宋洋

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肺表面活性物質(zhì)蛋白C基因I73T突變相關(guān)性嬰幼兒肺間質(zhì)疾病一例

宋洋

嬰兒； 肺疾病，間質(zhì)性； 肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白C； 突變； 肺炎

病例資料患兒，男，1歲，因咳嗽20余日，加重2d，伴發(fā)熱。于我院免疫科病房住院治療。入院前夜可見(jiàn)咳后伴呻吟及呼吸困難。查體：神志清，反應(yīng)可，呼吸促，面色可，無(wú)發(fā)紺，咽充血，雙肺呼吸音粗，可聞及干、濕性啰音，左肺呼吸音減低，心音有力，律齊，心率160次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟不脹，未及包塊，肝脾肋下未及，腸鳴音存，四肢活動(dòng)正常。門(mén)診血常規(guī)：示血紅蛋白128g/L，白細(xì)胞15.19×109/L，中性72.6%，淋巴16.2%，單核10.6%，血小板341×109/L，CRP 14mg/L。門(mén)診CT：示雙肺彌漫磨玻璃密度影，右肺下葉肺大泡，雙側(cè)支氣管管壁增厚，雙肺小葉間隔增厚，雙肺間質(zhì)氣腫，胸廓入口水平軟組織內(nèi)及縱隔內(nèi)積氣(圖1)?；純嚎人圆∈份^長(zhǎng)，結(jié)合查體及胸部CT所示，診斷為間質(zhì)性肺疾病、肺炎、縱隔氣腫。入院后先后予拉氧頭孢80mg/kg/d，聯(lián)合阿奇霉素10mg/kg/d，復(fù)方磺胺甲惡唑、干擾素及阿昔洛韋抗感染治療，止咳、化痰、呼吸道管理等對(duì)癥支持治療。1個(gè)月后復(fù)查胸CT：示肺窗下雙肺紋理增重，彌漫磨玻璃密度影，雙側(cè)可見(jiàn)多發(fā)支氣管管壁增厚，小葉間隔增厚，云弧線及周邊肺氣腫明顯，原縱隔積氣及肺大泡消失(圖2)。肺功能：阻塞性通氣功能障礙(輕中度)。支氣管鏡：雙肺支氣管粘膜炎性改變?；純悍谓M織病理免疫組化染色顯示：編碼表面活性蛋白(SP)相關(guān)基因SP-C基因I73T、T138N、S186N氨基酸突變。SP-A及SP-B蛋白基因表達(dá)正常。病理結(jié)果：肺表面活性物質(zhì)蛋白C基因I73T突變導(dǎo)致的肺間質(zhì)疾病。

討論肺表面活性物質(zhì)蛋白C基因I73T突變導(dǎo)致的肺間質(zhì)疾病，臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，很難做出確切的診斷。該病起病隱匿，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸急促，發(fā)紺，呈進(jìn)行性加重，肺底可聞及持續(xù)性細(xì)濕啰音，血?dú)馐镜脱跹Y，患兒多數(shù)死于嬰兒期。肺表面活性物質(zhì)是一種由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成的磷脂蛋白復(fù)合物，它能降低肺泡液-氣界面表面張力并防止肺泡在呼氣末低肺容量所造成的塌陷，增加肺的順應(yīng)性從而更好地維持肺的正常呼吸功能。肺表面活性物質(zhì)蛋白(surfactant protein,SP)主要分為兩型：一型指小分子疏水性肺表面活性蛋白B和C(SP-B,SP-C)，另一型指大分子親水性肺表面活性蛋白A和D(SP-A,SP-D)[1]。SP基因突變可造成其蛋白表達(dá)產(chǎn)物的合成障礙或結(jié)構(gòu)異常，從而導(dǎo)致新生兒或較大兒童產(chǎn)生嚴(yán)重肺源性疾病[2,3]。SP-C基因是目前被發(fā)現(xiàn)的唯一僅在肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞中表達(dá)的肺表面活性蛋白基因，其正常表達(dá)有賴于肺器官發(fā)育、激素水平、各種蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)錄因子和細(xì)胞因子的復(fù)雜調(diào)節(jié)。SP-C基因突變可引起新生兒期至成人期患者發(fā)生急性或慢性肺疾病[4-5]。這些突變是屬于自發(fā)或遺傳導(dǎo)致的常染色體顯性遺傳形式，而本例中肺表面活性物質(zhì)蛋白C基因I73T突變是最為多見(jiàn)的基因突變形式。SP基因突變相關(guān)肺間質(zhì)疾病的治療目前尚無(wú)指南建議。文獻(xiàn)報(bào)道的常規(guī)治療包括吸氧，營(yíng)養(yǎng)支持，呼吸機(jī)輔助通氣；藥物治療包括抗炎治療(糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑)和抗纖維化治療，部分病例治療后臨床癥狀改善，但遠(yuǎn)期療效尚不確定。肺移植是重要的根治手段。SP基因缺陷相關(guān)的肺間質(zhì)疾病的預(yù)后資料較少。但其肺疾病呈進(jìn)行性發(fā)展，總體預(yù)后較差。本例患兒的雙胞胎兄弟發(fā)病較早，已經(jīng)死亡。

該病例影像學(xué)表現(xiàn)符合肺間質(zhì)疾病表現(xiàn)，治療前CT平掃可見(jiàn)彌漫性磨玻璃密度影及小結(jié)節(jié)影，小葉間隔增厚，嚴(yán)重可見(jiàn)肺間質(zhì)氣腫，局部融合形成肺大泡，縱隔區(qū)亦可見(jiàn)氣體密度影。經(jīng)過(guò)近1個(gè)月治療后，縱隔積氣及右肺肺大泡吸收消散，CT平掃雙肺仍可見(jiàn)彌漫性磨玻璃密度影，雙側(cè)支氣管管壁增厚。藥物治療改善了肺氣腫表現(xiàn)。CT平掃肺間質(zhì)疾病的基本影像表現(xiàn)有復(fù)雜的影像構(gòu)成，包括肺小葉間隔增厚、肺小葉內(nèi)間質(zhì)增粗、支氣管血管束異常(管壁不規(guī)則，管腔粗細(xì)不均)、胸膜下弧線影、蜂窩狀影、牽拉性支氣管擴(kuò)張(支氣管管狀或囊樣擴(kuò)張)、磨玻璃密度影像及不規(guī)則條狀影等等。不同類型影像學(xué)特點(diǎn)不盡相同。本病最常見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)以彌漫性磨玻璃密度影為主，伴有小葉間隔增厚及雙側(cè)支氣管管壁增厚，肺間質(zhì)纖維化程度隨病情加重而進(jìn)展。

文獻(xiàn)表明薄層肺CT對(duì)診斷間質(zhì)性肺疾病有重要意義[6-7]。本病主要與以下疾病進(jìn)行鑒別。①普通型間質(zhì)性肺炎：表現(xiàn)以蜂窩影最常見(jiàn)，亦可見(jiàn)肺小葉間隔增厚。②過(guò)敏性肺炎或藥物性肺損害：表現(xiàn)為兩肺廣泛分布的磨玻璃密度及肺實(shí)變影，可見(jiàn)彌漫性肺泡損傷及小結(jié)節(jié)影。③結(jié)節(jié)?。罕憩F(xiàn)為雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，肺內(nèi)有多發(fā)小結(jié)節(jié)影。④兒童常見(jiàn)的支原體肺炎：主要表現(xiàn)為肺實(shí)變影或伴支氣管充氣征，也常見(jiàn)小氣道改變，雙側(cè)支氣管管壁增厚。其臨床肺部體征早期多不明顯。⑤細(xì)菌性肺炎：可表現(xiàn)為密度均勻肺葉或肺段實(shí)變，或磨玻璃密度影，常合并支氣管充氣征，并且其肺部體征明顯。除了影像學(xué)表現(xiàn)，我們還需要詳細(xì)詢問(wèn)環(huán)境暴露史并完善病原微生物學(xué)檢查，并且兒童還要考慮其特有的致病因素，包括肺的生長(zhǎng)發(fā)育障礙、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞過(guò)度增生、濾泡性支氣管炎、肺間質(zhì)糖原累積、嬰兒慢性肺炎和其他的類型等。因此，基因檢測(cè)在診斷嬰幼兒肺間質(zhì)疾病中具有重要作用，可以進(jìn)行肺組織病理活檢最終確診。

肺組織病理是診斷間質(zhì)性肺疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，也是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎病理分型的依據(jù)。根據(jù)2002年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)與歐洲呼吸學(xué)會(huì)(American Thoracic Society/European RespiratorySociety,ATS/ERS)的要求，所有特發(fā)性間質(zhì)性肺炎最后診斷均由病理科、呼吸科和影像科醫(yī)師共同討論完成C-R-P診斷?；驒z測(cè)是一種無(wú)創(chuàng)的，可以幫我們拓寬兒童肺間質(zhì)疾病病因診斷思路的方法。對(duì)于臨床發(fā)病年齡早，病因未明的肺間質(zhì)疾病患兒，特別是有不明原因慢性肺疾病家族史患兒應(yīng)想到進(jìn)行相關(guān)基因檢測(cè)。

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300074天津，天津市第二兒童醫(yī)院放射科

宋洋(1985-)，女，天津人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事兒科醫(yī)學(xué)影像診斷工作。

R195.1; R563.13; R341; R563.1

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1000-0313(2016)06-0565-02

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.06.026

2015-07-28

2015-09-07)