李峰　唐忠　劉堅

摘要：目的 探討全胸腔鏡下肺葉切除術的方法、安全性和療效，并總結其臨床應用經驗。方法 對78例患者進行全胸腔鏡下肺葉切除術治療。結果 70例順利完成全腔鏡下肺葉切除術，8例中轉開胸手術。手術時間（157±34）min，術中失血量（210±54）ml。全部病例無圍術期死亡，術后住院時間（9.7±4.5）d。結論 全胸腔鏡下肺葉切除術具有創(chuàng)傷小、恢復快、安全可靠的特點，是治療肺部疾病重要方法。

關鍵詞：胸腔鏡手術；肺葉切除術

Abstract：Objective Investigate the method，safety and efficacy of completely video-assisted thoracoscopic pulmonary lobectomy，and summarize the clinical experience.Methods 78 patients were underwent completely video-assisted thoracoscopic pulmonary lobectomy.Results 70 patients were carried out successfully，8 patients were forced to open thoracotomy.The average surgical duration was （157±34） min，and the average bleeding amount was （210±54） ml.There was no dead case during the operation period.The postoperative hospital stay was （10±14） days.Conclusion Completely video-assisted thoracoscopic pulmonary lobectomy with less trauma and quick recovery，safe and reliable characteristics，is an important method to treat lung diseases.

Key words：Thoracic surgery；Video-assisted；Pulmonary lobectomy

自1992年Parkin等首次報道胸腔鏡肺葉切除術后[1]，20多年來，胸腔鏡肺葉切除術越來越多應用于臨床，目前已成為肺部疾病的主要治療方法之一[2]。 我科自2013年下半年開始逐步開展胸腔鏡下肺葉切除術，并逐步掌握了全胸腔鏡下肺葉切除術的方法。2013年12月～2014年07月，本院共為78例患者施行全胸腔鏡下肺葉切除術，取得滿意臨床效果，現就其臨床應用經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 78例患者中男56例，女22例；年齡41～78歲，平均（58.3±7.2 ） 歲。其中，肺部結節(jié)腫塊樣占位病變68例（87.2%），最后病理診斷原發(fā)性肺癌58例，分期在I-Ⅱ期；孤立性轉移性肺癌2例，均為直腸癌術后轉移；炎性假瘤4例，肺結核4例。支氣管擴張癥伴咯血5例（6.4%），毀損肺（嚴重肺挫裂傷）3例（3.8%），其他2例（2.6%）。病變位于右上肺11例（14.1%），右中葉18例（23.1%），右下葉15例（19.2%）；病變位于左上肺14例（17.9%），左下肺20例（25.7%）。術前影像學檢查均明確病變局限在單個肺葉，其中考慮肺癌者需排除有無其他器官轉移。

1.2方法

1.2.1麻醉與體位 本組病例均采用靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管，單肺健側通氣；健側90°臥位，雙上肢肘關節(jié)屈曲上舉，軀體略后傾。術者及扶鏡手站于患者腹側，第1助手站于患者背側。

1.2.2切口選擇 胸腔鏡套管戳孔位于第7肋間或第8肋間腋中線，長約1.5 cm；上肺手術主操作孔位于第4肋間腋前線，長度與肺部占位病變大小相當；輔助操作孔位于第8或第9肋肩胛下角線，長約1.5 cm；必要時加行第5肋間腋中線小口，長約0.5 cm，放入吸引器以利更好暴露。術者完全在監(jiān)視器下用胸腔鏡器械進行操作，不用肋骨撐開器。

1.2.3手術要點 手術原則同常規(guī)開胸手術，術中均行解剖性肺葉切除。手術時首先放入30°胸腔鏡探查胸腔情況。配合使用電凝鉤、超聲刀、腔鏡用直線型切割縫合器等處理肺葉動脈、肺靜脈、支氣管及葉間裂。具體處理順序視探查情況具體有所不同，尤其是葉間裂發(fā)育不全或者粘連重的病例，按照單向式切除法[3]進行手術。對于術前未明確診斷的肺部占位性病變，占位病變位于肺葉周邊者，常規(guī)先行楔形切除，送快速冰凍病理檢查，如為惡性腫瘤，常規(guī)行肺葉切除及淋巴結清掃術。如占位病變位于肺實質深部，不宜行術中病理檢查，直接行肺葉切除術。手術切除標本置入標本袋（橡膠手套制作）中，經主操作孔取出，必要時延長主操作孔。

2 結果

全組70例（89.7%）順利完成全腔鏡下肺葉切除術，8例（10.3%）中轉開胸完成手術，其中4例因游離肺血管出血（主要為淋巴結與肺血管致密粘連），3例因患者不能耐受單肺通氣，1例因腔鏡器械問題。手術時間（187±34）min，術中失血量（210±54）ml。全部病例無圍術期死亡，術后住院時間（9.7±4.5）d。術后疼痛輕微，口服非甾體鎮(zhèn)痛藥物緩解。本組發(fā)生的并發(fā)癥有肺不張、心律失常、胸腔積氣積液等并發(fā)癥，治療后均痊愈，本組無死亡病例。

3 討論

目前外科手術正逐步深入地進入微創(chuàng)時代，隨著電視胸腔鏡相關設備的進展，胸外科微創(chuàng)技術越來越廣泛的運用于胸部疾病的診斷和治療。據國外相關資料顯示，近幾年歐美國家全電視胸腔鏡下肺葉切除術占肺葉切除病例總數的20%～90%[4-5]。目前，全腔鏡肺葉切除術已廣泛運用于一些肺部良性病變以及肺癌的治療。解剖性肺葉切除術是治療多種肺部疾病，配合淋巴結清掃更是治療早期肺癌的標準手術方式。和傳統(tǒng)開胸手術比較，全胸腔鏡下肺葉切除術創(chuàng)傷小，術后疼痛輕；視野清晰，精細操作具有更好的指向性；切口小，恢復快；并且治療效果與傳統(tǒng)開胸手術無明顯差異[6]。

切口的正確選擇是成功全胸腔鏡手術的前提。目前主流以“三孔法”為主，甚至出現了“單孔”胸腔鏡手術[7]。切口的選擇與患者體型及病變位置關系密切。不管何種切口，原則均要充分暴露手術視野，方便手術操作，手術器械不能相互影響，尤其是直線切割縫合器的便利操作。我們多采用3～4個操作孔，所有操作孔均指向肺門位置。此外，使直線切開縫合器置入時與肺門近乎平行[8]，方便對肺血管的處理，減少意外損傷。腔鏡孔一般位于第7或第8肋間腋中線靠后位置，輔助操作孔可選擇在第7或者第8肋間的肩胛下角線，主要用于放置肺葉牽引器械，與腔鏡孔同一肋間可以減輕術后疼痛。主操作孔的選擇不同肺葉手術有所不同，上葉一般在腋前線第4肋間，中下肺葉在腋前線第5肋間。有時我們也在第5肋間腋中線另作一小孔放置吸引器，充分發(fā)揮吸引器的作用，避免與其他器械“打架”相互影響。

肺血管的處理是全胸腔鏡下肺葉切除術的關鍵，一旦處理不當可導致大出血。處理肺血管時要根據粘連、肺血管分支情況及肺裂發(fā)育情況決定具體處理順序，保證手術安全為前提。一般來說優(yōu)先處理位置較淺的肺靜脈。左肺上葉和右肺中葉可先處理支氣管再處理動脈，其余肺葉優(yōu)先處理動脈各分支再處理氣管。如果肺裂發(fā)育差，按照單向式肺葉切除術方法，按肺靜脈、 支氣管、 肺動脈的順序處理，最后使用一次性腔鏡內切割縫合器處理分化不全的葉間裂。處理血管時要充分打開血管鞘膜，使血管充分“骨骼化”。牽拉肺葉時要力度適中，既要充分暴露血管，又要防止過分牽拉撕裂血管，尤其在血管脆性較大的老年病人要特別小心。打開鞘膜游離血管長度要充分，避免直線切割縫合器穿過時割裂血管。放置直線切割縫合器時，盡量使器械切割切面與血管保持垂直，擊發(fā)吻合器時保持器械穩(wěn)定。肺動脈分支分散且粗細不一，宜逐支分別處理，我們多采取鏡下絲線結扎處理，不恰當的使用鈦夾或Hemlok夾阻斷近端，反而會阻礙后續(xù)的手術操作。遇血管旁的淋巴結時應特別小心，尤其是鈣化淋巴結，通常與血管壁粘連致密，必要時果斷轉開胸手術。術中如遇到血管出血，應沉著冷靜，先用紗布壓迫，如果鏡下處理困難立即中轉開胸。

全胸腔鏡肺葉切除術操作難度高，需要術者有熟悉的解剖知識和豐富的開胸肺葉切除手術經驗，以及良好的腔鏡使用經驗。對于初學者可經過腔鏡訓練器練習手感，逐步從腔鏡下肺大皰切除過渡，經過胸腔鏡輔助小切口手術直到全胸腔鏡下手術。胸腔粘連不是手術絕對禁忌證，如非致密胼胝樣粘連，也可行全胸腔鏡下肺葉切除術。全胸腔鏡下手術均需要準備傳統(tǒng)開胸手術器械，以備不時之需。

經過國內外長期實踐，全胸腔鏡肺葉切除術是一項可靠、安全的微創(chuàng)胸外科手術。目前已經出現了全胸腔鏡下肺葉袖形切除術，雙袖形切除術[9]等高難度手術，勢必極大拓展胸腔鏡在胸部疾病診療中的作用，全胸腔鏡肺葉切除術在胸部疾病治療的適應癥會越來越廣泛。

參考文獻：

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[8]李運，楊帆，劉彥國，等.全胸腔鏡肺葉切除術中血管的處理[J].中華胸心血管外科雜志，2010，26：54-55.

[9]宋志芳，馬林，劉柏林.華西醫(yī)院成功開展世界首例“全胸腔鏡支氣管肺動脈雙袖式成形肺癌切除術”[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（4）：357-357.

編輯/張燕