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河南開封市腫瘤醫(yī)院　開封　475003

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經(jīng)肋間隙探查定位于內(nèi)乳區(qū)的前哨淋巴結(jié)對乳腺癌淋巴分期的影響

雷濤孔長保李金勇馮天恩于俊麗周永力張慧

河南開封市腫瘤醫(yī)院開封475003

目的探討乳腺癌前哨淋巴結(jié)在內(nèi)乳區(qū)時(shí)對其探查與否對淋巴結(jié)分期的影響。方法2006-01—2016-01間，對501例cT1-4N0-1M0期乳腺癌患者進(jìn)行前哨淋巴結(jié)探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)有藍(lán)染淋巴管通向內(nèi)乳區(qū)的患者，經(jīng)肋間隙入路行內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(IM-SLNB)+腋窩前哨淋巴結(jié)探查+改良根治術(shù)100例為A組；行腋窩前哨淋巴結(jié)探查+改良根治術(shù)401例為B組。觀察A組經(jīng)肋間隙入路IM-SLNB的病理結(jié)果與假設(shè)該組病例不探查相對比，了解探查對其淋巴分期的影響。觀察經(jīng)肋間隙入路的IM-SLNB對手術(shù)時(shí)間、出血、并發(fā)癥及恢復(fù)等的影響。結(jié)果A組探查發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移19例相對于假設(shè)不探查為0例，其淋巴結(jié)分期修正率19.0%，(P<0.05)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；經(jīng)肋間隙入路IM-SLNB階段所用時(shí)間(23.93±5.89)min；僅1例術(shù)中胸廓內(nèi)動脈出血，切斷肋軟骨顯露血管后結(jié)扎止血，出血量約10～20 mL，其余99例均<5 mL；胸膜破損0例、氣胸0例；術(shù)后并發(fā)癥和愈合時(shí)間與B組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論選擇乳腺癌前哨淋巴結(jié)在內(nèi)乳區(qū)時(shí)對其進(jìn)行探查其陽性率高，有助于淋巴結(jié)準(zhǔn)確分期；經(jīng)肋間隙入路的內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)探查，創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小、不增加并發(fā)癥。

乳腺癌；前哨淋巴結(jié)；內(nèi)乳區(qū)；肋間隙；

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一[1]。內(nèi)乳淋巴結(jié)(internal mammary lymph node, IMLN)位于胸骨旁胸廓內(nèi)血管周圍，是中央?yún)^(qū)乳腺癌淋巴引流的第一站，因此探查其是否轉(zhuǎn)移尤為重要[2]。隨著前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy, SLNB)的發(fā)展，內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(internal mammary sentinel lymph node biopsy, IM-SLNB)可以最小風(fēng)險(xiǎn)評估IMLN的轉(zhuǎn)移狀況，同時(shí)進(jìn)一步完善乳腺癌的淋巴分期，有助于為患者制訂更為準(zhǔn)確的個(gè)體化治療方案[3]。為觀察分析乳腺癌前哨淋巴結(jié)定位在內(nèi)乳區(qū)時(shí)探查與否對淋巴結(jié)分期的影響，同時(shí)觀察經(jīng)肋間隙入路的IM-SLNB對手術(shù)時(shí)間、出血、并發(fā)癥及恢復(fù)等的影響。2006-01—2016-01，我院對501例cT1-4N0-1M0期乳腺癌患者行前哨淋巴結(jié)探查術(shù)。其中，確定前哨淋巴結(jié)定位于內(nèi)乳區(qū)100例，對其經(jīng)肋間隙入路內(nèi)乳區(qū)探查，發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19例，探查未明顯增加出血等并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2006-01—2016-01間我院診治的501例女性cT1-4N0-1M0期乳腺癌患者，均實(shí)施前哨淋巴結(jié)探查術(shù)。A組100例為發(fā)現(xiàn)有藍(lán)染淋巴管通向內(nèi)乳區(qū)，推測為前哨淋巴結(jié)可能位于內(nèi)乳區(qū)并實(shí)施經(jīng)肋間隙入路的前哨淋巴結(jié)探查+腋窩前哨淋巴結(jié)探查+改良根治術(shù)。年齡25～67歲，平均47.23歲。病程15～240 d，平均93.25 d。B組401例行腋窩前哨淋巴結(jié)探查+改良根治術(shù)。年齡32～65歲，平均47.88歲。病程12～220 d，平均92.38 d。2組患者的性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法術(shù)前15 min，腫瘤周圍1 cm范圍內(nèi)注射亞甲藍(lán)20 mg。切除腫瘤及周圍1～2 cm組織或全乳切除時(shí)，如發(fā)現(xiàn)有藍(lán)染淋巴管通向內(nèi)乳區(qū)經(jīng)肋間隙穿入者，即確定前哨淋巴結(jié)位于內(nèi)乳區(qū)。對該肋間隙以上的各肋間隙進(jìn)行探查：分開胸骨旁1 cm處的胸大肌和肋間肌，顯露胸廓內(nèi)動、靜脈血管和淋巴結(jié)。從血管上鈍性分離淋巴結(jié)，電凝切斷上下淋巴管，取出藍(lán)染或腫大的淋巴結(jié)為前哨淋巴結(jié)，標(biāo)本送病理檢查。

1.3觀察指標(biāo)(1)觀察A組進(jìn)行IM-SLNB發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)與假設(shè)該組不探查的情形進(jìn)行對比，觀察患者的淋巴結(jié)分期修正率，了解探查對其淋巴分期的影響。(2)觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥。

2　結(jié)果

2.1A組淋巴結(jié)分期修正率觀察A組100例經(jīng)肋間隙入路行IM-SLNB，病理發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19例；假設(shè)該組病例不探查，其發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為0例。二者相比，探查使淋巴結(jié)分期得到了修正，修正率為19.0%，(P<0.05)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.22組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥比較A組經(jīng)肋間隙入路IM-SLNB階段所用時(shí)間(23.93±5.89)min，術(shù)中僅發(fā)生1例胸廓內(nèi)動脈斷裂回縮，出血約10～20 mL。切斷肋軟骨、顯露并結(jié)扎血管成功止血。其余99例出血量均<5 mL。未發(fā)生胸膜破損致氣胸病例。2組并發(fā)癥(皮瓣壞死、皮下積液、患側(cè)上肢腫脹和活動受限、氣胸和胸廓內(nèi)出血)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥比較

3　討論

乳腺癌是發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤。目前其病因尚未完全清楚。家族史、絕經(jīng)遲、未婚、未育、未哺乳、月經(jīng)初潮早等均是乳腺癌的危險(xiǎn)因素[4]。內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)是乳腺癌轉(zhuǎn)移的重要途徑之一，主要收集整個(gè)乳腺的淋巴回流。內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)的總體轉(zhuǎn)移率為18%～33%，且大多數(shù)伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少數(shù)患者僅有內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。IMLN是乳腺癌分期的重要依據(jù)之一，也是乳腺癌轉(zhuǎn)移的重要途徑，且IMLN轉(zhuǎn)移對預(yù)后有重要意義[5]。乳腺癌內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常用的局部處理措施為內(nèi)乳區(qū)放療及內(nèi)乳淋巴鏈清掃。通過IM-SLNB評估IMLN轉(zhuǎn)移狀況，可以準(zhǔn)確掌握內(nèi)乳區(qū)放療指征，為乳腺癌患者制訂更為準(zhǔn)確的放療策略提供依據(jù)[6]。但內(nèi)乳淋巴鏈清掃需要切除部分肋軟骨，創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。如果常規(guī)進(jìn)行清掃，則陽性率低故應(yīng)應(yīng)該掌握其適應(yīng)證。

與切斷肋骨的內(nèi)乳區(qū)淋巴鏈清掃不同，我們經(jīng)肋間隙入路的IM-SLNB創(chuàng)傷極小、出血少、未增加風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥、不延長愈合時(shí)間。

此外，由于前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)能把乳腺癌患者分為內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)易發(fā)生轉(zhuǎn)移的高風(fēng)險(xiǎn)人群(20.0%)和低風(fēng)險(xiǎn)人群(80%)。我們選擇高風(fēng)險(xiǎn)人群100例進(jìn)行探查，發(fā)現(xiàn)19例(19.0%)內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移，在501例總?cè)巳褐袃H占3.8%。選擇高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)探查優(yōu)于無選擇性常規(guī)探查，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例的檢出率是后者的5倍。更優(yōu)于不探查的患者，因?yàn)椴惶讲槠淞馨徒Y(jié)陽性檢出率為0。故選擇其中藍(lán)染淋巴管通向內(nèi)乳區(qū)的20%作為高危因素人群進(jìn)行IM-SLNB，其陽性率高。這與切斷肋骨的內(nèi)乳區(qū)淋巴鏈清掃也截然不同。但二者概念不能混淆，不能因?yàn)樘蕴Ｒ?guī)內(nèi)乳區(qū)淋巴鏈清掃，而抵觸經(jīng)肋間隙入路的IM-SLNB。

亞甲藍(lán)染色法是前哨淋巴結(jié)探查最基本的方法。其局限性有(1)通向內(nèi)乳區(qū)的藍(lán)染的淋巴管往往是在游離乳腺或腫塊的深面或內(nèi)側(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)。循跡肋間肌，找到胸廓內(nèi)血管旁的藍(lán)染淋巴結(jié)予以切除。不能嚴(yán)格做到先取前哨，再動乳腺。(2)追蹤藍(lán)染淋巴管至某肋間，據(jù)此不能確定前哨淋巴結(jié)具體的位置，需切開此上方各肋間隙，依次探查才能找到。如果聯(lián)合應(yīng)用放射性核素法或免疫熒光法等，有望定位更準(zhǔn)，更容易檢出內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)，創(chuàng)傷更小。

[1]武廣海，王助新，張杰，胡大為. 腫瘤所在不同象限乳腺癌行前哨淋巴結(jié)活檢的臨床研究[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14(5):388-391.

[2]安紹宇, 劉健. 影像技術(shù)在乳腺癌內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢測方面的研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2010, 20(10):1 562-1 564.

[3]邱鵬飛, 趙榮榮, 叢斌斌, 等.乳腺癌內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)對淋巴分期和個(gè)體化治療的影響 [J]. 中華腫瘤雜志,2016,38(1): 42-47.

[4]叢斌斌，邱鵬飛，王永勝. 乳腺癌內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)研究進(jìn)展[J]. 中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)，2013，7(4):311-314.

[5]VeronesiU, CascinelliN, GrecoM，et al.Prognosis of breast cancer patients after mastectomy and dissection of internal mammary nodes[J].Ann Surg，1985，202(6)：702-707.

[6]Cong BB, Qiu PF, Wang YS.Internal mammary sentinel lymph node biopsy：minimally invasive staging and tailored internal mammary radiotherapy[J].Ann Surg Oncol，2014，21(7)：2 119-2 121.

(收稿2016-07-31)

Influence of internal mammary sentinel Lymph node probe on breast cancer accurate staging

LeiTao,KongChangbao,LiJinyong,FengTianen,YuJunli,ZhouYongli,ZhangHui.

TumorHospitalofKaifengCity,Henan475003,China

ObjectiveTo investigate the mammary sentinel lymph node probe on lymph node staging. MethodsKaifeng City Tumor Hospital from January 2006 - January 2016 diagnosis and treatment of breast cancer stage CT1-4N0-1M0 501 cases of patients with sentinel lymph node exploratory surgery, the patient was found blue dye within the lymphatic vessels leading to the breast area, via intercostal space approach be internal mammary sentinel lymph node biopsy (IM-SLNB) + axillary sentinel lymph node probe 100 cases of modified radical mastectomy is group A; axillary sentinel lymph node exploration + modified radical mastectomy 401 cases of group B. A group intercostal space observed by the pathological findings IM-SLNB group of patients with the assumption that no exploration compared to understand the impact on their exploration lymphatic staging. To observe the intercostal space approach of IM-SLNB operation time, bleeding, complications and recovery. ResultsGroup A probe found that breast cancer lymph node metastasis in 19 cases with respect to the assuming no exploration of 0 case of lymph node, the staging correction rate is 19.0%, (P<0.05) which was statistically significant; intercostal space approach by IM-SLNB stage elapsed time (23.93±5.89) min; only one case of intraoperative thoracic artery bleeding, cutting cartilage revealed blood vessels then hemostasis, bleeding about 10-20 mL, the remaining 99 cases were less than 5 mL; pleural damage 0 case, pneumothorax 0 case; postoperative complications and healing time was no significant difference (P>0.05) compared with group B. ConclusionChoose probing when breast cancer sentinel lymph node area, the positive rate is high, and is helpful to lymph accurate staging; by rib gap path of explorating mammary lymph nodes, less invasive, low risk, without increasing complications, should be widely applied.

Breast cancer;Sentinel lymph node; Internal mammary; Intercostal space

河南省開封市科學(xué)技術(shù)局基金立項(xiàng) 項(xiàng)目編號：NSK20110356。

R737.9

A

1077-8991(2016)06-0002-03