張曉峰

河南三門(mén)峽市中醫(yī)院腦病科　三門(mén)峽　472000

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·臨床實(shí)踐·

重型顱腦損傷手術(shù)中腦保護(hù)措施的效果

張曉峰

河南三門(mén)峽市中醫(yī)院腦病科三門(mén)峽472000

目的觀察重型顱腦損傷手術(shù)中腦保護(hù)措施的效果。方法對(duì)106例重型顱腦損傷患者手術(shù)中采取腦保護(hù)措施?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料。結(jié)果本組死亡6例(5.66%)。術(shù)后并發(fā)硬膜下積液3例，顱內(nèi)感染1例，大面積腦梗死1例，腦積水23例，顱骨缺損92例。結(jié)論重型顱腦損傷手術(shù)中運(yùn)用腦保護(hù)措施，可降低病死率，改善手術(shù)治療效果。

腦保護(hù)措施；重型顱腦損傷手術(shù)；效果觀察

為提高搶救成功率，保證患者中后期生活質(zhì)量，重型顱腦損傷患者需實(shí)施急診手術(shù)治療。手術(shù)過(guò)程中實(shí)施腦保護(hù)措施，對(duì)降低病死率，改善手術(shù)治療效果發(fā)揮重要作用。2014-01—2016-01間，我們對(duì)106例重型顱腦損傷患者手術(shù)中采取腦保護(hù)措施，效果滿意，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組106例患者，男56例，女50例；年齡32～76歲，平均58.8歲。跌倒傷12例，高處墜落傷30例，交通事故傷74例。所有患者均經(jīng)頭顱CT檢查確診，部分患者存在蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫或是腦挫裂傷等癥狀。雙側(cè)瞳孔放大32例，一側(cè)瞳孔放大66例。

1.2方法

1.2.1麻醉措施急診科進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備后,以最短時(shí)間進(jìn)入手術(shù)室。平穩(wěn)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),術(shù)中麻醉實(shí)施腦保護(hù)措施,加強(qiáng)監(jiān)測(cè),協(xié)助控制顱高壓。手術(shù)醫(yī)師對(duì)于顱高壓引起腦膨出的可能要有預(yù)見(jiàn)性,提前通知麻醉醫(yī)師,可采用過(guò)度通氣、加深麻醉程度、脫水、利尿、高滲鹽水等方法降低顱內(nèi)壓。其中過(guò)度通氣是常用也是快速降顱內(nèi)壓措施。重型顱腦損傷術(shù)中如循環(huán)不穩(wěn)定、血壓低、則避免使用脫水和利尿藥。

1.2.2防治腦血管痙攣縫合硬腦膜前須反復(fù)沖洗蛛網(wǎng)膜下腔及側(cè)裂池內(nèi)積血至沖洗液清亮。沖洗液可加用尼莫同，縫合硬膜時(shí)腦膜切口周?chē)胖媚X棉，阻止血性液體流入硬腦膜下。術(shù)后早期反復(fù)行腰椎穿刺或腰大池引流，放出血性腦脊液。

1.2.3保護(hù)側(cè)裂區(qū)血管腦外傷手術(shù)不當(dāng)易誘發(fā)側(cè)裂區(qū)血管損傷。若已出現(xiàn)血管損傷出血癥狀，主干出血可在手術(shù)顯微鏡下用8-0縫線縫合。小的分支血管出血可用明膠海綿壓迫。術(shù)中清除挫裂傷灶時(shí)應(yīng)盡量避開(kāi)側(cè)裂區(qū)血管，并用腦棉覆蓋保護(hù)。禁忌電凝側(cè)裂血管主干，避免牽拉側(cè)裂區(qū)血管。

1.2.4損傷腦組織和腦葉的切除原則挫裂傷灶較小且經(jīng)過(guò)手術(shù)減壓后顱內(nèi)壓力不高者不予切除；大的挫裂傷灶必須切除。如果多處腦挫裂傷合并存在時(shí)，我們的經(jīng)驗(yàn)是大小挫裂傷灶均需切除。對(duì)于顱內(nèi)壓極高的患者，在切除挫裂傷灶的同時(shí)，須行顳極或額極組織切除術(shù)，以解除顱內(nèi)高壓。

1.2.5人工腦腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)修補(bǔ)硬膜材料最好選用人工硬腦膜，采用小凸面方式，凸面朝上、光滑面朝下進(jìn)行嚴(yán)密縫合。

2　結(jié)果

106例中，6例(5.66%)死亡，其中5例術(shù)前GCS評(píng)分3～5分。死亡原因：肺部感染1例，腎功能衰竭1例，腦干功能衰竭4例。2例由于遲發(fā)性顱內(nèi)血腫癥狀接受二次手術(shù)治療。術(shù)后并發(fā)癥：硬膜下積液3例，顱內(nèi)感染1例，大面積腦梗死1例，腦積水23例，顱骨缺損92例。100例接受6個(gè)月的隨訪觀察，見(jiàn)表1。

表1　治療后患者GOS評(píng)估結(jié)果[n(%)]

3　討論

術(shù)中合理采取腦保護(hù)措施，可為重型顱腦創(chuàng)傷患者的治療贏得時(shí)間和提高手術(shù)成功率[1]。重型顱腦損傷手術(shù)中的腦保護(hù)措施是指具有腦保護(hù)效果的手術(shù)理念及操作方法。由于手術(shù)成功率直接受到麻醉方法及效果的影響，因而術(shù)中要對(duì)患者的血壓水平進(jìn)行準(zhǔn)確的控制及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；盡量降低骨窗位置，實(shí)現(xiàn)充分減壓。如有需要還應(yīng)將額顳底側(cè)骨板和蝶骨嵴返折部切除并直達(dá)顱底，將腦干周?chē)鷫毫χ苯咏獬?，從而?shí)現(xiàn)腦疝還納[2]。重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出是手術(shù)過(guò)程中最難解決的問(wèn)題。如果手術(shù)操作方法適當(dāng)，則能夠有效避免術(shù)中急性腦膨出[3]。此外，硬膜切開(kāi)的方法也至關(guān)重要。術(shù)中不能過(guò)快切開(kāi)硬膜，以最大限度降低腦組織的再灌注損傷和腦膨出發(fā)生率。我們首先在硬腦膜上做一個(gè)小切口，將凝血塊和部分血性腦脊液緩緩放出，待顱內(nèi)壓降低后再將硬腦膜放射狀剪開(kāi)，可防止發(fā)生腦膨出[4]。對(duì)于顱內(nèi)壓力較低或是挫裂傷灶較小者，無(wú)需將其切除；而對(duì)于顱內(nèi)壓力較高或挫裂傷灶較大者，則需將功能區(qū)挫裂傷灶切除，從而達(dá)到減壓的效果[5]。

[1]魏英光，譚毅.重型顱腦損傷治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2013,6(6)：604-606.

[2]張聲，蔡文訓(xùn)，羅華，等.顱腦損傷的非手術(shù)腦保護(hù)措施進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012,18(1)：26-27.

[3]胡輝華，常會(huì)民.重型顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)中腦保護(hù)措施的臨床運(yùn)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013,42(11)：1 286-1 288.

[4]熊志云，艾文兵，章熙娜，等. 早期氣管切開(kāi)對(duì)重型顱腦損傷患者肺部感染及預(yù)后的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014,24(4)：973-974.

[5]宋向奇，陳通，付愛(ài)軍，等. 長(zhǎng)期亞低溫對(duì)比短期亞低溫治療重型顱腦損傷的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2014,27(11)：1 184-1 185.

(收稿2016-05-23)

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1077-8991(2016)06-0043-01