崔俊林　丁濤

摘要：目的 了解我院患者近2年來尿路感染病原菌分布以及對抗菌藥物的耐藥性，以便為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法 對我院2013年1月～2014年12月尿液標(biāo)本分離的322株病原菌進(jìn)行細(xì)菌鑒定以及藥敏試驗，并對其耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測和分析。結(jié)果 革蘭陰性桿菌占64.9%，革蘭陽性球菌占25.5%，真菌占9.6%，排名前三位的細(xì)菌分別是大腸埃希菌、腸球菌和真菌，分別占45.3%，21.5%和9.6% 。大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs的發(fā)生率分別為47.9%和43.3%。革蘭陰性桿菌對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星的耐藥率較低，未檢出對萬古霉素耐藥的革蘭陽性球菌。結(jié)論 我院的尿路感染以革蘭陰性桿菌感染為主，監(jiān)測細(xì)菌分布及耐藥性變化對院內(nèi)感染控制及臨床合理用藥非常重要。

關(guān)鍵詞：尿路感染；耐藥率；病原菌

尿路感染是人類常見的感染性疾病之一。有文獻(xiàn)報道，在醫(yī)院感染中尿路感染僅次于呼吸道感染，位于第2位，占6.3%[1]。尿路感染的病原菌菌群分布及藥物耐藥性不斷發(fā)生變化，給臨床醫(yī)生用藥帶來極大挑戰(zhàn)。為了了解我院尿路感染常見病原菌的分布及其耐藥性，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理用藥，本研究對我院2013～2014年分離到的322株尿路感染病原菌進(jìn)行鑒定和藥敏試驗，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1菌株來源 2013年1月～2014年12月我院尿路感染患者尿培養(yǎng)分離的不重復(fù)病原菌322株。所有患者均要求清洗消毒尿道外口，留取中斷晨尿于無菌容器中送檢。尿培養(yǎng)陽性的標(biāo)準(zhǔn)：①未離心新鮮尿液按世界衛(wèi)生組織推薦方法涂片，每高倍鏡視野白細(xì)胞數(shù)≥5個。②革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105CFU/ml或革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104CFU/ml或真菌≥103CFU/ml，且兩次培養(yǎng)出同一菌株為陽性標(biāo)本。

1.2質(zhì)控菌株 大腸埃希菌（ATCC25922）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、糞腸球菌（ATCC29212）均購自衛(wèi)生部藥物生物制品所。

1.3試劑 培養(yǎng)基及藥敏紙片均購自杭州天和微生物試劑廠。

1.4細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏 尿液標(biāo)本采集及細(xì)菌培養(yǎng)和分離均按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[2]進(jìn)行，菌株的鑒定采用法國生物梅里埃公司的VITEK32及配套試劑。藥物敏感試驗采用紙片擴(kuò)散法（K-B），試驗方法及藥敏結(jié)果的判讀均參照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）2011年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.5 ESBLs的檢測 采用CLSI推薦的方法進(jìn)行。在35℃需氧菌培養(yǎng)16～18h，用頭孢他啶（每片30μg）和頭孢他啶加克拉維酸（30μg和10μg）；頭孢噻肟（每片30μg）和頭孢噻肟加克拉維酸（30μg和10μg），分別測量2種紙片單獨及加克拉維酸的抑菌環(huán)直徑。加克拉維酸和不加克拉維酸的抑菌環(huán)直徑差≥5mm，可確認(rèn)為ESBLs陽性菌株。

2 結(jié)果

2.1病原菌分布 我院2013年1月～2014年12月分離到的322株病原菌中，革蘭陰性桿菌占64.9%，革蘭陽性球菌占25.5%，真菌占9.6%。排名前3位的依次為大腸埃希氏菌（45.3%）、腸球菌屬（21.5%）、真菌（9.6%），病原菌分布見表1。

2.2藥敏結(jié)果 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs） 大腸埃希菌為70株，占總數(shù)146株的47.9%；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的肺炎克雷伯菌為13株，占總數(shù)30株的43.3%。大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星的耐藥率較低。糞腸球菌對高水平氨基糖苷類耐藥率為56.8%，屎腸球菌對高水平氨基糖苷類耐藥率為64.0%。氨芐西林和呋喃妥因?qū)S腸球菌的耐藥率分別為6.8%和11.4% ，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的革蘭陽性球菌，見表2～3。

3 討論

尿路感染是病原菌在尿道內(nèi)大量繁殖而引起的尿路炎癥，是人類常見的感染性疾病之一。由于抗菌藥物的濫用導(dǎo)致尿路感染病原菌的分布和耐藥率均發(fā)生改變，并可誘導(dǎo)一些耐藥菌株的產(chǎn)生[3]。因此經(jīng)常監(jiān)測尿路感染病原菌的分布及耐藥性非常必要。

本研究顯示我院2013～2014年尿路感染的322株病原菌中，革蘭陰性桿菌占64.9%，革蘭陽性球菌占25.5%，真菌占9.6%。排名前三位的依次為大腸埃希氏菌（45.3%）、腸球菌屬（21.5%）、真菌（9.6%）。這與國內(nèi)多個報道相似[4，5]。

我院尿路感染的革蘭陰性桿菌中，大腸埃希氏菌居首位，其次是肺炎克雷伯菌。它們的ESBLs檢出率分別為47.9%、43.3%，其檢出率比李暉婷等的報道[6]（62.3%、53.6%）略低，這可能與基層二級醫(yī)院與三級甲等綜合性醫(yī)院的病種及地區(qū)差異有關(guān)。本研究中的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs檢出率較高，以致這兩種細(xì)菌對頭孢菌素、氨曲南、氨芐西林、哌拉西林及慶大霉素、復(fù)方新諾明、喹諾酮類的耐藥率較高。ESBLs是質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶。其是絲氨酸蛋白衍生物，存在于細(xì)菌中的酶，是細(xì)菌染色體外的蛋白質(zhì)，其不僅水解青霉素和一、二、三代頭孢菌素，還能水解單酰胺類，通過結(jié)合、轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)等形式使耐藥基因在細(xì)菌之間傳播，細(xì)菌一旦獲得產(chǎn)生ESBLs的能力，即表現(xiàn)為對大多數(shù)青霉素類、頭孢菌素類和單酰胺類抗生素氨曲南耐藥，并因其耐藥基因編碼位點常與其它耐藥基因相鄰或連結(jié)而導(dǎo)致對氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類藥物耐藥。本研究中的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌均對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南的耐藥率較低，但因阿米卡星具有耳毒性和腎毒性，一般不作為經(jīng)驗用藥。

腸球菌屬是我院尿路感染中檢出最多的革蘭陽性球菌，糞腸球菌對呋喃妥因和氨芐西林的耐藥率均較低；屎腸球菌對呋喃妥因的耐藥率也較低，但卻對氨芐西林的耐藥率很高。因此，臨床細(xì)菌應(yīng)鑒定到種。耐高水平氨基糖苷類腸球菌（HLAR）>56.8% ，HLAR分離率的增加使青霉素類與氨基糖苷類聯(lián)合用藥受到限制。HLAR檢測應(yīng)成為實驗室常規(guī)檢測項目。未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的腸球菌。

本研究中，真菌的分離率也較高，以白色念珠菌為主。這可能與患者免疫力低下、長期臥床、導(dǎo)管留置及長期使用大劑量抗菌藥物導(dǎo)致機(jī)體菌群失調(diào)等有關(guān)。

總之，目前由于廣譜抗菌藥物的長期使用，病原菌的分布和耐藥性不斷變化。臨床醫(yī)生在治療時應(yīng)及時了解致病菌對不同種類抗菌藥物的耐藥性，根據(jù)尿液培養(yǎng)結(jié)果合理選擇用藥，從而減少耐藥性的產(chǎn)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]葉劍榮，袁利群.658例尿培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7（9）：43-46.

[2]朱建國，周貴民.全國臨床檢驗操作規(guī)程[S].第3版.南京：東南大學(xué)出版社，2006：755-831

[3]甘龍杰，楊濱，歐啟水，等.尿路感染病原菌的分布及耐藥新趨勢[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（6）：1456-1458.

[4]左雪燦.尿路感染患者320例病原菌分布及藥敏結(jié)果分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2010，31（31）：162-163.

[5]李暉婷，劉霞，蔡小華.403例尿培養(yǎng)分離病原菌的耐藥性監(jiān)測[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（9）：2236-2238.

編輯/趙恒德