少，而本研究對此問題進(jìn)行了探討。

1　資料與方法

1.1一般資料2012年5月至2015年6月在我院接受治療的HBeAg陽性CHB患者144例，男85例，女59例，年齡23～68（44.73±14.43）歲；病程3～16年（8.47±5.43）年。診斷符合2010年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會制定的《慢性乙型肝炎防治指南》［3］中CHB的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按納入順序單雙號隨機(jī)為兩組，分別設(shè)為觀察組和對照組，均為72例，兩組性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊吣挲g≥18周歲，近6個月血清HBeAg、HBsAg、HBcAb持續(xù)陽性，HBV DNA≥1×105copies/ml，血清ALT和AST升高大于40 U/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心、腎、腦和造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或腫瘤患者；②其他病毒性肝炎、藥物性肝損傷、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎，或存在遺傳代謝性肝病者；③妊娠/哺乳期婦女、認(rèn)知障礙、智力障礙和精神病患者，或過敏體質(zhì)者；④近6月內(nèi)接受抗乙型肝炎病毒藥物和/或免疫調(diào)節(jié)劑治療者。簽署知情同意書。

1.2治療方法給予對照組阿德福韋酯（天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20050803）10 mg口服，1次/d；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予聚乙二醇干擾素α-2a（Roche Pharma，瑞士，國藥準(zhǔn)字：S20120047）180 μg皮下注射，1次/w。兩組均連續(xù)治療24 w。

1.3檢測方法采用ELISA法測定血清白介素-2（IL-2）、白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）、γ-干擾素（INF-γ，美國Sigma公司）；采用放射免疫法檢測肝纖維化指標(biāo)（上海海研醫(yī)學(xué)生物技術(shù)有限公司），包括Ⅲ型前膠原肽（PⅢP）、層粘連蛋白（LN）、透明質(zhì)酸（HA）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）；采用電化學(xué)發(fā)光法檢測HBV血清標(biāo)志物（瑞士Roche公司），包括HBsAg、HBeAg。HBeAg檢測值＜1 PEIU /ml為陰性，檢測值＞1 PEIU/ml為陽性；采用熒光定量PCR法檢測HBV DNA（中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院達(dá)安基因診斷試劑有限公司），檢測下限500IU/ml。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后血清細(xì)胞因子水平變化比較治療前，兩組血清IL-2、INF-γ、IL-6、IL-10水平無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；治療24 w，兩組IL-2和INF-γ明顯上升，而IL-6和IL-10明顯下降（P＜0.05），且觀察組變化幅度大于對照組，比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，表1）。

表1　兩組治療前后血清細(xì)胞因子水平（pg/ml，±s）比較

表1　兩組治療前后血清細(xì)胞因子水平（pg/ml，±s）比較

與對照組治療24 w比，①P＜0.05

例數(shù)IL-2INF-γIL-6IL-10觀察組72治療前1.23±0.4675.27±8.377.65±4.2427.75±18.33治療24 w2.18±1.26①99.65±11.03①4.53±2.15①15.42±9.39①對照組72治療前1.27±0.5373.16±9.277.25±4.3425.61±17.25治療24 w1.71±1.0585.70±11.825.47±2.2520.07±13.08

2.2兩組治療前后肝纖維化指標(biāo)水平比較治療前，兩組HA、LN、Ⅳ-C、PⅢP水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療24 w，兩組上述指標(biāo)均明顯下降（P＜0.05），且觀察組低于對照組，比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，表2）。

2.3兩組療效比較治療24 w，觀察組HBV DNA轉(zhuǎn)陰率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率、HBeAg血清轉(zhuǎn)換率顯著高于對照組，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，表3）。

表2　兩組治療前后血清肝纖維化指標(biāo)水平（μg/L±s）比較

表2　兩組治療前后血清肝纖維化指標(biāo)水平（μg/L±s）比較

與對照組治療24 w比，①P＜0.05

例數(shù)HALNⅣ-CPⅢP觀察組72治療前366.54±84.37258.63±57.44235.64±47.69254.24±69.17治療24 w127.28±59.60①110.52±37.39①116.56±28.61①163.65±64.38①對照組72治療前361.67±91.05253.13±59.40228.65±50.16249.48±81.15治療24 w261.35±81.46162.32±38.82174.13±43.05212.43±64.25

表3　兩組治療24 w療效（%）比較

3　討論

CHB是全球性的衛(wèi)生問題，尤其在東亞地區(qū)尤為嚴(yán)重［1］。雖然隨著相關(guān)疫苗的接種使HBV感染率大幅下降，但成人感染還時有發(fā)生，故近年來與HBV感染相關(guān)的肝硬化、肝癌發(fā)生率仍很普遍。HBV大量復(fù)制是引起肝細(xì)胞炎癥反應(yīng)、壞死以及纖維化的主要病理原因，而HBeAg陽性CHB患者可能存在HBV復(fù)制，此時被認(rèn)為是CHB快速進(jìn)展的階段，是治療的關(guān)鍵時期。對HbeAg陽性的CHB患者進(jìn)行抗病毒治療以減輕肝臟炎癥反應(yīng)，抑制肝纖維化進(jìn)展，實現(xiàn)這兩個目的也是為了阻斷CHB向肝硬化和肝癌進(jìn)展［4］。HBV對肝細(xì)胞并無直接損害作用，但HBeAg陽性時病毒大量復(fù)制且難以及時清除，造成肝細(xì)胞反復(fù)感染，誘發(fā)免疫系統(tǒng)長期攻擊感染肝細(xì)胞，而形成溶細(xì)胞炎癥反應(yīng)［5］，致使肝損傷，細(xì)胞免疫和體液免疫均參與其中，與Th1/Th2細(xì)胞有關(guān)。研究［6］顯示HBeAg陽性CHB患者存在明顯的Th1/Th2細(xì)胞功能紊亂，表現(xiàn)為Th1細(xì)胞功能低下以及Th2細(xì)胞功能亢進(jìn)，前者與細(xì)胞免疫關(guān)系密切，而后者則調(diào)節(jié)體液免疫功能，且兩者功能相互影響［7］，形成復(fù)雜的免疫網(wǎng)絡(luò)。HBV大量復(fù)制誘發(fā)肝細(xì)胞炎癥反應(yīng)導(dǎo)致肝細(xì)胞外基質(zhì)過度增生以及異常沉積，是肝纖維化的主要成因［8］?？梢?，阻斷病毒復(fù)制可減輕肝臟炎癥反應(yīng)和肝纖維化進(jìn)展。

目前，臨床應(yīng)用較多的抗HBV藥物主要有兩大類，即α-干擾素和核苷（酸）類似物。聚乙二醇干擾素α-2a是干擾素α-2a與單甲氧基聚乙二醇的結(jié)合物，其在肝臟內(nèi)與肝細(xì)胞表面相應(yīng)的特異性受體結(jié)合，誘導(dǎo)酶類表達(dá)，起到抑制病毒復(fù)制、促進(jìn)病毒被巨噬細(xì)胞清除的作用［9］，且對病毒感染的細(xì)胞增殖起到抑制作用，也減少了病毒擴(kuò)散。阿德福韋酯則為核苷酸類似物，在肝細(xì)胞內(nèi)與HBV DNA結(jié)合，競爭性地抑制脫氧腺苷三磷酸與后者的結(jié)合，而使病毒DNA復(fù)制障礙，其代謝產(chǎn)物與HBV DNA鏈整合后形成DNA終結(jié)子，終止了病毒DNA的復(fù)制，通過這些作用起到抗病毒作用［11］?？梢娺@兩種抗病毒藥物作用機(jī)制不同，聯(lián)合應(yīng)用可有協(xié)同作用，較多報道［6，7］已證實了兩者聯(lián)用優(yōu)于單一用藥，可大幅提高HBeAg轉(zhuǎn)陰率，HBV復(fù)制得到了有效的控制。

本研究結(jié)果顯示，聚乙二醇干擾素α-2a聯(lián)合阿德福韋酯可調(diào)節(jié)Th1/th2細(xì)胞失衡，則肝臟慢性炎癥可得到一定的抑制。IL-2、INF-γ為Th1細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，其中IL-2能刺激T細(xì)胞增殖及活化、誘導(dǎo)自然殺傷細(xì)胞（NK）增殖及增強(qiáng)其殺傷力、促進(jìn)B細(xì)胞增殖和分泌抗體以及激活巨噬細(xì)胞等［12］；INF-γ誘導(dǎo)NK增殖、活化中性粒細(xì)胞等，觀察組這兩種細(xì)胞因子治療后高于對照組，提示Th1細(xì)胞功能低下得到了糾正，機(jī)體細(xì)胞免疫對HBV的清除力增強(qiáng)［13，14］。IL-6、IL-10為Th2細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，也有一定的抗病毒能力，但這些指標(biāo)上升意味著Th2細(xì)胞功能亢進(jìn)會抑制Th1細(xì)胞功能［15］。觀察組治療后這兩種指標(biāo)下降幅度大于對照組，提示Th2細(xì)胞功能亢進(jìn)得到了一定的抑制，在促進(jìn)Th1/Th恢復(fù)平衡的同時也下調(diào)體液免疫的強(qiáng)度。有研究［16］顯示HBeAg陽性CHB患者治療后血清IgG和IgM水平下降可減少肝細(xì)胞損傷。從療效來看，HBV轉(zhuǎn)陰率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率、HBeAg血清轉(zhuǎn)換率均為抗病毒療效的重要評價指標(biāo)，這些指標(biāo)的改善提示HBV復(fù)制減弱且肝細(xì)胞、血液中病毒顆粒顯著減少，尤其是HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換被認(rèn)為是HBeAg陽性CHB患者臨床預(yù)后改善及持久治療的關(guān)鍵指標(biāo)，觀察組這些指標(biāo)均顯著高于對照組，提示該組HBV復(fù)制被更好的抑制［17］，可能與該組Th1/th2細(xì)胞功能得到更好的糾正有關(guān)［18］。本研究結(jié)果顯示，聚乙二醇干擾素α-2a聯(lián)合阿德福韋酯可更好地調(diào)節(jié)肝纖維化指標(biāo)水平而抑制肝纖維化進(jìn)展。肝纖維化指標(biāo)HA、LN、Ⅳ-C、PⅢP的改善與HBV大量復(fù)制被抑制、肝臟慢性炎癥反應(yīng)減輕有關(guān)［19］，觀察組兩種抗病毒藥物聯(lián)合應(yīng)用抗病毒作用更強(qiáng)，故這些指標(biāo)改善幅度也大于對照組，但其中也與藥物的直接作用有關(guān)，比如干擾素α-2a刺激前列腺素E2釋放可抑制膠原合成［20］等。

綜上所述，聚乙二醇干擾素α-2a聯(lián)合阿德福韋酯可減輕肝臟炎癥反應(yīng)、降低血清肝纖維化指標(biāo)水平，對減輕肝損傷、抑制肝硬化發(fā)展有益。需要注意的是，對HBeAg陽性的CHB患者的治療是一項長期的任務(wù)。本研究中觀察周期為24周，對CHB漫長的病程而言時間尚短，需繼續(xù)跟蹤觀察。有研究［12］顯示隨著干擾素α-2a聯(lián)合阿德福韋酯抗病毒治療時間的延長，HBeAg血清轉(zhuǎn)換率會持續(xù)上升，比單用其中任何一種藥物的優(yōu)勢更為顯著，這需要進(jìn)一步觀察證實。

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（收稿：2016-02-25）

（本文編輯：陳從新）

Efficacy of pegylated interferon α-2a combined with adefovir dipivoxil and their effects on serum T lymphocyte cytokines and hepatic fibrosis indexes in patients with HBeAg-positive chronic hepatitis B

CaiLebin，TaoNa.
DepartmentofInfectiousDisease，Nansha HospitalAffiliatedtoFirstPeople'sHospital，Guangzhou 511457，Guangdong Province，China

ObjectiveTo observe the efficacy of pegylated interferon α-2a combined with adefovir dipivoxil and their effects on serum T lymphocyte cytokines and hepatic fibrosis indexes in patients with HBeAg-positive chronic hepatitis B（CHB）.Methods144 patients with CHB were randomly divided into observation group and control group with 72 cases in each group according to the inclusion orders.The patients in control group was given adefovir dipivoxil，and in the observation group was given pegylated interferon α-2a combined with adefovir dipivoxil.After 24-week treatment，the efficacy of treatment，and changes of serum IL-2，IL-10，IL-6 and INF-γ and PⅢP，LN，HA andⅣ-C in each group were recorded.ResultsAt the end of 24 weeks of treatment，the negative ratesofserumHBV DNA，HBeAg and HBeAg/anti-HBe seroconversion inobservation groupwere 72.22%，58.33%and 41.67%，respectively，much higher than those in the control group（5.56%，22.22%and 20.83%，respectively，P<0.05 for all）；Compared with in control group，serum IL-2 and INF-γ in observation group were much higher［（2.18±1.26）pg/ml vs.（1.71±1.05）pg/ml，and（99.65±11.03）pg/ml vs.（85.70±11.82）pg/ml，P<0.05 for both］，while serum IL-6 and IL-10 levels were much lower［（4.53±2.15）pg/ml vs.（5.47±2.25）pg/ ml，and（15.42±9.39）pg/ml vs.（20.07±13.08）pg/ml，P<0.05 for both］；Serum hepatic fibrosis indexes in observation group were much lower than those in the control group［HA（127.28±59.60）μg/L vs.（261.35±81.46）μg/L，LN（110.52±37.39）μg/L vs.（162.32±38.82）μg/L，Ⅳ-C（116.56±28.61）μg/L vs.（174.13±43.05）μg/L，PⅢ（163.65±64.38）μg/L vs.（212.43±64.25）μg/L，P<0.05 for all］.ConclusionCompared withsingle use of adefovir dipivoxil，pegylated interferon α-2a combined with adefovir dipivoxil have better antiviral effects and better improvement on T lymphocyte cytokines and hepatic fibrosis indexes in patients with HBeAgpositive chronic hepatitis B.

Chronic hepatitis B；Pegylated interferon α-2a；Adefovir dipivoxil；Cytokines；Hepatic fibrosis index

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.05.006

511457廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院/廣州市南沙中心醫(yī)院感染病科

蔡樂斌，36歲，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師。主要從事病毒性肝炎的診治研究。E-mail：cailebin938@163.com