周曉景

鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院生殖中心，河南洛陽　471000

多囊卵巢綜合癥不孕患者改良超長方案HCG日LH水平與IVF/ICSI-ET結局的關系

周曉景

鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院生殖中心，河南洛陽471000

目的探討改良超長降調(diào)節(jié)方案絨毛膜性腺激素（HCG）日血清黃體生成素（LH）水平與多囊卵巢綜合癥（PCOS）不孕患者體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射-胚胎移植技術 （IVF/ICSI-ET）結果的關系。方法 方便選取2013年6月—2016年2月在鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院采用改良超長方案的PCOS患者200例，所有患者促排卵啟動日LH＞0.5 mIU/mL。按照扳機日LH水平分為A、B兩組。A組150例，LH＞0.5 mIU/mL；B組50例，LH≤0.5 mIU/mL。比較各組取卵數(shù)、優(yōu)胚率、胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率。結果 取卵數(shù)各組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A組與B組比較，優(yōu)胚率（69.4%VS 60.7%）、胚胎種植率（40.8%VS 36.9%）、臨床妊娠率（62.0%VS 46.0%），差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；流產(chǎn)率A組為4.3%，低于B組的17.4%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 改良超長方案PCOS患者HCG日適當?shù)腖H水平有助于改善臨床結局，LH＜0.5mIU/ml可取消胚胎移植。

多囊卵巢綜合征；改良超長降調(diào)方案；LH；IVF/ICSI-ET

［Abstract］Objective To explore the serum LH level on the day of HCG and the outcome for in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection-embro transfer（IVF/ICSI-ET）of modified super-long protocol in patients with polycystic ovarian syndrom（PCOS）.Methods Convenient selection a total of 200 IVF/ICSI-ET cycles with PCOS had undergone modified super-long protocol during June 2013 to February 2016 in Luoyang Central Hospital Affiliated Zhengzhou University.According to the level of serum LH of the day of HCG，all cases were divided into two groups：A group including 150 cases with the level of LH over than 0.5 mIU/mL，B group including 50 cases with the level of LH less than 0.5 mIU/mL.Several key parameters of the two groups，including retrieved oocyte number，high qualified embryo rate，embryo implantation rate，clinical pregnant rate and abortion rate，were compared and analyzed.Results Comparing group A with group B，the high qualified embryo rate（69.4%VS 60.7%）、embryo implantation rate（40.8%VS 36.9%）and clinical pregnant rate（62.0%VS 46.0%）were all significantly different（P＜0.05）；The differences of the abortion rates between group A and group B were statistically significant（4.3%VS 17.4%）（P＜0.05）；But the difference of retrieved oocyte number was not significant（P＞0.05）. Conclusion Appropriate LH level on HCG day can improve the clinical outcome of modified super-long protocolfor PCOS infertile patients.If the level of LH on HCG day was lower than 0.5mIU/ml，the embryo transfer should be cancle.

［Key words］PCOS；Modified super-long protocol；LH；IVF/ICSI-ET

多囊卵巢綜合征（PCOS）是由生殖內(nèi)分泌紊亂導致的一種病理狀態(tài)，是導致女性不育的主要原因之一，PCOS患者在行輔助生殖技術治療患者中所占比例達50%［1］，但有研究認為PCOS患者行常規(guī)體外受精（IVF）治療，有胚胎質(zhì)量差、臨床妊娠率低、流產(chǎn)率高的風險［2］。改良超長方案超促排卵能有效改善PCOS不孕患者行IVF-ET的妊娠結局［3］。近年來 “LH窗”理論證實，在輔助生殖及誘導排卵期間控制LH水平十分重要。該研究分析了2013年6月—2016年2月期間該院收治200例PCOS患者行改良超長方案HCG日血清LH水平與IVF/ICSI-ET臨床結局的關系，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選擇在鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院行IVF/ ICSI-ET的PCOS患者200例。納入標準：①所有患者符合2012年中國衛(wèi)生部PCOS診斷標準確［4］；基礎卵泡刺激素 （FSH）≤10 mIU/mL；體重指數(shù) （BMI）18～24；年齡≤35歲；使用改良超長方案進行降調(diào)節(jié)和促排卵；啟動日0.5 mIU/mL＜LH＜3.0 mIU/mL。②排除子宮畸形、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病及輸卵管積水未鉗夾者；排除因男方重度少弱精而行ICSI者；排除夫婦任一方染色體異常。按照HCG日LH水平分為A、B兩組。A組150例，LH＞0.5 mIU/mL，年齡：（32.60±3.4）歲，不孕年限：（3.58±2.99）年，基礎FSH：（7.55±2.01）mIU/mL，BMI：（22.11±2.10）kg/m2；B組50例，LH≤0.5mIU/mL，年齡：（32.65±3.4）歲，不孕年限：（3.60±2.78）年，基礎FSH：（7.49±2.31）mIU/mL，BMI：（21.98±2.26）kg/m2。兩組患者年齡、不孕年限、體重指數(shù)、基礎FSH等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2方法

所有患者進入IVF/ICSI周期前均行達英-35預處理1～2個周期，進周期當月月經(jīng)第3天開始口服達英-35（國藥準字：J20100003），1片/d，服藥第18天肌肉注射長效GnRH-a（IPSEN，注冊證號：H20110290）1.5～1.875 mg。首次注射GnRH-a后第28天再次注射相同劑量長效GnRH-a，再14 d后血清雌二醇（E2）＜50 ng/mL、LH＜3 mIU/mL，B超示子宮內(nèi)膜厚度＜5 mm，沒有直徑＞8 mm的卵泡時視為達到降調(diào)節(jié)標準即開始啟動，肌肉注射尿促性素（HMG，國藥準字：H20052130）112.5～150 IU/d促卵泡發(fā)育。適時檢測卵泡發(fā)育及性激素水平，當≥18 mm的卵泡數(shù)占≥14 mm卵泡數(shù)的60%～70%，并且≥14 mm卵泡平均E2水平200～400 pg/mL時給予HCG（國藥準字：H44020672）5 000～10 000 IU注射誘導卵泡最終成熟，36～38 h取卵。移植第3天胚胎，移植后35 dB超見到妊娠囊確定臨床妊娠。按照HCG日LH水平分為A、B兩組。A組150例，LH＞0.5 mIU/mL；B組50例，LH≤0.5 mIU/mL。觀察兩組患者取卵數(shù)、優(yōu)胚率、胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率。

1.3統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，并采用t檢驗；計數(shù)資料采用［n（%）］表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組患者一般資料比較

啟動日A組LH水平（1.82±0.61）mIU/mL顯著高于B組（0.76±0.14）mIU/mL，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）；HCG日A組的LH水平（1.62±0.59）mIU/mL亦顯著高于B組（0.39±0.11）mIU/mL，差異有統(tǒng)計學意義（P= 0.000）；A組HMG用量及時間顯著低于B組（P＜0.05）。兩組取卵數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者不同時間血清LH值及HMG用量、時間比較

表1　兩組患者不同時間血清LH值及HMG用量、時間比較

組別HMG用量（支）HMG時間（d）　取卵數(shù)（個）A組（n=150）B組（n=50）t P 20.90±2.4 22.30±2.8 -5.390 0.000 11.15±1.5 12.10±1.6 -2.193 0.030 13.6±4.4 14.1±3.6 -1.436 0.153

2.2兩組患者行IVF/ICSI-ET結果

A組的優(yōu)胚率、種植率、臨床妊娠率均顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組流產(chǎn)率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者行IVF/ICSI-ET結果比較［n（%）］

3　討論

PCOS的發(fā)病機制復雜，由于卵巢增大并含有很多小卵泡，雄激素水平增高、排卵障礙引發(fā)內(nèi)分泌紊亂［5］。目前公認PCOS具有血清高LH及高雄激素水平以及卵巢對促排卵具有高反應。反復促排卵不孕的PCOS患者需要輔助生殖技術治療。相比于內(nèi)分泌水平正常的患者，PCOS患者高水平的LH和睪酮長期作用于卵母細胞，損害卵細胞的質(zhì)量，對胚胎質(zhì)量、妊娠結局產(chǎn)生不良影響［6］。有研究認為在改良超長方案中通過應用兩次長效GnRH-a不僅可以充分降調(diào)節(jié)，降低PCOS患者內(nèi)源性LH及睪酮水平，而且能有效防止過早的LH峰，能更好地控制患者HCG日孕酮水平及孕酮/雌二醇水平，從而改善子宮內(nèi)膜容性，提高了臨床妊娠率［3］。但由于患者的個體差異，超長方案應用對一部分患者可能會產(chǎn)生較深的垂體抑制，從而可能使LH水平過低，因此較多的小卵泡積聚在募集池。故需要較大劑量及較長時間的外源性促性腺素刺激卵泡生長發(fā)育。大劑量、長時間的外源性促性腺素可引起過多卵泡發(fā)育，卵巢局部產(chǎn)生的血管活性因子、細胞因子、炎癥因子等增加，可能影響胚胎質(zhì)量和妊娠結局，直接降低胚胎種植率及妊娠率。該研究中B組患者啟動日血清LH水平顯著低于A組［A組（1.82±0.61）mIU/mL VS（0.76±0.14）mIU/mL，P＜0.01）］，B組的HMG用量及時間也顯著高于A組。HCG日B組患者血清LH水平亦顯著低于A組 ［A組（1.62±0.59）mIU/mL VS（0.39±0.11）mIU/mL，P＜0.01］。故適當水平的血清LH是卵泡發(fā)育和卵巢甾體激素合成中不可或缺的，它與卵泡刺激素協(xié)同作用促進卵泡的正常發(fā)育和成熟。一般認為降調(diào)后啟動日LH的水平0.5～2.5 mIU/mL對于普通反應的患者可以獲得正常的卵巢反應及較理想的結局［7］。該研究中兩組患者啟動日LH均大于0.5 mIU/mL，但按照HCG日不同LH水平分組統(tǒng)計比較優(yōu)胚率、胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率，差異卻有統(tǒng)計學意義。結果提示HCG日LH水平與啟動日LH水平有相關性。故對PCOS患者應用改良超長方案降調(diào)后若血清LH水平過低，應酌情考慮適當延遲遲啟動日，以使LH回升后再予以啟動；HCG日LH＜0.5 mIU/mL可取消胚胎移植。

王瑩等［8］通過對678周期標準長方案患者HCG日不同LH水平與妊娠相關性研究后提示，HCG日LH＜1.0mIU/mL組受精率顯著低于HCG日1.0≤LH＜5.0 mIU/mL組，分別是77.82%和83.51%，認為在控制性促排卵周期中血清LH水平過低，不利于卵泡生長、發(fā)育。該研究中B組（HCG日LH＜0.5m IU/mL）患者優(yōu)胚率、種植率、臨床妊娠率均顯著低于A組?？紤]PCOS患者在改良超長方案降調(diào)后HCG日過低的LH水平不僅影響了卵泡的生長發(fā)育，而且進一步影響了妊娠結局。因此在PCOS患者改良超長方案促排卵中晚期LH過低的患者可適時添加外源性LH可能提高HCG日血清LH水平并改善臨床結局。HCG日LH＜0.5 mIU/mL可取消胚胎移植。

綜上所述，該文就PCOS患者應用改良超長方案HCG日LH水平對IVF/ICSI-ET的結局影響進行了初步探索性研究。結局顯示，HCG日適當?shù)腖H水平有助于改善臨床結局，HCG日LH水平可作為是否移植胚胎的重要參考指標。

［1］Azizeh Ghaseminejad，Zahra Rezaee，et al.Effect of predictive value of progesterone level on the day of HCG injection for IVF success in women with infertility due to tubal factor or polycystic ovarian syndrome referred to the women hospital，Tehran，2009［J］.Iranian journal of reproductive medicine，2012，10（4）：349-354.

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［3］龔斐，郭慧，彭炬，等.改良超長方案改善多囊卵巢綜合癥（PCOS）不孕患者子宮內(nèi)膜容受性的研究［J］.生殖與避孕，2015，35（5）：300-309.

［4］囊卵巢綜合征診斷：中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47（1）：74-75.

［5］劉景瑜，王玢，孫海翔，等．PCOS患者體外受精周期r-FSH和HP-HMG促排卵臨床結局的比較［J］．實用婦產(chǎn)科雜志，2014，30（4）：291-294．

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［7］Alviggic，Clarizia R，Moll A，et al.Outlook：who needs LH in ovarian stimulation［J］.Reprod Biomed online，2006，12（5）：599-607.

［8］王瑩，皮潔.HCG注射日血清LH與IVF-ET妊娠率相關性的臨床研究［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2013，21（6）：273-274.

The Study of Serum LH Level on the Day of HCG and the Outcome for IVF/ICSI-ET of Modified Super-Long Protocol in Patients with PCOS

ZHOU Xiao-jing
Reproductive Center of Luoyang Central Hospital Affiliated Zhengzhou University，Luoyang，Henan Province，471000 China

R4

A

1674-0742（2016）08（c）－0090-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.24.090

2016-05-27）

周曉景（1972.12-），女，河南洛陽人，醫(yī)學碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：生殖醫(yī)學。