陳前順　林興　徐馴宇　潘小杰　郭天興　陳文樹

福建省立醫(yī)院胸外科　福州　350001

?

胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)的療效及對肺功能影響的對比研究

陳前順林興徐馴宇潘小杰郭天興陳文樹

福建省立醫(yī)院胸外科福州350001

目的比較胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)的療效及對肺功能的影響。方法按照手術(shù)方式不同將116例食管癌患者分為2組，各58例。腔鏡組采用胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)，開放組采用傳統(tǒng)開放手術(shù)。對比2組患者手術(shù)治療指標、并發(fā)癥情況及對肺功能的影響。結(jié)果2組手術(shù)時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；腔鏡組術(shù)中出血量、創(chuàng)口直徑、第1天引流量、留置胸管時間、術(shù)后住院時間均顯著低于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后2組FEV1差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且腔鏡組較為明顯；2組FEV1/FVC 、PaO2差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)較傳統(tǒng)開胸手術(shù)，出血量少、創(chuàng)口直徑小，術(shù)后住院時間短且對肺功能無明顯影響，療效優(yōu)于傳統(tǒng)開放性手術(shù)。

胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)；食管癌；療效；肺功能

手術(shù)是目前治療食管癌的主要方式[1]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多。近年隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，胸腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合手術(shù)治療食管癌日益廣泛[2]。本文回顧性分析我院行胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)的食管癌患者的病例資料，并選取同期采用開放性手術(shù)的患者進行對比分析，以觀察胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)的效果及對患者肺功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2015-01—2016-01間收治的且病例完整的食管癌患者116例。均經(jīng)胃鏡和病理學(xué)檢查明確診斷。均無明顯心肺功能不全。排除明顯外侵及遠處轉(zhuǎn)移的患者。將接受胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的患者作為腔鏡組(58例)，其中男35例，女23例；年齡(55.8±7.5)歲。開放組(58例)實施開放食管癌根治術(shù)，其中男38例，女20例；年齡(57.9±6.5)歲。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法腔鏡組：(1)胸腔鏡手術(shù)：雙腔氣管插管，左側(cè)90度臥位。取右側(cè)腋中線第 7 或 8 肋間1.0 cm 切口作為觀察孔。腋后線第 7 肋間、肩胛下角線第 8 肋間、腋前線第 3 肋間分別取 0.5 cm 切口作為輔助操作孔。首先探查腫瘤，明確可手術(shù)切除者可打開縱膈胸膜，解離食管下至食管裂孔水平，上至胸廓入口。使用 Harmlock 鉗雙重夾閉奇靜脈弓并切斷。清掃下肺韌帶、隆突下淋巴結(jié)，徹底止血，沖洗胸腔。在鏡孔處放置胸腔閉式引流管，鼓肺無漏氣，縫合切口。(2)腹腔鏡及頸部手術(shù)：改平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。形成氣腹，臍下緣使用 10 mmTrocar進腹作觀察孔。右側(cè)上腹部(5 mmTrocar)、右側(cè)中腹部(5 mmTrocar)、左側(cè)上腹部(10 mmTrocar)、左側(cè)中腹部(10 mmTrocar)操作孔進腹。探查腹腔有無粘連及轉(zhuǎn)移情況，分離結(jié)扎胃短血管及胃網(wǎng)膜左血管，保護胃網(wǎng)膜右血管弓。解離胃左動靜脈，清掃胃左動脈旁淋巴結(jié)。使用 Harmlock 鉗雙重結(jié)扎并切斷。解離胃小彎側(cè)，清掃賁門旁淋巴結(jié)，游離賁門及腹段食管，解離胃底部，胃全部解離完畢。(3)頸部手術(shù)：經(jīng)左胸鎖乳突肌前緣切開，沿氣管食管溝暴露左喉返神經(jīng)，游離頸段食管，清掃周圍淋巴結(jié)。上提并切斷食管，食管遠端閉合。在劍突下做 4cm正中切口，縫一牽拉線由腹腔切口將胃及食管拉牽出，使用直線切割閉合器裁剪胃成為管狀，將管胃牽拉至頸部吻合。經(jīng)鼻放置胃腸減壓管及十二指腸營養(yǎng)管各1根，關(guān)閉各切口。開放組：全身麻醉，采用左側(cè) 90°臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取右胸外側(cè)第5肋間長約15 cm切口進胸。探查胸腔情況，游離胸段食管，清掃各組淋巴結(jié)。再改平臥位取上腹正中切口長約15 cm 進腹。探查腹腔情況，游離腹段食管并清掃相關(guān)淋巴結(jié)。游離胃并縮胃成管狀。在頸部胸骨上兩橫指處做長約 5 cm 弧形切口行頸部吻合，具體手術(shù)操作方式及淋巴結(jié)清掃基本同腔鏡組。

1.3評價指標(1)手術(shù)指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、創(chuàng)口直徑、術(shù)后胸液引流及術(shù)后住院時間。(2)肺功能指標：2組患者手術(shù)前后FEV1、FEV1/FVC及PaO2等指標變化。(3)治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況：肺部感染、吻合口狹窄、吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷、胃排空障礙及心律失常。

2　結(jié)果

2.12組患者手術(shù)指標比較腔鏡組平均術(shù)中出血量、創(chuàng)口直徑、術(shù)后住院時間、術(shù)后第1天引流量及留置胸管時間均少于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者手術(shù)時間及清掃淋巴結(jié)數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　2組患者手術(shù)指標比較

2.22組術(shù)后并發(fā)癥比較2組患者肺部感染率、吻合口瘺等并發(fā)癥經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2　2組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

2.3肺功能指標比較術(shù)前2組FEV1差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后腔鏡組和開放組FEV1差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且腔鏡組較為明顯。術(shù)前2組患者FEV1/FVC、PaO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組FEV1/FVC、 PaO2差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　2組肺功能相關(guān)指標的比較

注：術(shù)前2組比較*P>0.05；術(shù)后2組比較；#P<0.05

3　討論

微創(chuàng)外科主要是指運用胸腔鏡、腹腔鏡以及相應(yīng)的器械代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開胸、開腹手術(shù)[3]。由于胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)需要熟練掌握開放性手術(shù)的技能，同時又需具備胸腔鏡和腹腔鏡兩種技術(shù)，對術(shù)者的技術(shù)要求較高，故而手術(shù)時間長。本文腔鏡組手術(shù)時間長于開放組,但無顯著差異，主要因腔鏡組可以減少開關(guān)胸時間。今后隨著腔鏡操作技術(shù)提高和設(shè)備的進一步完善，腔鏡手術(shù)時間會逐漸縮短。腔鏡手術(shù)中易辨別胸導(dǎo)管、喉返神經(jīng)、氣管膜部等結(jié)構(gòu),顯示細小解剖結(jié)構(gòu),可達到徹底清掃淋巴結(jié)的目的。本文2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目無選擇差異。此外腔鏡組無需切斷背闊肌、肋間肌、助骨及助間神經(jīng),腹部無需大切口。同時超聲刀止血效果確切,術(shù)中出血量少，術(shù)后康復(fù)快。腔鏡組第1天引流量和留置胸管時間均低于開放組，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于開放組，但無顯著差異。傳統(tǒng)開放性手術(shù)患者創(chuàng)傷較大，胸腔長時間外露加上消化道重構(gòu)過程中肺門與側(cè)肺遭受擠壓和挫傷，患者肺功能及循環(huán)功能均會遭受很大損害[4]。因此術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高。腔鏡組患者術(shù)后FEV1、FEV1/FVC及PaO2均顯著高于開放組(P<0.05)，表明而胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌微創(chuàng)手術(shù)對患者肺功能影響小。

[1]Eisuke Booka, MD, Hiroya Takeuchi, MD, PhD. The Impact of PostoperativeComplications on Survivals After Esophagectomy for Esophageal Cancer[J]. Medicine (altimore),2015，94(39):1.

[2]洪祎純,呂文強,張志鋒，等. 胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌的臨床分析[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇, 2013, 17(13):1 687-1 689.

[3]張真銘,王允. 微創(chuàng)手術(shù)治療食管癌的現(xiàn)狀[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014,21(2):264-269.

[4]李志龍,王一心,臧建洲.不同食管癌根治術(shù)對患者術(shù)后肺功能及炎性因子水平的影響[J]. 檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2016,3(6):746-751.

(收稿2016-05-16)

Efficacy and lung function comparison of thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy versus open procedure for esophageal carcinoma

ChenQianshun，LinXing，XuXunyu，PanXiaojie，GuoTianxing,ChenWenshu.

FuJianProvincialHospital,ThoracicSurgery,FuZhou,FuJian,350001，China

ObjectiveTo compare the efficacy and lung function of different surgical methods in treatment of esophageal cancer. MethodsChoosing 116 Patients with esophageal cancer. According to the operation mode they were divided into laparoscopy group and open group each 58 cases.Of which underwent laparoscopic and thoracoscopic(laparoscopy group)and open surgury(opean group)，compare the clinic efficacy and lung function of the two group. ResultsNo significant difference in operation time，number of removed lymph nodes，incidence of postoperative complications were observed between the two group (P>0.05).Volume of intraoperative blood loss, chest tube indwelling time，length of hospital stay of the laparoscopy group were significantly less or shorter than that of the open group(P<0.05). after treatment，laparoscopy group and open group has significance (P<0.05), and the laparoscopy group is more obvious; After the operation, laparoscopy group and opean group FEV1/FVC 、PaO2has statistically significant difference (P<0.05).ConclusionLaparoscopic, thoracoscopic esophagectomy surgery than traditional open surgery, blood loss, wound diameter is small, short postoperative hospital stay and had no obvious effect on lung function, its curative effect is superior to the traditional open surgery.

Esophageal cancer；Chest laparoscopic；Effective comparison；Pulmoary function

R735.1

B

1077-8991(2016)06-0004-02