北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院（102401）杜娜 劉婷 王秋萍

附表 受試者特征及骨密度測量值

骨質(zhì)疏松是中老年女性的常見病之一[1]，是一種典型的全身骨代謝性疾病，主要表現(xiàn)為骨量減少，骨微型結(jié)構(gòu)破壞，骨脆性增加。隨著老齡化社會(huì)的來臨，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率越來越高，已成為威脅人類健康的重大社會(huì)問題。因此為了更好地預(yù)防中老年婦女骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)準(zhǔn)確的篩查出骨質(zhì)疏松高危人群有重大的意義。其中WHO指出了診斷骨質(zhì)疏松癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”：雙能X線吸收法（DXA）所測得的中軸骨（腰椎和髖部）的骨密度值[2]。但因DXA在國內(nèi)未普及、檢查費(fèi)用較高不適合在基層機(jī)構(gòu)開展。

亞洲人骨質(zhì)疏松自我評價(jià)工具（OSTA）是根據(jù)亞洲8個(gè)國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究所得出，只包括年齡和體重兩個(gè)因素，便于骨質(zhì)疏松癥高風(fēng)險(xiǎn)人群的早期篩查和自我評估。但是OSTA作為骨質(zhì)疏松的早期篩查工具效果如何，目前各項(xiàng)研究結(jié)論不一。本研究旨在通過評估OSTA篩查北京房山地區(qū)部分絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松的效果，探討其作為骨質(zhì)疏松的早期篩查工具的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對象 本研究從2014年1月～4月，共納入412名絕經(jīng)后健康女性受試者。年齡49～88歲，平均年齡（64.18±8.04）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：45歲后絕經(jīng)的中老年女性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有可影響骨代謝的疾病，例如；內(nèi)分泌疾病、肝腎疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤病等。②服用影響骨代謝的藥物。③有吸煙、飲酒等不良生活方式。④不能配合骨密度檢查及骨密度結(jié)果嚴(yán)重偏離人群測定范圍的情況。

附圖1 OSTA值與DXA腰椎BMD值的線形關(guān)系

附圖2 OSTA診斷骨質(zhì)疏松癥的敏感度、特異度及ROC曲線

1.2 儀器與測量方法 將受試者的編號、身高、體重、出生日期、性別、人種輸入到計(jì)算機(jī)。使用美國GE-Lunar公司生產(chǎn)的Expert-IDXA骨密度儀，檢測受試者的腰椎（L1～L4）、左側(cè)股骨近端（股骨頸、Ward 三角及全髖），電腦軟件根據(jù)BMD值自動(dòng)算出T值，以腰椎（L2～L4）和左側(cè)股骨頸的BMD值及其對應(yīng)的T值作為研究指標(biāo)；使用OSTA計(jì)算公式：OSTA指數(shù)=0.2×（體重-年齡）計(jì)算全部受試者的OSTA指數(shù)。風(fēng)險(xiǎn)程度采用2分類，將指數(shù)≤-1為中高度風(fēng)險(xiǎn)（相當(dāng)于有患骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)），指數(shù)>-1為低風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)WHO推薦的骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：即骨密度值與同性別、同種族正常成人的骨峰值相比，降低程度等于和大于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松。本研究以受試者腰椎（L2～L4）BMD的T值和左側(cè)骨頸BMD的T值作為診斷參數(shù)，只要其中1個(gè)參數(shù)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，即診斷骨質(zhì)疏松癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)結(jié)果以±S表示，兩樣本之間比較采用t檢驗(yàn)，以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)；進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，計(jì)算靈敏度、特異度、Kappa系數(shù)，并建立受試者工作特征曲線（receiving operating characteristics curve,ROC）下面積（areas under curve,AUC）。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征 本研究招募共412名滿足標(biāo)準(zhǔn)的受試者，根據(jù)DXA骨密度檢查結(jié)果，診斷為骨質(zhì)疏松癥的絕經(jīng)后婦女所占比例為22.6%（n=76）。如附表所示，與非骨質(zhì)疏松癥的受試者相比，骨質(zhì)疏松癥患者的平均年齡高于非骨質(zhì)疏松癥組，平均體重指數(shù)（BMI）、腰椎（L2～L4）骨密度值、OSTA指數(shù)均低于非骨質(zhì)疏松癥組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.001）。

2.2 OSTA與DXA的相關(guān)性分析 如附圖1所示，OSTA值與DXA腰椎BMD值呈直線相關(guān)，相關(guān)系數(shù) r=0.434（P<0.01）。

2.3 OSTA診斷骨質(zhì)疏松癥的敏感度、特異度及ROC曲線（見附圖2） OSTA診斷骨質(zhì)疏松的敏感度73.5%，特異度59.2%，陽性預(yù)測值 53.9%，陰性預(yù)測值83.7%，Kappa值為0.335，計(jì)算得出曲線下面積為0.748(95%[CI]0.691-0.804)。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥最常見并發(fā)癥即為骨折，絕經(jīng)后女性屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群。有研究提示髖部骨折后，未來一年中死亡率可達(dá)8.4%～36%，再次骨折風(fēng)險(xiǎn)可增加2.5倍[3]。骨折后給個(gè)人、社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，據(jù)統(tǒng)計(jì)2010年我國約有2 330 000 人發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，共花費(fèi)約9.45億美元[4]。20世紀(jì)60年代以來，國內(nèi)外進(jìn)行了大量研究評估骨質(zhì)疏松癥篩檢工具的效果。雙能X線測定骨密度的臨床價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可，并被作為OP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但因多種原因DXA在臨床上不能被廣泛應(yīng)用[5]，所以對于簡便有效的篩查早期骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群的工具，在臨床尤其是基層有著迫切需求。通過其找出需要進(jìn)一步使用DXA進(jìn)行確診的可能患有骨質(zhì)疏松癥的人群。從而做到早診斷，早治療，預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生，同時(shí)避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

2001年KOh等在860名亞洲8國絕經(jīng)后婦女研究中發(fā)展使用了OSTA[6]。OSTA僅應(yīng)用年齡及體重計(jì)算篩選骨質(zhì)疏松高危人群，計(jì)算方法簡單，便于臨床篩查應(yīng)用[7]，一些研究得出結(jié)果，OSTA對菲律賓、日韓等國家婦女篩查OP的危險(xiǎn)性效果較好，靈敏度達(dá)到80%～90%，特異度在50%。但用于中國女性人群報(bào)道的結(jié)果有差異[6][7]。目前國內(nèi)外對此結(jié)果評論不一。

黃際遠(yuǎn)等[8]利用5293名成都地區(qū)40歲以上婦女骨密度數(shù)據(jù)對OSTA篩查骨質(zhì)疏松效果評價(jià)其靈敏度為75.7%，特異度為60.5%。陳俊等利用4380名絕經(jīng)后婦女股骨頸骨密度數(shù)據(jù)對OSTA篩檢骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)性評估得出靈敏度為73.8%，特異度為68.2%，但與DXA診斷的一致性較差。吳秀云等Meta分析提示當(dāng)截?cái)嘀等STA≤-1，T值≤-2.5。敏感度與特異度隨截?cái)嘀?、T值的改變而變化。截?cái)嘀堤岣?如OSTA≤-1，T值<2)，敏感度相應(yīng)提高，特異度隨之下降。本實(shí)驗(yàn)得出OSTA診斷骨質(zhì)疏松的敏感性73.5%，可把真正具有骨質(zhì)疏松人群組中73.5%的人群篩查出來，具有一定的篩查意義，但作為初篩工具，目的是盡早發(fā)現(xiàn)處于疾病隱匿期或臨床初期的人群，做到早期診治，因此應(yīng)具有較高靈敏度。本實(shí)驗(yàn)得出的敏感度僅達(dá)到73.5%，敏感度不足。特異度得出的結(jié)果59.2%，特異度也不是很高。此實(shí)驗(yàn)陽性預(yù)測值 53.9%，陰性預(yù)測值83.7%，結(jié)果提示將近46.1%的患者被誤判定為骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行DEXA骨密度檢查，誤診率偏高，導(dǎo)致部分醫(yī)療資源的浪費(fèi)。本研究的Kappa值為0.335，與DXA測量的一致性不高，與其他研究文獻(xiàn)類似[8]。Kappa值低，提示OSTA對OP篩選的準(zhǔn)確性欠佳。以上研究結(jié)果提示OSTA對于北京房山地區(qū)絕經(jīng)后婦女OP的篩檢效果不是很理想。目前臨床上有多種簡易篩查骨質(zhì)疏松方法，有建議提出至少兩種方法一起使用，分別適用于陽性人群和陰性人群，篩檢效果可提高。

本研究也存在不足：研究收集的數(shù)據(jù)局限于房山地區(qū)絕經(jīng)后婦女，樣本量不大，而不同區(qū)域不同年齡段婦女應(yīng)用工具篩選結(jié)果亦可能有所區(qū)別，今后應(yīng)在更大規(guī)模的社區(qū)人口中進(jìn)行研究，進(jìn)一步探討。

結(jié)論：本研究提示OSTA作為OP篩查工具敏感性一般，假陽性率較高，不建議其單獨(dú)作為早期篩查工具。為提高篩選的準(zhǔn)確性可結(jié)合選用不同篩選工具并對危險(xiǎn)因素等進(jìn)行綜合評估。