王禮偉　陸陽春

摘要：目的 本文主要是研究比較吸入麻醉和全憑靜脈麻醉對老年患者術后認知功能的影響。方法 選取我院普外科2013年4月～2015年7月?lián)衿谛懈共渴中g的老年患者（年齡≥60歲）92例，根據(jù)美國麻醉學會麻醉術前評估（ASA）Ⅰ～Ⅲ級，隨機均分為全憑靜脈組（1組）和吸入麻醉組（2組）。第1組術中靜脈泵注瑞芬太尼和丙泊酚維持麻醉；第2組吸入異氟烷和50%氧化氮（N2O）維持麻醉。術中密切監(jiān)測患者血壓、心率、氧飽和度，術后均使用靜脈鎮(zhèn)痛。術前及術后評估患者認知功能。結果 兩個組間的年齡、體重、性別構成比、手術及麻醉時間、術中輸血、出血量、生命體征差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩個組間術前認知功能評分的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后認知功能評分均較術前顯著下降（P<0.05），患者一般在術后12～24 h發(fā)生術后認知功能障礙（POCD），吸入麻醉和全憑靜脈麻醉術后認知功能障礙人數(shù)分別為16例、10例。發(fā)生率分別為34.78%、21.74%；發(fā)生認知功能障礙的26例患者均給與對癥治療，癥狀改善，無1例出現(xiàn)嚴重精神系統(tǒng)后遺癥。結論 吸入麻醉和全憑靜脈麻醉對老年患者術后短期內認知功能均有影響，并且吸入麻醉比全憑靜脈麻醉術后認知功能障礙的發(fā)生率更高。老年患者采用吸入麻醉更易引起POCD，必須嚴密監(jiān)測并積極預防POCD的發(fā)生。

關鍵詞：吸入麻醉；全憑靜脈麻醉；老年人；術后認知功能

手術后認知功能障礙（POCD）是患者在術后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，尤其是老年患者發(fā)生率更高[1]，常表現(xiàn)為術后記憶缺損、認知功能障礙、人格和社會整合能力改變等。POCD不僅降低了患者生活質量，還導致嚴重并發(fā)癥，如癡呆的發(fā)生[2]。增加了家庭負擔。目前，老年患者POCD的病因和機制還不十分清楚[3]，使用全身麻醉藥可能是原因之一，不同的麻醉方式對術后認知功能的影響不同。本文通過比較吸入麻醉和全憑靜脈麻醉后老年患者認知功能障礙及恢復的情況，為老年患者全身麻醉方案提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年4月～2015年7月?lián)衿谛懈共渴中g的老年患者（年齡≥60歲）92例，根據(jù)美國麻醉學會麻醉術前評估（ASA）Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：有精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或服用精神藥、抗抑郁藥物，有嚴重藥物依賴史或聽力和視力障礙，不能正常溝通交流者。將研究對象隨機均分為兩組：全憑靜脈組（第1組）和吸入麻醉組（第2組），兩組間的年齡、體重、性別構成比、手術及麻醉時間、術中輸血、出血量、生命體征差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2評價標準 POCD的診斷需要神經(jīng)心理學測試，對腦功能的各個方面進行評估，如信息處理能力、解決問題的速度、能力和記憶力等。目前采用最多的是韋氏記憶量表和簡易精神狀態(tài)量表。簡易精神狀態(tài)量表側重于大腦功能的認知方面，不受情緒和意識異常等因素的干擾，具有較高的可信性，簡便易行，適用于老年患者術后認知功能的評價。神經(jīng)精神功能測驗分別在術前、術后由專人進行神經(jīng)精神功能測驗。各測驗項目術后值與術前值相比功能降低超過術前值的20%判定該項目出現(xiàn)術后功能惡化；1例患者術后有2個或2個以上的測驗項目出現(xiàn)功能惡化判定該患者發(fā)生了術后認知功能障礙。

1.3麻醉方法 第一組患者采用瑞芬太尼（0.05～0.20）和丙泊酚（3～6）靜脈麻醉；第2組患者術中持續(xù)吸入異氟烷和50%氧化亞氮（N2O）進行麻醉。術中密切監(jiān)測患者生命體征、氧飽和度。記錄各組患者的手術時間、麻醉時間，術中出血量、輸血量及補液量，評估術后認知功能障礙。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件進行處理。均數(shù)間兩兩比較采用兩樣本t檢驗。

2 結果

2.1 POCD發(fā)生率 兩組患者均有46例，吸入麻醉和全憑靜脈麻醉術后認知功能障礙人數(shù)分別為16例、10例。發(fā)生率分別為34.78%、21.74%。

2.2評分比較 第2組間術前認知功能評分的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后2 h的認知功能評分均較術前顯著下降（P均<0.05）。

3 討論

由于患者對于手術的焦慮以及麻醉藥品對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，術后認知功能紊亂發(fā)生率高達40%，老年人對麻醉藥物具有更高的敏感性并且對藥物的代謝率降低，術后認知功能障礙更加多件。本文研究發(fā)現(xiàn)，吸入麻醉組患者術后認知功能障礙發(fā)生率顯著高于全憑靜脈麻醉組（P值<0.05）。全憑靜脈組患者術后蘇醒快、認知功能紊亂發(fā)生率低。有研究顯示丙泊酚麻醉后自身控制力和定向力較強，內隱記憶不受影響。所以丙泊酚對術后認知功能的影能迅速恢復。而瑞芬太尼作用持續(xù)時間超短，其分子中的酯鍵可被非特異性酯酶迅速水解，可以快速代謝。使其具有作用時間超短、代謝快、無蓄積作用等優(yōu)點[4]。并且瑞芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉可以減少丙泊酚用量，比較安全，適用于老年患者，術后認知功能紊亂發(fā)生率低。有研究證明異氟烷可使定向術中麻醉藥的吸入濃度和吸入量較高，停藥后呼吸末吸入麻醉藥的濃度消除相對減慢。由于老年患者機體各項機能減弱，對麻醉藥品的耐受低，術中應該嚴密監(jiān)測患者生命體征、血氧飽和度、出血量等等，適度調整麻醉深度，術后使用相應的鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛，以消除疼痛對結果的影響。

本研究嚴格控制各種非麻醉因素對POCD的作用，年齡、體重、性別構成比、手術及麻醉時間、術中輸血、出血量、生命體征差異均無統(tǒng)計學意義（P值>0.05）。因此第2組間的差異可以認為是麻醉方式不同所導致的。由于吸入麻醉藥比靜脈麻醉藥對于中樞膽堿能系統(tǒng)的抑制作用更強，而中暑膽堿能系統(tǒng)被抑制與認知功能減退又具有較大的相關性。并且有研究顯示異氟烷等吸入麻醉藥已被證實能誘導腦部神經(jīng)元細胞凋亡的增強。從而導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。

綜上所述，兩組患者術后短期內均可出現(xiàn)認知功能的減退，吸入麻醉和全憑靜脈麻醉術后認知功能障礙發(fā)生率分別為34.78%、21.74%；瑞芬太尼復合丙泊酚全憑靜脈麻醉應用于老年患者的術后蘇醒時間較異氟烷吸入麻醉的時間短。老年患者手術時應用全憑靜脈麻醉術后認知功能障礙發(fā)生率更低。

參考文獻：

[1]劉軍旺，張云鳳.老年非心臟手術全身麻醉術后認知功能障礙[J].中國社區(qū)醫(yī)師醫(yī)學專業(yè)，2011：284.

[2]許艷淑，陳琦，王英偉.全憑靜脈麻醉與吸入麻醉對老年患者術后認知功能影響的比[J].上海醫(yī)學，2009，（1）：32.

[3]馮麗，田玉科，王鵬，等.三種全身麻醉方法對老年患者腹腔鏡膽囊切除術后認知功能的影響[J].醫(yī)學導報，2011：30.

[4]陳雙興，段斌鴻.兩種不同麻醉方式對老年前列腺汽化術患者術后認知功能的影響[J].臨床醫(yī)學，2013：8.

編輯/張燕