韋樂強(qiáng)　鄧秋瓊　黃俊豪

摘要：目的 探討鞏膜瓣下人工晶體深層鞏膜固定術(shù)的人工晶體固定方法。方法 對(duì)16例（16眼）不能正常植入后房型人工晶體的患者進(jìn)行鞏膜瓣下深層鞏膜固定技術(shù)，使用三片式折疊人工晶體由透明角膜切口注入，前后攀分別從3點(diǎn)、9點(diǎn)預(yù)置鞏膜瓣下穿出，并固定在深層鞏膜上。術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察視力、眼壓、人工晶體位置、及并發(fā)癥。結(jié)果 16例患者視力均明顯提高，視力>0.6者5例，0.3～0.6者7例，0.1～0.3者2例，<0.1者1例，眼壓穩(wěn)定，人工晶體位置居中，無偏移，無傾斜。無脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜脫離，無低眼壓，無眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 在不能正常植入后房型人工晶體眼進(jìn)行鞏膜瓣人工晶體深層鞏膜固定術(shù)是行之有效的方法。

關(guān)鍵詞：鞏膜瓣；后房型人工晶體；深層鞏膜；固定術(shù)

在眼科臨床工作中不可避免的會(huì)遇到以下病例如：晶狀體脫位、半脫位超過180°，超聲乳化術(shù)中前囊膜撕裂口不完整，后囊膜破裂超過兩個(gè)象限、外傷性白內(nèi)障囊膜不完整等，術(shù)中不能按正常植入后房型人工晶體，一般選擇行前房型人工晶體植入或者后房型人工晶體睫狀溝縫線固定術(shù)植入人工晶體。但前者因植入生理位置不正常，常導(dǎo)致遠(yuǎn)期角膜內(nèi)皮失代償，后者因術(shù)中定位困難，常導(dǎo)致術(shù)中出血或者人工晶體偏心、傾斜等并發(fā)癥。我院2014年6月～2015年5月對(duì)不能正常植入后房型人工晶體的16例患者行鞏膜瓣下人工晶體深層鞏膜固定術(shù)取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2014年6月～2015年5月因各種原因?qū)е聼o法行正常后房型人工晶體植入而改行鞏膜瓣下人工晶體深層鞏膜固定術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析?？偦颊?6例（16眼），男9例，女7例，年齡36～82歲，平均年齡（57.5±22.5）歲。先期植入的人工晶狀體脫位4例，大范圍病理性晶狀體脫位2例，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)過程中后囊膜破裂6例，無晶體眼4例。術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的眼部檢查，排除青光眼、視網(wǎng)膜脫離，能看入眼底的患者均散瞳眼底檢查，二期植入患者術(shù)前均行視力矯正。所有患者均由A/B超測(cè)量人工晶體度數(shù)。人工晶體使用三片式折疊人工晶體（美國AMO，INC公司 AR40e）。

1.2方法 均采用鞏膜瓣下人工晶體深層鞏膜固定術(shù)，具體方法分別如下：

1.2.1先期植入的人工晶體脫位 術(shù)前準(zhǔn)備同一般的白內(nèi)障術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中用2%利多卡因注射液2ml+0.75%布比卡因注射液2ml行球后神經(jīng)阻滯麻醉。用亞甲藍(lán)于3點(diǎn)、9點(diǎn)水平角膜緣定位。3點(diǎn)位沿角膜緣剪開球結(jié)膜，熱灼止血，以角膜緣為基底做3×3mm 1/3厚度鞏膜瓣，同法做9點(diǎn)位鞏膜瓣。3.2mm超乳刀于12點(diǎn)透明角膜穿刺進(jìn)入前房作為主切口，注入粘彈劑維持前房。15°穿刺刀分別做3點(diǎn)、9點(diǎn)位角膜緣后2mm鞏膜瓣下穿刺進(jìn)入眼后房。用晶體調(diào)位鉤從主切口進(jìn)入將脫位的人工晶體調(diào)至瞳孔區(qū)，右手持人工晶體鑷夾住人工晶體體部上緣，左手持視網(wǎng)膜鑷經(jīng)3點(diǎn)鞏膜穿刺口經(jīng)后房、瞳孔進(jìn)入前房夾住人工晶體前袢牽出穿刺口至鞏膜瓣下。同樣方法在9點(diǎn)位牽出后袢于鞏膜瓣下。調(diào)整人工晶體位置居中，10-0絲線分別縫合人工晶體前后袢2針固定在深層鞏膜面避免晶體滑動(dòng)，鞏膜穿刺口縫合一針，觀察無滲漏，鞏膜瓣縫合2針遮蓋晶體袢。結(jié)膜瓣縫合一針復(fù)位。用眼內(nèi)剪剪除溢出于前房的玻璃體，用雙腔管抽吸前房的玻璃體及粘彈劑，平衡鹽溶液形成前房，卡巴膽堿縮瞳至直徑3～4mm。妥布霉素地塞米松眼膏放結(jié)膜囊，單眼包蓋。

1.2.2無晶體眼 人工晶體固定前處理同1.2.1。不同點(diǎn)在于從主切口推注植入三片式人工晶體，后續(xù)步驟同1.2.1。

1.2.3白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)過程中后囊膜破裂眼 手術(shù)過程中后囊膜破裂口較大，不能順利安全植入后房型人工晶體的患者，行前節(jié)玻璃體切除，并切除殘余皮質(zhì)，注入粘彈劑維持前房。后續(xù)方法同1.2.2完成手術(shù)。

1.2.4大范圍病理性晶狀體脫位眼 使用球后神經(jīng)阻滯麻醉，12點(diǎn)沿角膜緣剪開球結(jié)膜，主切口做角鞏膜緣隧道切口，寬約6mm，注入粘彈劑維持前房后人為地制造晶狀體全脫位后完整的娩出晶狀體，避免晶狀體皮質(zhì)溢出，剪除溢出的玻璃體，植入三片式人工晶體方法同1.2.2，因主切口較大，術(shù)畢主切口縫合2針。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后抗生素、激素滴眼液點(diǎn)眼，1次/h，觀察3d出院。術(shù)后1w、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查，觀察視力、眼壓、人工晶體位置。

2 結(jié)果

2.1視力、眼壓、人工晶體位置 16例患者術(shù)后視力均有不同程度提高。視力>0.6者5例，0.3～0.6者7例，0.1～0.3者3例，<0.1例。眼壓34mmHg者1例，21～30mmHg者9例，10～20mmHg者5例，7mmHg者1例。眼壓34mmHg的患者用一次甘露醇靜脈滴注及噻嗎洛爾滴眼液點(diǎn)眼，>25mmHg的患者局部點(diǎn)噻嗎洛爾滴眼液，出院前眼壓均下降至20mmHg左右。所有患者人工晶體居中性良好，隨訪期間均無傾斜或移位。

2.2并發(fā)癥 1例出現(xiàn)角膜上皮水腫，為高眼壓患者，眼壓下降后恢復(fù)透明。2例出現(xiàn)角膜內(nèi)皮皺褶，考慮為術(shù)中玻璃體溢出導(dǎo)致長時(shí)間低眼壓所致，出院后1w復(fù)診時(shí)角膜恢復(fù)透明。所有患者均無眼內(nèi)出血、無脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜脫離、無角膜內(nèi)皮失代償、無眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1切口及眼壓 本術(shù)式手術(shù)切口多，任何一個(gè)切口的滲漏都可能會(huì)引起低眼壓、脈絡(luò)膜脫離、黃斑囊樣水腫、外源性感染等并發(fā)癥。透明角膜主切口張力大，水密性好，一般不必縫合，鞏膜穿刺口小，但張力小，容易滲漏，一般嚴(yán)密縫合一針，鞏膜瓣間斷縫合2針，保證全部覆蓋晶體袢，以免袢暴露。對(duì)于角鞏膜緣大切口的患者必須密閉縫合主切口。術(shù)中1例低眼壓患者，眼壓7mmHg，但術(shù)中，及術(shù)后觀察3d均未見滲漏，患者為高齡82歲，考慮為高齡患者睫狀體萎縮導(dǎo)致房水分泌功能障礙的原因。術(shù)后普遍高眼壓的原因?yàn)樾g(shù)中人工晶體后粘彈劑殘留所致。筆者認(rèn)為少許的粘彈劑殘留可以通過患者房水循環(huán)進(jìn)行吸收，因此術(shù)中不必為了處理人工晶體后的粘彈劑而過多的損傷玻璃體從而增加低眼壓、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2人工晶體定位與調(diào)整 既往人工晶體固定多采用聚丙烯縫線將人工晶體袢縫合固定于睫狀溝的方法，至今仍有專門用于懸吊的懸吊式人工晶體在臨床應(yīng)用。該術(shù)式解決了后房型人工晶體固定的問題，但術(shù)式本身也有一些難以克服的缺點(diǎn)如：晶體傾斜、晶體偏心、調(diào)整困難。術(shù)中發(fā)生上述問題需調(diào)整縫線位置時(shí)，反復(fù)的經(jīng)鞏膜進(jìn)針、出針勢(shì)必給眼球帶來更大的創(chuàng)傷，增加球內(nèi)出血、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)。Steiner等利用超聲生物顯微鏡對(duì)36例睫狀溝縫線固定的人工晶體檢查后發(fā)現(xiàn)，僅有33%的袢在睫狀溝內(nèi)，50%的袢在睫狀溝后，17%的袢在睫狀溝前，人工晶體不準(zhǔn)確的睫狀溝固定和雙線縫線位置的不對(duì)稱是人工晶體偏心和傾斜的主要因素。且睫狀溝縫線固定位置太靠前易損傷虹膜根部大動(dòng)脈，太靠后易損傷睫狀體血管[1～3]。本組病例在鞏膜壁外測(cè)量就能定位鞏膜穿刺口的位置，通過對(duì)人工晶體袢在深層鞏膜壁上縫合固定可適當(dāng)?shù)卣{(diào)整人工晶體的偏心及傾斜度，也減少了周振平等[4]研究的人工晶體袢植入鞏膜隧道的手術(shù)難度。本組患者出院3個(gè)月門診復(fù)查時(shí)行超聲生物顯微鏡檢查均無人工晶體偏心和傾斜的現(xiàn)象。

3.3人工晶體的選擇 本組患者使用的全部是三片式折疊人工晶體，因?yàn)檎郫B人工晶體需要的切口小，袢長，穿出鞏膜后位于鞏膜瓣下易于調(diào)整。而且袢的體積小，做鞏膜穿刺口小，術(shù)中、術(shù)后房水不易滲漏，而且袢質(zhì)硬，彈性好，好固定又不易折斷。所以PMMA、一片式疏水性聚丙烯人工晶體及親水性人工晶體均不適合本術(shù)式。

3.4縫線的選擇 本術(shù)式使用10-0絲線對(duì)人工晶體袢進(jìn)行深層鞏膜固定，即使日后縫線溶解后鞏膜層間對(duì)袢的包裹作用不至于使人工晶體移位，也不必?fù)?dān)心線結(jié)暴露的問題。傳統(tǒng)的聚丙烯線睫狀溝固定方法Walter等研究發(fā)現(xiàn)6.7%的病例發(fā)生線結(jié)腐蝕。線結(jié)腐蝕的風(fēng)險(xiǎn)國內(nèi)文獻(xiàn)亦有報(bào)道。有報(bào)道術(shù)后縫線外露或者溶解至人工晶體脫落[4]?？梢娋€結(jié)腐蝕已經(jīng)成為后房型人工晶體睫狀溝縫線固定術(shù)的常見并發(fā)癥。而一旦發(fā)生線結(jié)腐蝕后處理困難，它不允許輕易拆除，否則將引起人工晶體脫位，而鞏膜瓣下人工晶體深層鞏膜固定術(shù)有效的避免了這一缺點(diǎn)。

通過本組患者的回顧性分析筆者認(rèn)為本術(shù)式不失為大范圍人工晶體脫位患者、無晶體眼患者及白內(nèi)障術(shù)中不能順利安全植入后房型人工晶體的患者植入人工晶體的可行、有效方法。弊端在于術(shù)前必須準(zhǔn)備好三片式折疊人工晶體，費(fèi)用較高。本組病例例數(shù)少，隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期效果及并發(fā)癥尚有待進(jìn)一步大數(shù)據(jù)的研究和遠(yuǎn)期觀察。

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