蒙裕國(guó)　楊柳山

摘要：目的 觀察胸骨內(nèi)固定鋼絲拔除加瘢痕切除術(shù)后注射得寶松（復(fù)方倍他米松注射液）治療小兒心臟直視術(shù)后胸部瘢痕增生的療效。方法 對(duì)32例小兒先天性心臟病心臟直視術(shù)后胸部瘢痕增生患者采用切除瘢痕，拔除胸骨內(nèi)固定鋼絲手術(shù)，術(shù)后周邊皮膚注射得寶松治療，術(shù)后1、3、6個(gè)月分別使用得寶松，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪，觀察癥狀、體征，了解瘢痕平復(fù)情況。結(jié)果 顯效27例，占84.37%；有效4例，占12.5%；無效1例，占3.13%；總有效率96.87%。結(jié)論 胸骨內(nèi)固定鋼絲拔除加瘢痕切除術(shù)后注射得寶松治療小兒先天性心臟病心臟直視術(shù)后胸部瘢痕增生的效果明顯，是行之有效的治療方案。

關(guān)鍵詞：小兒心臟直視術(shù)后；瘢痕增生；手術(shù)切除；得寶松

小兒先天性心臟病心臟直視術(shù)后可因胸骨植入內(nèi)固定鋼絲異物反應(yīng)、體外循環(huán)后組織缺血缺氧損傷至胸部手術(shù)切口瘢痕增生。胸部是人體的易暴露部位，在人體美學(xué)中占有非常重要的位置，且小兒瘢痕易隨年齡增長(zhǎng)而擴(kuò)大，疤痕嚴(yán)重有可能會(huì)嚴(yán)重影響到個(gè)人的性格或?qū)怼?/p>

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年6月～2015年6月共收治左向右分流型小兒先天性心臟病心臟直視術(shù)后胸部瘢痕增生患兒32例。其中女孩14例，男孩18例，女：男為1∶1.29。年齡4～6歲，中位年齡5歲。胸部瘢痕均沿原手術(shù)切口呈條索型生長(zhǎng)，部分質(zhì)硬，如軟骨樣。根據(jù)胸部瘢痕面積，4～8 cm2者12例；8～12 cm2者11例；12～16 cm2者8例；≥16 cm2者1例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)治療 小兒靜脈麻醉后依據(jù)術(shù)前胸片及肋間體表定位胸骨內(nèi)固定鋼絲，常規(guī)消毒切口周圍皮膚，鋪無菌治療巾，瘢痕局部使用利多卡因注入胸骨前加強(qiáng)麻醉。胸骨內(nèi)固定鋼絲定位點(diǎn)上局部正中切開瘢痕，電刀及鈍性分離皮下組織和肌層至骨膜，暴露胸骨內(nèi)固定鋼絲，輕微翹起后使用鋼絲剪鉗斷，拔除胸骨內(nèi)固定鋼絲，注意完整拔除無殘留，不損傷胸骨后心臟。全部拔出胸骨內(nèi)固定鋼絲后開始瘢痕切除，為減少出血瘢痕切除分段進(jìn)行，范圍包括其外周3～5 mm皮膚，深達(dá)皮下脂肪，不殘留結(jié)締組織（創(chuàng)緣垂直），剪除原手術(shù)遺留皮下縫線，切除瘢痕后使用3-0滌綸線縫合骨膜切口，3-0可吸收薇喬線連續(xù)縫合皮下組織層，皮膚使用4-0可吸收薇喬線美容縫合，對(duì)于瘢痕過寬處采用“Z”形切口給予成形。

1.2.2得寶松的應(yīng)用 手術(shù)操作完畢，將得寶松1 ml稀釋至10 ml后沿切口縫合緣，0.5 cm范圍內(nèi)平行于皮面注入到真皮內(nèi)，可分點(diǎn)注入，以皮膚略為蒼白為度，術(shù)后觀察傷口愈合良好，于出院后1、3、6個(gè)月，分別使用得寶松1 ml+2%利多卡因4 ml稀釋后，切緣旁開0.5 cm處，每側(cè)選擇4～6個(gè)點(diǎn)注入藥液，形成類似于皮試的皮丘，各皮丘可以相連。

1.2.3隨訪觀察 所有患者出院后1、3、6、12個(gè)月必須門診隨訪，觀察胸骨穩(wěn)定性、傷口愈合情況和瘢痕生長(zhǎng)發(fā)展等相關(guān)癥狀體征。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1] 顯效：瘢痕面積平軟消退>70%，自覺癥狀明顯改善，基本軟化變平，隨訪1年無逆轉(zhuǎn)；有效：瘢痕面積平軟消退在30%～70%，自覺癥狀減輕，隨訪1年效果無改變；無效：瘢痕面積平軟消退<30%，自覺癥狀有所減輕或無改善，瘢痕質(zhì)地?zé)o改變或隨訪1年又復(fù)發(fā)?？傆行拾达@效加有效計(jì)。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均無感染，切口Ⅰ期愈合，胸骨內(nèi)固定鋼絲拔出后胸骨無哆開。因使用得寶松劑量小，用藥間隔時(shí)間較長(zhǎng)，沒有出現(xiàn)皮膚萎縮，脫色，局部瘙癢紅斑，皮膚潰瘍等副作用。隨訪1年后，根據(jù)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。顯效27例，占84.37%；有效4例，占12.5%；無效1例，占3.13%；總有效率96.87%。

3 討論

瘢痕是各種創(chuàng)傷后所引起的正常皮膚組織的外觀形態(tài)和組織病理學(xué)改變的統(tǒng)稱，它是人體創(chuàng)傷修復(fù)過程中必然的產(chǎn)物。但在某些個(gè)體，修復(fù)過程發(fā)生異常可以導(dǎo)致組織過度增生而形成瘢痕增生。瘢痕增生發(fā)病機(jī)制認(rèn)為與遺傳、免疫、外傷、手術(shù)、感染等因素有關(guān)[2-3]。其特點(diǎn)是具有強(qiáng)大的增生力，嚴(yán)重者范圍超過原有的病變位置，向附近正常皮膚浸潤(rùn)。對(duì)于心臟直視術(shù)后患兒，因體外循環(huán)后組織缺血缺氧損傷、組織水腫、全身炎癥反應(yīng)，至炎癥因子明顯增多，在傷口愈合過程中體現(xiàn)為刺激成纖維細(xì)胞增生。加之胸骨劈開后需體內(nèi)植入鋼絲內(nèi)固定胸骨，鋼絲異物反應(yīng)至局部炎細(xì)胞浸潤(rùn)，故心臟直視術(shù)后傷口愈合時(shí)較易因纖維結(jié)締組織過度增生和膠原過度分泌，至瘢痕增生。又因小兒瘢痕易隨年齡增長(zhǎng)而擴(kuò)大，瘢痕增生對(duì)于小兒成年后的形體美觀及其心理有較大影響。

瘢痕增生的治療目前主要采用綜合治療，但效果并不理想。在此，我們選擇手術(shù)加皮內(nèi)注射皮質(zhì)激素，且手術(shù)過程中拔除體內(nèi)鋼絲異物的方法，總有效率也達(dá)到96.87%。

手術(shù)的目的在于切除增生瘢痕，縮小瘢痕范圍，去除體內(nèi)異物，恢復(fù)外形，減少得寶松的藥量，原則是傷口減張，預(yù)防感染，減小局部張力[4-5]。術(shù)中我們結(jié)合胸片定位內(nèi)固定鋼絲位置，在瘢痕組織上開孔拔除鋼絲，分段切除瘢痕減少出血。切除瘢痕后使用3-0滌綸線縫合骨膜切口，可吸收薇喬線連續(xù)縫合皮下組織層，皮膚可吸收薇喬線美容縫合。對(duì)于瘢痕過寬處采用“Z”形切口給予成形。均取得了滿意效果。

腎上腺皮質(zhì)類固醇激素是治療瘢痕增生最有效的藥物之一，作用機(jī)制是其可抑制正常組織和瘢痕成纖維細(xì)胞的增殖，減少膠原蛋白合成，增加膠原酶的產(chǎn)生，并減少組織膠原酶抑制劑的水平。注射激素對(duì)處于生長(zhǎng)期的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩效果好，但對(duì)于陳舊性的瘢痕或瘢痕疙瘩只能使瘢痕不同程度的變軟變平，臨床上常與手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用[6]。得寶松注射液是由具有高度溶解性的倍他米松磷酸二鈉和具有低度溶解性的二丙酸倍他米松構(gòu)成的復(fù)合制劑，前者能被很快吸收而迅速起效，后者被緩慢吸收維持療效，因而具有更強(qiáng)更持久的抗炎抗過敏作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]任小惠，錢麗萍.復(fù)方倍他米松聯(lián)合咪喹莫特治療瘢痕疙瘩42例療效觀察[J].皮膚病與性病，2012，34（1）：46.

[2]宋良萍，陳陽(yáng)，察鵬飛.三個(gè)漢族瘢痕疙瘩家系的臨床遺傳學(xué)調(diào)查[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13（37）：7350.

[3]姜日花，白爽，戴躍，等.瘢痕疙瘩的生物力學(xué)特性[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)：工學(xué)版，2011，41（6）：1677.

[4]Donker P.Head and neck keloid：treatment by core excision and delayed intralesional injection of steroid[J].J Oral Maxillofac Surg，2007，（65）：1292-1296.

[5]Robler D，Moore E，Draznin M，et al.keloids：Pathophysiology and management[J].Dermatol Online J，2007（13）：9.

[6]Broughtong H，Janis JE，Attinger CE.Wound Healing An Overview[J].Plast Reconstr Surg，2006，17（7S）：1-32.

編輯/翟辰萬