張宏莉

摘要：目的 探討三維超聲心動圖對急性肺栓塞患者右室收縮的作用。方法 選擇確診的APE患者27例，男16例，女11例作為觀察組，對照組選擇同期在門診進行健康體檢的健康人員23例，男14例，女9例，觀察組采用三維超聲心動圖（3DE）檢查并協(xié)助治療，比較兩組治療前后的3DE指標變化。結果 常規(guī)超聲心動圖指標比較： 觀察組患者治療前心率、RVED/LVED明顯高于健康對照組（P<0.05），治療后心率、RVED/LVED、TIPVPAS比治療前明顯降低，但仍高于健康對照組（P<0.05）；觀察組患者治療前TAPSE明顯低于健康對照組（P<0.05），治療后比治療前明顯升高，但仍低于健康對照組（P<0.05）。3DE指標比較： 觀察組患者治療前RVEDV、RVESV明顯高于健康對照組（P<0.05），治療后RVEDV、RVESV比治療前明顯降低，但仍高于健康對照組（P<0.05）；觀察組患者治療前RVEF明顯低于健康對照組（P<0.05），治療后比治療前明顯升高，但仍低于健康對照組（P<0.05）。結論 早期積極給予溶栓、抗凝治療后有效改善了APE患者的肺組織灌注，降低了其右心室后負荷，從而改善其預后。但治療后發(fā)現(xiàn)，心功能相關指標仍未恢復正常，說明APE患者經(jīng)治療后仍伴有右室功能障礙，因此，仍需進行動態(tài)行3DE監(jiān)測心功能變化以避免嚴重的心血管事件的發(fā)生。

關鍵詞：三維超聲心動圖；急性肺栓塞；右室收縮；常規(guī)超聲心動圖

急性肺栓塞（APE）是常見的臨床心血管急癥，是由內源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干及其分支而引起的肺循環(huán)障礙綜合征。栓子主要來源于肺血栓栓塞。APE可增加右心室負荷，擴大右心室系統(tǒng)，嚴重則可致右心衰，故而對APE的早期診治有著重要意義。常規(guī)二維超聲心動圖對右室測量存在許多不足，如受右心室特殊幾何形狀和解剖學特征的影響等，故其在右心疾病的臨床診斷中的應用受到限制[1]。三維超聲心動圖（3DE）可實時獲得心臟的三維圖像，可對右心室進行容積成像，可準確分析右心室容量，無需過多猜測左心腔內二維結構，從而克服了二維超聲的不足[2]。本文使用動態(tài)3DE對APE患者右室收縮功能進行初步研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年6月～2014年10月在我院內科住院治療的APE患者27例，診斷符合的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》中的APE診斷標準[3]，并經(jīng)CT肺動脈造影（CTPA）、肺通氣灌注顯像確診。27例患者納入觀察組，男16例，女11例；年齡35～76歲，平均（56.3±2.6）歲?；颊咴诘谝淮?DE檢查后進行常規(guī)的溶栓和抗凝治療，第二次3DE檢查在治療后（23.3±1.2）d進行。同時選取同期在門診進行健康體檢的健康人員23例納入健康對照組，性別、年齡與病例組匹配，男14例，女9例；年齡36～81歲，平均（55.1±3.5）歲。排除伴有電解質紊亂、結締組織病、基礎心臟病、高血壓、糖尿病、近1個月內使用過抗心律失常藥物治療的患者。

1.2設備與方法 彩色多普勒超聲診斷儀選用深圳市開立科技有限公司的SSI-5000型產(chǎn)品。探頭頻率為2～5 MHz，配有行三維圖像分析軟件?；颊呷∽髠扰P位進行常規(guī)超聲心動圖檢查，指標包括：右室舒張末前后徑/左室舒張末前后徑（RVED/LVED）、三尖瓣環(huán)平面收縮位移（TAPSE）、三尖瓣反流峰值速度（TIPV）、肺動脈收縮壓（PASP）。3DE檢查步驟：獲得清晰的心尖四腔三維圖像后，開啟3DE程序，獲取右心室全容積圖像并保存在電腦內。使用圖像分析軟件在右室收縮末、舒張末時心內膜上取5個采樣點，并進行序列分析，繪制容積-時間曲線，獲得每搏輸出量（RVSV）、射血分數(shù)（RVEF）、右室舒張末期容積（RVEDV）、收縮末期容積（RVESV）。

1.3統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計學軟件選用SPSS19.0版本。所有數(shù)據(jù)用（x±s）描述，兩組間比較用t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗，指標間相關性采用Spearman相關性分析。以P<0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1健康對照組和觀察組的常規(guī)超聲心動圖指標比較情況 觀察組患者治療前心率、RVED/LVED明顯高于健康對照組（P<0.05），治療后心率、RVED/LVED、TIPVPAS比治療前明顯降低，但仍高于健康對照組（P<0.05）；觀察組患者治療前TAPSE明顯低于健康對照組（P<0.05），治療后比治療前明顯升高，但仍低于健康對照組（P<0.05）。見表1。

2.2健康對照組和觀察組的3DE指標比較情況 觀察組患者治療前RVEDV、RVESV明顯高于健康對照組（P<0.05），治療后RVEDV、RVESV比治療前明顯降低，但仍高于健康對照組（P<0.05）；觀察組患者治療前RVEF明顯低于健康對照組（P<0.05），治療后比治療前明顯升高，但仍低于健康對照組（P<0.05）。見表2。

2.3常規(guī)超聲心動圖指標與3DE指標的關系 RVED/LVED與RVEDV、RVESV呈顯著正相關性（r=0.618，0.751，P<0.05），與RVEF呈負相關性（r=0.584，P<0.05）。TAPSE與RVEF呈正相關（r=0.714，P<0.05），與RVEDV、RVESV呈負相關（r=-0.531，-0.537，P<0.05）。

3 討論

APE是一種涉及心肺循環(huán)的臨床危重癥，其臨床表現(xiàn)復雜、多變，易致臨床誤診或漏診。研究報道，APE發(fā)病率、死亡率極高，位列于高血壓和冠心病之后，是一種重要的心血管疾病[4]。近年來，隨著診斷技術的提高，APE的確診率逐漸升高，以往主要采用常規(guī)的超聲心動圖，但其存在諸多不足：由于右心室呈新月形，形態(tài)復雜，肌小梁豐富且流出道相對獨立，而二維超聲心動圖是通過對心室?guī)缀涡螒B(tài)進行測算其容積，故以其測量右心室具有一定局限性[5]。近期出現(xiàn)的三維超聲心動圖檢測很好避免這種不足，因此在心臟疾病的診斷中發(fā)揮了重要的作用[6]。有研究對APE患者右室功能采用二維超聲和三維超聲心動圖進行檢查，并用右室造影進行評價，比較兩種超聲心動圖對右室擴大和功能診斷準確性，結果顯示，3DE檢查的準確度可達90.3%，而二維超聲心動圖為73.0%，可見3DE技術能更準確的對右室容量和右心功能進行評價[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者常規(guī)超聲心動圖RVED/LVED明顯高于健康對照組，TAPSE則明顯降低，而心率也較對照組升高，提示APE患者右心功能受損。3DE檢查顯示觀察組RVEDV、RVESV較健康對照組增大，RVEF減低，同樣提示了APE患者右心功能受損。進一步對常規(guī)超聲心動圖指標與3DE指標間進行相關性分析，發(fā)現(xiàn)RVED/LVED與RVEDV、RVESV呈顯著正相關性（P<0.05），與RVEF呈負相關性（P<0.05）。TAPSE與RVEF呈正相關（P<0.05），與RVEDV、RVESV呈負相關（P<0.05），說明3DE可作為檢查右室收縮功能的可靠技術。3DE可顯示心臟的三維立體結構，無需對心室形態(tài)進行假設測量就能獲得心室容積，對于形態(tài)不規(guī)則的右心腔測量能發(fā)揮明顯優(yōu)勢[8]；可通過全容積顯像技術生成實時的容積-時間曲線，因此可了解整個心動周期右室容積的連續(xù)改變，進而了解右室功能改變信息[9]。APE患者3DE指標出現(xiàn)顯著改變是由于PE可致肺血管床減少，增加了血管阻力，進而升高肺動脈壓，增加右室后負荷，最終使RVEDV、RVESV增高，RVEF降低，這與以往大多數(shù)研究相符。

右心功能檢查主要采用超聲心動圖進行評價，APE患者心臟功能改變多發(fā)生于右心室，因此，3DE檢查有利于指導APE的治療。目前，對于無禁忌癥的APE患者一般應盡早行溶栓治療，以最大限度降低患者的病死風險。溶栓后再給予抗凝藥物以降低血栓再發(fā)風險。本研究結果顯示，APE患者治療后，常規(guī)超聲心動圖和3DE指標均得到明顯改善，說明早期積極給予溶栓、抗凝治療后有效改善了APE患者的肺組織灌注，降低其右心室后負荷，進而改善其預后。但治療后亦發(fā)現(xiàn)，心功能相關指標仍未恢復正常，說明APE患者經(jīng)治療后仍伴有右室功能障礙，因此，仍需進行動態(tài)行3DE監(jiān)測心功能變化以避免嚴重的心血管事件的發(fā)生。

3DE是近年來應用于心臟疾病診斷一門新技術，不依賴形態(tài)假設，可較準確評估右心室整體和節(jié)段心功能改變，從而指導臨床醫(yī)生對其病情進行評估并制定合理的治療方案和判斷療效。

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編輯/金昊天