王鴻超，劉金明，李　芳，謝亞囡，郝玉明

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心血管內科，河北 石家莊 050000)

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·論著·

冠狀動脈造影及介入治療致造影劑腎病的危險因素分析

王鴻超，劉金明，李芳，謝亞囡，郝玉明

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心血管內科，河北 石家莊 050000)

目的觀察不穩(wěn)定型心絞痛患者在冠狀動脈造影(coronary angiography,CAG)或非急診經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)前后腎功能的變化以及造影劑腎病(contrast-induced nephropathy,CIN)的發(fā)生率，探討CIN的危險因素。方法不穩(wěn)定型心絞痛患者500例，在手術前后行水化治療的基礎上，測定不同時間胱抑素C(Cystatin C,Cys C)、血清肌酐(serum creatinine,SCr)及腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)，計算CIN發(fā)生率并分為CIN組及非CIN組，評估CIN組手術前后腎功能變化。比較2組的臨床特點，對其進行CIN危險評分(Mehran評分系統(tǒng))，分析CIN發(fā)生的危險因素。結果500例入選患者中72例發(fā)生了CIN，發(fā)生率為14.4%。CIN組年齡、入院時Cys C和SCr水平、造影劑用量、糖尿病比例、高血壓比例、病變嚴重程度比例、Mehran評分高于非CIN組，eGFR低于非CIN組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。CIN組手術后Cys C和SCr水平呈先升高再降低趨勢，eGFR水平呈先降低后升高趨勢，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示，入院Cys C水平、入院eGFR水平、糖尿病病史、造影劑用量及Mehran評分是CIN的危險因素。結論即使預防性應用水化治療，CIN發(fā)病率仍然很高。將Cys C及SCr結合有利于提高CIN的檢出率。造影劑用量、糖尿病病史、基礎腎功能不全及Mehran評分是CIN的獨立危險因素，其中Mehran評分相關性最好，可于術前推廣應用。

心絞痛,不穩(wěn)定型；腎病;冠狀血管造影術

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.09.001

隨著冠狀動脈介入治療技術的發(fā)展，含碘造影劑的使用愈發(fā)廣泛，造影劑所導致的造影劑腎病(contrast-induced nephropathy,CIN)發(fā)病率逐漸升高，是冠狀動脈造影(coronary angiography,CAG)及經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的一個重要的并發(fā)癥，成為急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)的第三大原因，僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的AKI，占全部醫(yī)院獲得性腎衰竭的11%[1-2]。CIN發(fā)生急性腎損害的患者，導致早期病死率升高和住院時間延長，其遠期腎功能下降的風險亦升高[3-4]，增加腎臟及心血管事件的發(fā)生率，增加透析及病死率[5]。多種風險因素可以促進CIN的發(fā)生，如基礎的腎功能不全、低血壓、心力衰竭、糖尿病、老年、貧血、造影劑的數(shù)量和類型等[6-10]。已經明確CIN與患者的近期及遠期預后相關，目前臨床上習慣應用水化療法預防CIN的發(fā)生[11]， 但能確切有效防治CIN的措施非常有限， 所以識別 CIN的危險因素成為防治CIN的基石[12-13]。本研究對行CAG或非急診PCI的不穩(wěn)定型心絞痛患者，在水化治療的基礎上，探討CIN的發(fā)生率及其危險因素，以期提高臨床醫(yī)生對CIN的重視，旨在提高患者生存率及遠期預后?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年10月—2015年10月于我院心血管內科住院、擬行CAG或非急診PCI的不穩(wěn)定型心絞痛患者500例，男性337例，女性163例，年齡18～80歲，平均(64.6±8.1)歲；其中CAG 175例，PCI 325例。

本研究經醫(yī)院倫理委員會通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2相關定義和計算公式

1.2.1CINCIN定義為應用對比劑后48 h內出現(xiàn)血清肌酐(serum creatinine,SCr)上升，相對值超過基礎值的25%或絕對值超過基礎值44 μmol/L。

1.2.2腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)計算公式eGFR計算公式：eGFR=186.3(SCr)-1.154(年齡)-0.203(女性:×0.742)。

1.2.3Mehran評分采用CIN危險因素風險評分系統(tǒng)，見表1。

表1　CIN危險因素的Mehran評分Table 1　Mehran score based on risk factors for CIN

1.3方法入選患者于CAG或非急診PCI前后進行水化治療(術前12 h至術后12 h靜脈輸注0.9%氯化鈉1.0 m L·kg-1·h-1)，造影劑選用碘普羅胺注射液(優(yōu)維顯)。于CAG或非急診PCI術前，術后24 h、48 h、72 h及7 d測定患者的胱抑素C(Cystatin C,Cys C)、SCr及eGFR，計算入選患者CIN的發(fā)生率。并依據是否發(fā)生CIN，將患者分為CIN組及非CIN組，比較2組的臨床特點，包括人口學特征(性別、年齡、身高、體質量等)、病史(高血壓、糖尿病、高脂血癥等)、實驗室數(shù)據(SCr、Cys C、eGFR、糖化血紅蛋白、血脂等)、藥物使用(不穩(wěn)定型心絞痛的常規(guī)治療如阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類、低分子肝素、他汀類藥物等)、冠狀動脈病變嚴重程度、手術操作方式、造影劑用量等。評估CIN組CAG或非急診PCI前后SCr、eGFR及Cys C等腎功能指標的變化情況。對2組進行CIN危險評分(Mehran評分系統(tǒng))，分析CIN發(fā)生的危險因素。

2　結　　果

2.1CIN的發(fā)生率500例入選患者中發(fā)生CIN 72例，發(fā)生率為14.4%，其中行CAG者17例，行PCI者55例。依據是否發(fā)生CIN將患者分為CIN組72例及非CIN組428例。CIN組年齡、入院時Cys C水平、入院時SCr水平、造影劑用量、糖尿病比例、高血壓比例、病變嚴重程度比例、Mehran評分均高于非CIN組，eGFR低于非CIN組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組性別、體質量指數(shù)、糖化血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、左心室射血分數(shù)以及氯吡格雷、硝酸酯、低分子肝素、他汀類使用率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2CIN組與非CIN組臨床特點比較

組別 例數(shù)年齡(歲)性別(男性例數(shù),%)體質量指數(shù)入院時CysC(mg/L)入院時SCr(μmol/L)eGFR[mL·min-1·(1.73m2)-1]CIN組 7270.2±7.246(63.9)24.9±5.01.85±0.3398.1±21.478.1±16.3非CIN組42863.6±8.1291(68.0)25.4±4.91.02±0.2478.7±15.992.7±18.7t/χ2 2.6180.8260.7833.5313.3244.024P 0.0140.4920.2930.0010.0020.000組別 例數(shù)左心室射血分數(shù)(%)糖化血紅蛋白(%)三酰甘油[M(QR),mmol/L]總膽固醇[M(QR),mmol/L]低密度脂蛋白膽固醇[M(QR),mmol/L]高密度脂蛋白膽固醇[M(QR),mmol/L]CIN組 7252.3±4.66.3±1.21.51(1.44,1.82)4.86(4.30,5.90)3.14(2.71,3.49)0.92(0.73,1.15)非CIN組42851.1±4.96.1±1.61.58(1.39,1.77)4.99(4.66,5.73)3.21(3.02,3.75)0.99(0.74,1.06)t/Uc 0.7120.7811.6831.7951.3981.502P 0.4970.2970.5210.4120.6240.572組別 例數(shù)糖尿病史(例數(shù),%)高血壓病史(例數(shù),%)阿司匹林(例數(shù),%)氯吡格雷(例數(shù),%)硝酸酯(例數(shù),%)低分子肝素(例數(shù),%)CIN組 7245(62.5)54(75.0)72(100.0)72(100.0)53(73.6)70(97.2)非CIN組428199(46.5)222(51.9)428(100.0)428(100.0)286(66.8)417(97.4)χ2 6.1426.8540.3120.3120.6810.843P 0.0000.0001.0001.0000.6250.478組別 例數(shù)他汀類(例數(shù),%)造影劑用量[M(QR),mL]單支病變(例數(shù),%)雙支病變(例數(shù),%)三支病變(例數(shù),%)Mehran評分(分)CIN組 7271(98.6)172(87,208)20(27.8)22(30.5)30(41.7)7.8±1.1非CIN組428420(98.1)110(59,166)272(63.6)101(23.6)55(12.8)2.4±0.7χ2/Uc/t0.4255.1246.40616.854P 0.8510.0000.0000.000

2.2CIN組腎功能的變化情況CIN組Cys C水平于CAG或非急診PCI后24 h升高達峰值，48 h開始回落，至72 h恢復至術前水平；SCr水平于CAG或非急診PCI后24 h開始升高，48 h達峰值，72 h逐漸回落，7 d基本恢復至術前水平；eGFR水平于CAG或非急診PCI后24 h開始降低，48 h達最低水平，72 h逐漸回升，7 d基本恢復至術前水平。CIN組手術前后腎功能指標差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3CIN組手術前后腎功能比較

CIN組CysC(mg/L)SCr(μmol/L)eGFR[mL·min-1·(1.73m2)-1]術前1.85±0.3398.1±21.478.1±16.3術后24h3.70±0.56*143.2±18.8*68.5±19.4*術后48h2.70±0.39*151.3±15.3*61.9±20.1*術后72h1.89±0.41112.7±16.2*64.5±17.2*術后7d1.86±0.3697.4±13.979.6±17.4 F45.24632.56419.872 P0.0000.0000.028

*P<0.05 與術前比較(q檢驗)

2.3Logistic回歸分析以CIN為因變量，以年齡、入院Cys C水平、入院SCr水平、入院eGFR水平、糖尿病病史、高血壓病史、造影劑用量、冠狀動脈病變嚴重程度、手術操作方式及Mehran評分為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示入院Cys C水平、入院eGFR水平、糖尿病病史、造影劑用量及Mehran評分是CIN的危險因素。見表4，5。

表4　Logistic回歸變量含義及賦值說明Table 4　Implication and assignment of Logistic regression variables

表5　影響CIN發(fā)生的多元Logistic回歸分析Table 5　Multi-factor Logistic regression analysis of CIN

3　討　　論

隨著CAG和PCI在心血管疾病診斷和治療領域的發(fā)展，CIN的發(fā)生率逐漸升高，已成為心臟介入手術中繼支架術后“血栓形成”及支架術后“再狹窄”的又一難題。CIN的發(fā)生可以導致住院時間延長，增加患者近、遠期透析風險及病死率。本研究在水化治療的基礎上，觀察500例行CAG或非急診PCI不穩(wěn)定型心絞痛患者CIN的發(fā)生率，結果顯示CIN發(fā)生率為14.4%。提示CIN在行CAG或非急診PCI的不穩(wěn)定型心絞痛患者中很常見，即使預防性應用水化治療，發(fā)病率仍然很高。

CIN通常用SCr值來評價，目前最通用的定義是使用對比劑后48 h內出現(xiàn)SCr上升，超過其基礎值的25%或超過44 μmol/L。SCr評價CIN特異度高，但因其受到性別、飲食、肌肉含量、活動等影響，使其敏感度受到了一定的限制，在大多數(shù)腎臟損傷初期，其診斷缺乏一定的準確度。Cys C是除血清SCr之外的一個新的反映eGFR變化的內源性標志物，且不受性別、年齡、體質量、飲食等影響，故其血清水平主要由eGFR決定，可以準確反映早期的腎功能損傷[14-15]。對于慢性腎臟疾病患者，PCI術后24 h Cys C水平增高>10%，對評估CIN發(fā)生的敏感度和特異度分別達到100%和86%[16]。因此，將Cys C與SCr結合起來，可以提高CIN診斷的靈敏度與準確度。CIN的危險因素包括內源性危險因素和外源性危險因素[17]。常見的內源性危險因素包括原有腎功能不全、低血壓、充血性心力衰竭、高齡、糖尿病等[18]。外源性危險因素包括造影劑的類型與劑量、注入造影劑的途徑(動脈或靜脈)，以及2次造影劑使用的間隔時間等[19]。本研究結果顯示，造影劑的用量、糖尿病病史、入院Cys C增高、eGFR降低及Mehran評分是CIN的獨立預測因子，其中

Mehran評分的相關性最好。

為了評估CIN危險性及對其進行危險分層，Mehran等在2004年建立了CIN危險因素的簡化評分系統(tǒng)，危險積分≤5分時，CIN發(fā)生風險為7.5%，血液透析風險為0.04%；危險積分為6～10分時，CIN發(fā)生風險為14%，血液透析風險為0.12%；危險積分為11～16分時，CIN發(fā)生風險為26.1%，血液透析風險為1.09%；當危險積分>16分時CIN的發(fā)生風險為57.3%，血液透析風險為12.6%[20]。Mehran評分囊括了大部分CIN可能的危險因素，評估CIN較為準確全面。因此，對于擬行CAG或PCI的患者，尤其是高?；颊?，都應該行Mehran評分進行危險分層，對評分高的患者給予積極的預防措施，以減少CIN的發(fā)生。在條件允許的情況下，盡量減少造影劑的用量，以減少CIN的發(fā)生。

[1]Solomon R,Dauerman HL. Contrast-induced acute kidney injury[J]. Circulation,2010,122(23):2451-2455.

[2]Calabrò P,Bianchi R,Caprile M,et al. Use of NaCI saline hydration and N-acetylcysteine to prevent contrast induced nephropathy in different populations of patients at high and low risk undergoing coronary artery angiography[J]. Minerva Cardioangiol,2010,258(1):35-40.

[3]蔡淇冰,賈國良,李三潭,等.造影劑腎病患者的遠期腎功能變化與長期預后的相關性[J].嶺南心血管病雜志,2015,21(5):625-627，704.

[4]James MT,Chali WA,Tonelli M,et al. Acute kidney injury following coronary angiography is associated with a long-term decline in kidney function[J]. Kidney Int,2010,78(8):803-809.

[5]Solomon R,Mehran R,Natarajan MK,et al. Contrast-induced nephropathy and long-term adverse events:cause and effect？[J]. Clin J Am Soc Nephrol,2009,4(7):1162-1169.

[6]王金艷,丁文飛,鐘愛民.造影劑腎病發(fā)病相關因素研究進展[J].中國實用內科雜志,2013,33(12):984-986.

[7]Li WH,Li DY,Han F,et al. Impact of anemia on contrast-induced nephropathy(CIN) in patients undergoing percutaneous coronary interventions[J]. Int Urol Nephrol,2013,45(4):1065-1070.

[8]Maioli M,Toso A,Leoncini M,et al. Persistent renal damage after contrast-induced acute kidney injury:incidence,evolution,risk factors,and prognosis[J]. Circulation,2012,125(25):3099-3107.

[9]吳河,張豐富,葉飛,等.血紅蛋白與左室射血分數(shù)乘積對急性非ST段抬高型心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術后對比劑腎病預測價值研究[J].中國實用內科雜志,2015,35(9):783-785.

[10]Stacul F,van der Molen AJ,Reimer P,et al. Contrast induced nephropathy:updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines[J]. Eur Radiol,2011,21(12):2527-2541.

[11]王麗江,都俊華.靜脈水化療法預防合并心功能不全老年患者對比劑腎病的臨床研究[J].河北醫(yī)科大學學報,2013,34(3):256-258.

[12]Schilp J,de Blok C,Langelaan M,et al. Guideline adherence for identification and hydration of high-risk hospital patients for contrast-induced nephropathy[J]. BMC Nephrol,2014,15:2.

[13]Aurelio A,Durante A. Contrast-induced nephropathy in percutaneous coronary interventions:pathogenesis,risk factors,outcome,prevention and treatment[J]. Cardiology,2014,128(1):62-72.

[14]謝華強,曹政,楊勇,等.胱抑素C對造影劑腎病早期的預測價值[J].中國老年學雜志,2015,35(24):7325-7326.

[15]梁柱,皮婧靜,韓天瞾，等.老年急性腎損傷相關因素臨床分析及探討[J].臨床薈萃,2012,27(24):2126-2129.

[16]Briguori C,Visconti G,Rivera NV,et al. Cystatin C and contrast-induced acute kidney injury[J]. Circulation，2010,121(19):2117-2122.

[17]Perrin T,Descombes E,Cook S. Contrast- induced nephropathy ininvasive cardiology[J]. Swiss Med Wkly,2012,142:w13608.

[18]Jorgensen AL. Contrast-induced nephropathy:pathophysiology and preventive strategies[J]. Crit Care Nurse,2013,33(1):37-46.

[19]Liu Y,Tan N,Zhou YL,et al. The contrast medium volume to estimated glomerular filtration rate ratio as a predictor of contrast-induced nephropathy after primary percutaneous coronary intervention[J]. Int Urol Nephrol,2012,44(1):221-229.

[20]Okumura K,Sone T. Risk assessment and prevention of contrast- induced nephropathy in patients undergoing coronary angiography[J]. Intern Med,2012,51(6):519-521.

(本文編輯：趙麗潔)

Analysis of risk factors of contrast-induced nephropathy in patients undergoing coronary angiography or non-emergent percutaneous coronary intervention

WANG Hong-chao，LIU Jin-ming，LI Fang，XIE Ya-nan，HAO Yu-ming

(Department of Cardiology， the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China)

ObjectiveTo observe the renal functional variance before and after coronary angiography(CAG) or non-emergent percutaneous coronary intervention(PCI) in patients with unstable angina, to determine the incidence rate of contrast-induced nephropathy(CIN) and to discuss the risk factors. MethodsFive hundred patients with unstable angina enrolled into the study. Cystatin C(Cys C), serum creatinine(SCr) and estimated glomerular filtration rate(eGFR) were collected before and after CAG or non-emergent PCI at different time points on the basis of the treatment of hydration to estimate the incidence of CIN. The patients were divided into CIN group and non-CIN group, and the changes of renal function before and after operation in group CIN were evaluated. The clinical characteristics of the two groups were compared, and the risk factors of the occurrence of CIN were analyzed by CIN risk score(Mehran scoring system). ResultsCIN occurred in 72 of 500 patients, and the incidence was 14.4%. The factors of age, baseline Cys C level, baseline SCr level, the dosage of contrast medium, hypertension history, diabetic history， severity of coronary lesions， Mehran scores of CIN group were higher than that of non-CIN group, and baseline eGFR level were lower than that of non-CIN group. The difference was statistically significant(P<0.05). The level of Cys C and SCr in patients with CIN after operation showed a trend of first increasing and then decreasing and the eGFR level was decreased and then increased. The difference was statistically significant(P<0.05). The results of multivariate Logistic regression analysis showed that: baseline Cys C level, baseline eGFR level, diabetic history, the dosage of contrast medium, and Mehran scores were the risk factors of CIN. ConclusionThe incidence of CIN is still high, even with the preventive use of the treatment of hydration. The detection rate will be increased if Cys C and SCr are combined. Diabetes history, baseline renal dysfunction, the dosage of contrast medium and Mehran score are independent risk factors for CIN, and the most relevant risk factor is Mehran score, which can be applied before operation.

angina, unstable； nephrosis； coronary angiography

2016-06-21；

2016-07-12

王鴻超(1982-)，男，河北石家莊人，河北醫(yī)科大學

R692

A

1007-3205(2016)09-0993-05

第二醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事心血管內科疾病診治研究。