邱晶晶　王濤　孫思磊

摘要：目的 分析因慢性腎衰竭血液透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者進(jìn)行甲狀旁腺切除術(shù)（parathyroidectomy，PTX）后低鈣血癥發(fā)生的相關(guān)因素，并總結(jié)術(shù)后補(bǔ)鈣等處理經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧近2年行PTX繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者透析患者，對(duì)其術(shù)后血鈣及補(bǔ)鈣情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并總結(jié)處理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 12例患者術(shù)后血PTH值下降至正常值以下，術(shù)后血鈣均迅速下降并低于正常，予補(bǔ)充鈣劑糾正低鈣血癥。所有患者術(shù)后骨痛、皮膚瘙癢癥狀明顯緩解，隨訪骨質(zhì)疏松改善，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論 甲狀旁腺全切除并且不移植（TPTX）手術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）安全有效，重點(diǎn)是要術(shù)后檢測(cè)血鈣值并及時(shí)適量補(bǔ)充鈣劑。

關(guān)鍵詞：繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；甲狀旁腺切除術(shù)；低鈣血癥

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，患者會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松甚至導(dǎo)致骨折，嚴(yán)重影響患者的正常生活。而成功的甲狀旁腺全切除術(shù)后，常常出現(xiàn)低鈣血癥，術(shù)后對(duì)于低鈣血癥的處理成為臨床關(guān)注的問(wèn)題。通過(guò)對(duì)我科12例透析患者術(shù)后的回顧性研究，進(jìn)一步分析血鈣變化及相關(guān)相關(guān)因素，探討低鈣血癥的預(yù)防及糾正方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年6月～2014年6月內(nèi)我院經(jīng)腎內(nèi)科轉(zhuǎn)入的12例腎衰竭透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者。其中男性4例，女性8例，年齡為35～68歲，平均53.5歲。血液透析11例，腹膜透析1例；透析時(shí)間為5～11年，平均8年。其原發(fā)?。郝阅I小球炎9例，梗阻性腎病1例，高血壓腎損害1例，間質(zhì)性腎炎1例。所有患者術(shù)前均有明顯的全身皮膚瘙癢或骨痛，1例合并自發(fā)性骨折， 2例身高降低，6例患者有神經(jīng)精神癥狀。所有患者術(shù)前均經(jīng)內(nèi)科藥物治療，但皮膚瘙癢、骨痛、身材變矮等癥狀仍進(jìn)行性加重；iPTH值（2129.35±371.15）pg/ml（正常值10～69pg/ml），血鈣值（2.67±0.19）mmol/L（正常值2.0～2.5mmol/L），血磷值（2.29±0.27）mmol/L（正常值1.1～1.6mmol/L），所有患者行TPTX。

1.2方法 術(shù)前行B超檢查及99mTc-MIBI核素掃描顯像，均提示甲狀旁腺異常增生，其中至少有一枚直徑≥1cm?；颊咝g(shù)前1d進(jìn)行透析一次，手術(shù)主要采取在全麻下行甲狀旁腺全切除術(shù)（TPTX），未行前臂移植。術(shù)中切除增生甲狀旁腺組織送快速冰凍病理進(jìn)一步證實(shí)。術(shù)后監(jiān)測(cè)血鈣、血磷及PTH值，根據(jù)血鈣值調(diào)整補(bǔ)鈣劑量及途徑，同時(shí)并予骨化三醇口服。術(shù)后1w內(nèi)進(jìn)行無(wú)肝素透析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 收集患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月iPTH、血清鈣、血清磷，應(yīng)用SAS 8.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，計(jì)量資料以（x±s）表示，部分資料采用相關(guān)分析。

2 結(jié)果

12例患者平均切除甲狀旁腺（3.11±0.68）個(gè)，術(shù)后病理示甲狀旁腺增生。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)血鈣值并補(bǔ)充鈣劑，術(shù)后監(jiān)測(cè)血鈣1～2次/d，如低鈣癥狀嚴(yán)重，必要時(shí)增加監(jiān)測(cè)次數(shù)。術(shù)后常規(guī)予葡萄糖酸鈣1～2g/d靜脈滴注，并加用服用維D鈣，鈣劑最大量1.8g/d，骨化三醇最大量2μg/d，血鈣控制在2.8mmol/L以下?；颊咝g(shù)后當(dāng)天12例患者均出現(xiàn)不同程度的血鈣下降，予補(bǔ)充鈣劑，未出現(xiàn)口周四肢麻木、抽搐等低鈣癥狀。術(shù)后1w內(nèi)，10例患者出現(xiàn)血鈣低于正常水平，2例患者發(fā)生低鈣抽搐，經(jīng)補(bǔ)充鈣劑后3d內(nèi)糾正。

術(shù)后當(dāng)天血鈣1.5～2.35mmol/L，血磷1.0～1.5mmol/L，術(shù)后血PTH明顯下降。12例術(shù)后iPTH均值：術(shù)后1d為6pg/ml，術(shù)后1w為7.5pg/ml，術(shù)后3月為26 pg/ml，術(shù)后6月為62pg/ml，見(jiàn)表1。

11例隨訪1年，術(shù)后骨痛、皮膚瘙癢、骨代謝異常等癥狀減輕，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，半年后骨質(zhì)疏松明顯改善。其中1例患者術(shù)后4月死于腦血管意外。

3 討論

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是慢性腎衰竭長(zhǎng)期透析患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥。透析延長(zhǎng)了腎衰竭患者的生命，慢性腎衰竭低血鈣、高血磷、鈣調(diào)定點(diǎn)上移、甲狀旁腺維生素D受體及鈣敏感受體密度下降、骨對(duì)甲狀旁腺素抵抗的改變使PTH反應(yīng)性升高，刺激甲狀旁腺增生繼而導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn)。PTH促進(jìn)鈣、磷的腸道吸收，骨破壞增加導(dǎo)致堿性磷酸酶升高，進(jìn)而導(dǎo)致骨骼病變、軟組織和血管鈣化增加，出現(xiàn)骨痛、皮膚瘙癢等一系列機(jī)體變化，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者導(dǎo)致心血管事件發(fā)生甚至死亡。

SHPT的手術(shù)方式有三種：①甲狀旁腺次全切除術(shù)；②甲狀旁腺全切除+前臂移植術(shù)；③甲狀旁腺全切除術(shù)。甲狀旁腺次全切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率高于后兩者。2005年有日本有學(xué)者對(duì)1000余例尿毒癥SHPT行甲狀旁腺全切除+前臂移植術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，10年復(fù)發(fā)率約21.4%。國(guó)內(nèi)亦有學(xué)者[1]比較了甲狀旁腺次全切除術(shù)與甲狀旁腺全切除加自體前臂種植術(shù)治療尿毒癥SHPT的臨床療效，認(rèn)為兩種術(shù)式均有效，均有復(fù)發(fā)可能，但該研究病例數(shù)很少。國(guó)外有研究認(rèn)為T(mén)PTX不僅有更低的復(fù)發(fā)率，且手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。王琳等[2]研究認(rèn)為甲狀旁腺全切除術(shù)治療終末期腎病導(dǎo)致的SHPT是一種有效方法。TPTX術(shù)后甲狀旁腺激素明顯下降，一般1w內(nèi)血鈣水平最低，經(jīng)過(guò)補(bǔ)充鈣劑可以恢復(fù)正常。1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常水平。本研究中TPTX術(shù)后術(shù)后1w低鈣血癥的發(fā)生率為83.34%，有癥狀者發(fā)生率并不高。常規(guī)給予補(bǔ)充鈣劑，以靜脈、口服聯(lián)合的方式，并加用骨化三醇，根據(jù)監(jiān)測(cè)的血鈣情況，進(jìn)行調(diào)整，是血鈣值小于2.8mmmol/L，出現(xiàn)抽搐時(shí)加用靜脈補(bǔ)充鈣劑。所有患者血鈣4w內(nèi)均恢復(fù)正常水平。與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

本研究中，所有患者行TPTX后均可檢測(cè)到PTH，具體原因尚未明確，尚需進(jìn)一步研究。有學(xué)者提出TPTX術(shù)后造成永久性甲狀旁腺功能低下，骨愈合能力降低和無(wú)動(dòng)力性骨病。近年研究指出在TPTX后部分患者仍可檢測(cè)到PTH，其原因仍未明確，一些人認(rèn)為與異位的甲狀旁腺有關(guān)，也有另一種觀點(diǎn)認(rèn)為是手術(shù)中遺留的甲狀旁腺細(xì)胞或組織有關(guān)。甚至有人認(rèn)為與腎衰竭促進(jìn)甲狀旁腺組織增生有關(guān)。

綜上所述，甲狀旁腺全切除并且不移植（TPTX）手術(shù)是治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）安全有效的方法。手術(shù)中精細(xì)化操作識(shí)別每一枚旁腺組織是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)后及時(shí)監(jiān)測(cè)血鈣及PTH水平，并給予針對(duì)性補(bǔ)鈣對(duì)癥治療，可使患者平穩(wěn)度過(guò)低鈣期，緩解低鈣血癥癥狀。

參考文獻(xiàn)：

[1]張媛元，鄭塵飛，孫文學(xué)，等.尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)兩種手術(shù)方式的療效比較[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2008，9（8）：710-712.

[2]王琳，許廣大，楊霞.甲狀旁腺全切除術(shù)對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2011，34（27）：58-60 .

[3]李銘新，劉玲，薛駿，等.尿毒癥患者甲狀旁腺全切除加前臂移植術(shù)后鈣的補(bǔ)充[J].中國(guó)血液凈化，2011，10：140-142.

編輯/倪冰冰