王景廣,李海軍,王云楓

(河北省青龍滿族自治縣醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 青龍 066599)

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·論著·

經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血危險因素分析

王景廣,李海軍,王云楓

(河北省青龍滿族自治縣醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 青龍 066599)

目的探討經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血的危險因素，為臨床預防及治療提供科學的依據(jù)。方法回顧性分析采用經(jīng)額部錐孔引流治療的高血壓腦出血患者100例，經(jīng)額部錐孔引流治療后發(fā)生再出血15例。記錄患者性別、年齡，術前血壓、血糖、血脂水平、體質量指數(shù)、血腫量、凝血功能，術前格拉斯哥昏迷量表評分、蒙特利爾認知評估量表評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分，發(fā)病至手術時間，術中有無活動性出血。采用多因素Logistic回歸分析經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血危險因素。結果術后發(fā)生再出血15例，發(fā)生率為15.0%。不同收縮壓、術中有無活動性出血、術后血壓控制情況下經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示，術中有無活動性出血、術后血壓控制情況是經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血的危險因素(P<0.05)。結論經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血療效確切，術中有活動性出血、術后血壓控制不穩(wěn)的高血壓腦出血患者應警惕其再發(fā)腦出血的可能，提前預防，可改善患者預后。

腦出血；手術后出血；引流術；危險因素

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.09.024

高血壓腦出血具有高發(fā)病率、高病死率及高致殘率的特點[1-3]。高血壓腦出血后再出血可使患者臨床癥狀加重甚至早期死亡，故預防高血壓腦出血后再出血尤為重要[4]。經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血方法有效，具有不用開刀、不留瘢痕、微創(chuàng)等特點，容易掌握，尤其適用于基層醫(yī)院。但術后患者常伴有不同程度的運動、語言、認知、感覺等功能障礙，同時部分患者發(fā)生再出血。如何更好地改善高血壓腦出血患者的預后，提高患者的生存質量，已成為臨床探討的熱點。本研究探討經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血的危險因素，旨在為臨床預防及治療提供科學的依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月—2015年2月我院收治的采用經(jīng)額部錐孔引流治療的高血壓腦出血患者100例，其中男性77例，女性23例，年齡39～80歲，平均(67.2±13.5)歲。頭痛、惡心、嘔吐等顱內高壓癥狀82例，肢體感覺、運動障礙17例，失語偏癱10例，記憶和智能障礙8例，昏迷7例。均行頭顱CT掃描確診。血腫主要位于基底節(jié)區(qū)，成團塊狀高密度影。中線移位43例，破入腦室23例。出血量30～60 mL。

入選標準：①符合1995年第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準[5]；②有高血壓病史，排除腦血管畸形和(或)動脈瘤等自發(fā)性腦出血；③經(jīng)頭部CT證實，排除腦干其他部位出血；④發(fā)病時間8～24 h。排除標準：①嚴重的心、肝、肺、腎等臟器功能障礙；②凝血障礙、動靜脈畸形、顱內腫瘤卒中、顱內動脈瘤等導致的出血；③殘疾，明顯智力障礙；④病例資料不完整的患者。

1.2手術方法手術在局部麻醉下進行,不合作時麻醉醫(yī)生協(xié)助使用鎮(zhèn)靜劑。仰臥位，固定頭部，取眉間上9 cm，旁開4 cm為穿刺點，平行于大腦廉，指向血腫中心，用手錐卡尺卡在2.5 cm處，刺破顱骨后不會因力量過大致使手錐陷入顱內損傷正常腦組織，刺破硬膜后，置入帶有導芯F10號導管，在導航引導下置入血腫腔的中心，深度7.5～8.0 cm。置入深度7.5～8.0 cm。拔出管芯，用注射器緩慢回抽見陳舊性暗黑色血液，抽出血腫量的30%即可，縫合一針固定引流管，接微創(chuàng)三通防倒流引流裝置，無菌輔料包扎。術后每天經(jīng)引流管三通處注入尿激酶2次，5萬U/次，閉管3 h后自行放開引流，3～5 d后復查頭顱CT證實血腫殘余不超過10 mL后拔除引流管，7 d拆線。應用奧拉西坦3.0 g靜脈滴注，1次/d，連續(xù)2周。術后均給予常規(guī)治療：減輕腦水腫、營養(yǎng)神經(jīng)、預防感染、預防消化道出血等。

1.3再出血判斷標準再出血定義為術后復查頭顱CT血腫體積大于血腫排出量和殘存量之和。出血量血腫體積的計算采用多田公式，血腫量(mL)=π/6×長軸×短軸×層面數(shù)。

1.4觀察指標患者性別、年齡，術前血壓、血糖、血脂水平、體質量指數(shù)、血腫量、凝血功能，術前格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評分、蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分，發(fā)病至手術時間，術中有無活動性出血。

1.5統(tǒng)計學方法應用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　　果

2.1再出血情況所有患者均在術后24 h內復查頭顱CT,術后發(fā)生再出血15例，發(fā)生率為15.0%，其中原手術區(qū)域再出血12例，術區(qū)硬膜下血腫3例。再出血量24～87 mL,<30 mL者4例，30～60 mL者8例，>60 mL者3例。15例患者按GOS評分標準分級：Ⅰ級(恢復良好)2例，Ⅱ級(輕度殘疾,但可獨立生活)3例，Ⅲ級(重度殘疾,清醒需要他人照顧)4例，Ⅳ級(植物生存、長期昏迷)5例，Ⅴ級(死亡)1例。

2.2不同因素經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血發(fā)生率比較結果顯示，不同收縮壓、術中有無活動性出血、術后血壓控制情況下經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同性別、年齡、收縮壓、空腹血糖、TC、TG、體質量指數(shù)、術前血腫量、GCS評分、MoCA評分、NIHSS評分、發(fā)病至手術時間下經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　不同因素經(jīng)額部錐孔引流治療 高血壓腦出血后再出血發(fā)生率比較　(例數(shù)，%)

2.3危險因素分析以經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血為因變量，以收縮壓(<140 mmHg=0,≥140 mmHg=1)、術中有無活動性出血(有=0，無=1)、術后血壓控制情況(控制=0，未控制=1)為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示術中有無活動性出血、術后血壓控制情況是經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2　經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血危險因素的Logistic回歸分析

3　討　　論

高血壓腦出血是一種常見的具有嚴重危害的老年急性腦血管病，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率，高血壓腦出血后再出血可使患者臨床癥狀加重甚至早期死亡[6]。盡管現(xiàn)在治療方式已有改善，但是患者的病死率和致殘率仍然非常高。高血壓腦出血患者在第1次出血之后，很容易在原發(fā)位置或者是鄰近的其他腦組織發(fā)生再次出血，這是臨床高血壓腦出血的嚴重并發(fā)癥之一[7]。

高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術已是一項較為成熟的技術，創(chuàng)口小，可局部麻醉下完成，操作簡單，時間短，熟練者30min內完成，術后患者腦組織損傷輕。微創(chuàng)穿刺術有效地減少了醫(yī)源性腦組織損傷，從而減輕了腦出血后所致的神經(jīng)元死亡和遲發(fā)性神經(jīng)元凋亡，對全身其他臟器無明顯影響，再出血及其并發(fā)癥少[8]。經(jīng)額部錐孔引流治療優(yōu)點是：①不開刀、不用做切口、不留瘢痕、創(chuàng)傷小，減輕了患者的痛苦，降低了住院費用，不遺留骨缺損致容貌受影響；②傳統(tǒng)方法經(jīng)顳部鉆孔，有致失語和大出血的風險，需要取側臥位，而選擇經(jīng)額部鉆孔，不用擺體位，仰臥位即可，避開了顳部的語言中樞功能區(qū)和外側裂血管，且在導航引導下操作使穿刺更安全、置管位置更恰當，副損傷最小；③傳統(tǒng)使用普通引流裝置會使血液倒流，注入尿激酶時反復打開管口易致顱內感染，而使用微創(chuàng)顱腦引流套裝(腦內置管F10，型號NSYL,帶有三通防倒流引流管)，防止了引流出的血液倒流腦內，且注入尿激酶時不用打開管口，只從三通處注入即可，從而減少了感染的發(fā)生。

國內目前比較統(tǒng)一的觀點認為腦出血術后再出血的原因有[9-11]：①術前定位不準確，術中穿刺不到位；②出血尚未停止，手術時間過早，發(fā)病后6h內早期手術；③血管發(fā)生血管淀粉樣變；④腦出血術中血腫清除速度過多過快，負壓過大；⑤患者術中不合作，煩躁不安，或者術中不合理使用過量尿激酶；⑥患者呼吸通道受阻塞，阻力增大，血壓升高；⑦凝血機制障礙、血管畸形和微動脈瘤患者破裂出血；⑧患者有酗酒史，或者腦出血后血腫形態(tài)不規(guī)則，手術時容易發(fā)生再出血；⑨術后血壓控制不良(應該控制在160～180/90～105mmHg,可以使用微量泵持續(xù)穩(wěn)定用藥)；⑩不合理使用過多甘露醇，由于使用甘露醇后先發(fā)生短暫性高血容量，可使血壓升高。孫耀輝等[12]研究顯示，術后血壓波動，在其他因素相同的情況下，與術后再出血有明顯的相關性。為了防止高血壓腦出血患者微創(chuàng)穿刺術后再出血的發(fā)生，術前將血壓控制在130～150/90～100mmHg比較穩(wěn)妥，術后適當應用鎮(zhèn)靜劑防止躁動，嚴密觀察生命體征和引流管液的變化。本研究結果顯示，高血壓腦出血患者術后發(fā)生再出血15例，發(fā)生率為15.0%，單因素分析結果顯示，收縮壓、術中有無活動性出血、術后血壓控制情況與經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血有關(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析結果顯示，術中有無活動性出血、術后血壓控制情況是經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血的危險因素(P<0.05)。經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血療效確切，術中有活動性出血、術后血壓控制不穩(wěn)的高血壓腦出血患者應警惕再發(fā)腦出血的可能，提前預防，可改善患者預后。

總之，高血壓腦出血是一個全身性病理改變，同時累及多個器官，因此術中術后要預防再出血，術后注意維持血壓平穩(wěn)，以防再出血發(fā)生。經(jīng)額部錐孔引流創(chuàng)傷小，能快速建立引流通道，治療效果好，并發(fā)癥少，但應警惕術后再出血的發(fā)生，尤其對于術中有活動性出血、術后血壓控制不穩(wěn)的高血壓腦出血患者。

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[3]殷俊，陳磊，翟國鎖，等.高血壓腦出血患者微創(chuàng)手術后繼發(fā)腦水腫的影響因素[J].中國老年學雜志，2013,33(1)：54-56.

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[9]陳都,王衛(wèi)廣,陸士奇，等.創(chuàng)傷性腦出血術后再出血危險因素的Logisitic回歸分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,2013,12(2):171-174.

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[11]何書為,吳惠慈,林中滿.高血壓腦出血術后再出血28例原因及對策[J].心理醫(yī)生：下半月版,2012,18(7):86.

[12]孫耀輝,黃健聰,黃麟,等.高血壓腦出血術后血壓波動與再出血的關系[J].實用醫(yī)學雜志,2011,27(6):1053-1055.

(本文編輯：趙麗潔)

2015-08-18；

2015-09-14

王景廣(1977-)，男，滿族，河北青龍人，河北省青龍滿族自治縣醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事神經(jīng)外科疾病診治研究。

R734.34

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1007-3205(2016)09-1087-04