扈鑫榮董軍

肝動脈化療栓塞聯(lián)合CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)序貫治療膈頂肝癌療效觀察*

扈鑫榮①董軍②

目的：評價經(jīng)皮肝動脈化療栓塞（TACE）聯(lián)合CT引導(dǎo)下射頻消融（RFA）序貫治療膈頂部肝癌的效果。方法：選取2013年3月-2015年3月中山大學(xué)腫瘤防治中心收治的128例確診為膈頂部肝癌的患者，均實(shí)施TACE后聯(lián)合CT引導(dǎo)下RFA（CT-RFA），觀察患者臨床治療效果。結(jié)果：128例患者經(jīng)皮肝動脈造影共發(fā)現(xiàn)156枚病灶，均行TACE聯(lián)合CT-RFA。術(shù)中并發(fā)癥包括氣胸8例、出血12例，給予對癥處理后好轉(zhuǎn)。治療后1個月影像學(xué)復(fù)查，腫瘤完全壞死率為89.1%。結(jié)論：TACE聯(lián)合CT-RFA是治療膈頂部肝癌的有效方法，可有效滅活腫瘤。

肝癌； 膈頂部； 肝動脈化療栓塞； 射頻消融術(shù)

根據(jù)最新中國腫瘤年報(bào)統(tǒng)計(jì)，原發(fā)性肝癌已經(jīng)成為發(fā)病率第四，死亡率第二的惡性腫瘤之一［1］。經(jīng)皮肝動脈化療栓塞（TACE）、射頻消融術(shù)（RFA）及外科手術(shù)切除是目前主要治療手段［2］。TACE不僅可以滅活大部分病灶，還可以根據(jù)碘油在病灶內(nèi)部沉積，精確定位殘留活性病灶，序貫聯(lián)合RFA治療可完全滅活腫瘤病灶。目前RFA治療主要在超聲導(dǎo)引下進(jìn)行。而原發(fā)性肝癌患者多有肝硬化背景［3］，大部分肝硬化結(jié)節(jié)與肝癌難以在超聲下鑒別。另外受周圍包繞肺組織的影響，超聲無法清楚顯示膈頂部的病灶，而CT可以清楚顯示。因此本研究采用CT引導(dǎo)RFA（CT-RFA）治療膈頂部肝癌。選取2013年3月-2015年3月中山大學(xué)腫瘤防治中心收治的128例確診為膈頂部肝癌的患者，給予經(jīng)皮TACE聯(lián)合CT-RFA序貫治療，獲得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 本研究共納入患者128例，其中男86例，女42例，年齡32～74歲，中位年齡58歲，原發(fā)性肝細(xì)胞癌125例，膽管細(xì)胞癌3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有乙型、丙型肝炎及肝硬化病史、血清甲胎蛋白（AFP）進(jìn)行性升高及兩種以上影像學(xué)典型表現(xiàn)，臨床診斷原發(fā)性肝癌；（2）經(jīng)病理組織活檢證實(shí)原發(fā)性肝癌；（3）腫瘤位于膈頂部，無明顯大血管、膽管浸潤，無肝外轉(zhuǎn)移；（4）無法手術(shù)切除或拒絕外科手術(shù)治療患者；（5）所有患者均無TACE及RFA手術(shù)禁忌。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善相關(guān)血液學(xué)及影像學(xué)檢查，排除手術(shù)禁忌證，明確腫瘤部位及大小，制定相應(yīng)治療計(jì)劃。

1.2.2TACE 患者常規(guī)采取仰臥位，采用Seldinger穿刺法，在數(shù)字減影血管造影（DSA）導(dǎo)引下，經(jīng)右側(cè)股動脈進(jìn)入肝總動脈。常規(guī)碘化油造影，一般注射速率4～6 mL/s，總量20 mL，具體根據(jù)腫瘤大小及門脈直徑選擇。根據(jù)腫瘤部位及顯影情況選擇性或超選擇造影，觀察病灶的位置、大小、數(shù)量及供血動脈。采用超乳化碘化油混合氟尿嘧啶（5-Fu）、表柔比星（EPI）及絲裂霉素（MMC）。根據(jù)瘤體大小和血供情況決定栓塞劑量。術(shù)后常規(guī)拍片觀察碘化油栓塞沉積情況，必要時予以補(bǔ)充栓塞。1個月后復(fù)查，如果殘留活性，重復(fù)1次。如果殘留活性病灶，給予射頻消融治療。

1.2.3CT-RFA 采用韓國STAR MED RFA系統(tǒng)治療，全程心電監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注生命體征變化。根據(jù)病灶位置選取仰臥、側(cè)臥位或者俯臥位，術(shù)前常規(guī)CT增強(qiáng)掃描明確殘留活性病灶位置，然后根據(jù)殘余病灶的位置及大小設(shè)計(jì)進(jìn)針的方向、角度及深度。體表進(jìn)針點(diǎn)常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因5～10 mL局部逐層浸潤麻醉，然后在CT反復(fù)掃描導(dǎo)引下經(jīng)皮經(jīng)肝逐步將17G射頻消融針插入活性病灶中心位置，如果偏離設(shè)計(jì)進(jìn)針方向，及時調(diào)整。當(dāng)消融針放置在計(jì)劃消融位置后，根據(jù)活性病灶大小及位置確定消融的功率和時間，術(shù)后即刻行CT增強(qiáng)掃描提示消融區(qū)呈低密度，未見強(qiáng)化，范圍足夠完全覆蓋腫瘤，無氣胸、腹腔出血等并發(fā)癥，即可結(jié)束治療。如果消融范圍不夠，應(yīng)給予補(bǔ)充消融，保證消融效果。常規(guī)消融針道以預(yù)防針道轉(zhuǎn)移及出血。術(shù)后給予止痛、止血、預(yù)防感染、對癥支持等治療。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn) 通過術(shù)后即刻掃描，觀察患者有無氣胸及腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。隨訪消融治療后3周、1個月行影像學(xué)評價治療療效（一般采用CT或者磁共振增強(qiáng)掃描）：完全消融為活性病灶區(qū)域?yàn)榈兔芏?，增?qiáng)掃描無強(qiáng)化，如有強(qiáng)化，提示腫瘤殘留活性病灶。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況 128例患者術(shù)前經(jīng)影像學(xué)證實(shí)病灶共145枚，其中單發(fā)病灶56例，病灶最長徑2.2～10.3 cm，平均（5.5±1.1）cm?；颊咭话闱闆r見表1。

表1　患者一般情況

2.2TACE結(jié)果 128例患者行DSA造影后共發(fā)現(xiàn)156枚病灶，包括術(shù)中部分常規(guī)影像學(xué)無法發(fā)現(xiàn)的病灶11個。其中病灶單發(fā)于肝左葉11例，位于Ⅳ段；單發(fā)于右葉32例，Ⅶ段12例，Ⅷ段20例。多發(fā)病灶85例，發(fā)現(xiàn)病灶113枚。經(jīng)皮經(jīng)肝動脈行DSA造影，早至中期可見動脈供血的結(jié)節(jié)狀碘油深染區(qū)，邊緣清楚，隨時間延長而逐漸加深。術(shù)中均使用微導(dǎo)管行肝段TACE治療，栓塞后碘油沉積好。3周后復(fù)查，82枚首次治療后病灶內(nèi)碘油密實(shí)完全充填，74枚病灶內(nèi)部分碘油沉積，再次行TACE治療后68枚病灶再次完全充填。復(fù)查可見88例存在殘留，間隔3周左右行RFA治療。

2.3RFA結(jié)果 88例存在邊緣殘留的患者接受CT-RFA，共消融腫瘤病灶102枚，其中＞5 cm者84枚，消融時間10～30 min，平均18.9 min。102枚病灶經(jīng)射頻消融治療后1個月復(fù)查，可見消融區(qū)域?yàn)榈兔芏仍?，增?qiáng)掃描消融病灶內(nèi)部及邊緣無強(qiáng)化，內(nèi)部可見低密度灶，同正常組織界限更加清晰（圖1）。本研究156枚病灶中，其中139枚完全壞死，完全壞死率為89.1%。

圖1　CT引導(dǎo)下膈頂部腫瘤的RFA治療

2.4并發(fā)癥 治療過程中出現(xiàn)8例氣胸，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。12例患者出現(xiàn)肝包膜下出血，給予止血治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后89例出現(xiàn)不同程度右上腹痛和發(fā)熱，經(jīng)對癥處理后癥狀明顯緩解或消失。

3　討論

射頻消融（RFA）治療是近年發(fā)展較快的肝癌根治性治療手段之一，具有微創(chuàng)、操作簡單、可反復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)［4-6］。目前主流肝癌治療指南已經(jīng)將其納入，并作為小肝癌一線治療手段進(jìn)行推薦，療效與手術(shù)切除相媲美，也是中晚期肝癌主要的治療手段。目前影像導(dǎo)引方式主要有包括超聲及CT，磁共振引導(dǎo)下的RFA目前臨床應(yīng)用較少［7-8］。超聲具有實(shí)時成像的優(yōu)勢，簡單方便，但是對于特殊部位的腫瘤，如膈頂及尾狀葉等，顯示較差，CT能夠清楚顯示斷層解剖結(jié)構(gòu)，能夠重建成像，能夠清楚顯示特殊部位的腫瘤［9］。目前膈頂部小肝癌采用射頻消融治療研究較多，但是對于膈頂部肝癌行肝動脈化療栓塞（TACE）治療后RFA治療殘留病灶的研究報(bào)道較少［10-12］。

目前無法手術(shù)切除及RFA治療的大肝癌首選TACE治療。通過碘油栓塞腫瘤主要供血血管，使腫瘤大部分缺血壞死［13］。但因?yàn)殡p重供血及側(cè)枝循環(huán)存在，一次TACE往往無法起到良好效果，對于較大病灶，需要再次栓塞治療才能達(dá)到大部分腫瘤壞死的效果［14］。本研究選取無法手術(shù)治療、靠近膈頂部的中等大小肝癌，經(jīng)TACE治療后大部分壞死，但仍有存留病灶的患者，采用射頻消融進(jìn)行補(bǔ)充治療，達(dá)到了完全滅活腫瘤效果，提高了膈頂部腫瘤的治療療效。本研究中82枚首次治療后病灶內(nèi)碘油密實(shí)完全充填，74枚病灶內(nèi)部分碘油沉積，再次行TACE治療后68枚病灶再次完全充填。復(fù)查可見88例存在邊緣殘留，消融腫瘤病灶102枚。本組156枚病灶中，其中139枚完全壞死，完全壞死率為89.1%。

目前針對原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后何時進(jìn)行RFA治療存在較大爭議，部分學(xué)者認(rèn)為TACE術(shù)后即刻進(jìn)行RFA可以有效提高治療療效［15-16］。但也有學(xué)者認(rèn)為先行RFA治療，邊緣殘留病灶再進(jìn)行TACE治療，療效會更好［17-18］。目前大部分學(xué)者比較認(rèn)同TACE術(shù)后聯(lián)合RFA治療更加合理［19］。至于術(shù)后多久進(jìn)行RFA治療，也存在分歧。部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)后1周或者2周再給予RFA治療，因?yàn)門ACE術(shù)后，腫瘤主要供血血管栓塞，腫瘤局部相對缺血壞死，可以防止癌細(xì)胞的擴(kuò)散，縮短射頻治療時間，擴(kuò)大凝固壞死范圍，是RFA治療最佳時機(jī)［20］。但部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)后3～4周進(jìn)行RFA治療效果更好，TACE治療后部分碘化油滯留病灶周圍正常肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，造成周圍正常肝臟組織供血不足，引起肝臟功能損害，術(shù)后2周周圍正常肝組織內(nèi)沉積碘油尚未完全廓清，容易造成腫瘤病灶邊界顯示不清，容易出現(xiàn)遺漏或擴(kuò)大消融范圍，損傷周圍正常肝臟組織。而且此時周圍正常肝臟也相應(yīng)缺血，RFA治療可加重肝功能損傷及增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本組TACE治療后3周左右復(fù)查CT顯示正常肝組織中碘油基本廓清，而腫瘤病灶顯示清楚，因此是RFA治療的較好時機(jī)。68枚病灶碘油填充不完全，與瘤體比較大、多血管參與供血有關(guān)。所以，筆者認(rèn)為TACE后3周左右行RFA效果較好。

本研究出現(xiàn)的并發(fā)癥主要是氣胸和出血。術(shù)者在實(shí)踐活動中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)得出，一般位于膈頂部的肝癌，可以采用傾斜穿刺技術(shù)，與膈肌平行進(jìn)針，避免反復(fù)穿刺，同時避免穿刺經(jīng)過肺組織，可以有效減少氣胸的發(fā)生。原發(fā)性肝癌多出現(xiàn)在肝硬化基礎(chǔ)上，凝血功能較差，術(shù)中反復(fù)穿刺，可能造成肝包膜下出血，應(yīng)當(dāng)術(shù)前完善凝血功能檢查，并囑托患者穿刺時屏住呼吸，盡量減少反復(fù)穿刺，并盡量經(jīng)過至少1 cm的正常肝組織，可以有效減少出血。另外盡量大傾斜角度進(jìn)針，因?yàn)樯喜扛谓M織自身重力，也可以壓迫針道，防止出血。如果需要變換射頻針的方向進(jìn)行多位點(diǎn)治療時，應(yīng)在肝被膜下調(diào)整消融針位置，并消融針道止血。在本研究中氣胸和出血發(fā)病率雖然比較多見，但經(jīng)上述處理后尚未見因并發(fā)癥死亡病例。

綜上所述，TACE聯(lián)合CT-RFA序貫治療膈頂部肝癌，可以減少RFA時熱量的散失，可有效滅活腫瘤活性病灶，且并發(fā)癥少。

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Clinical Observation on Transcatheter Artery Chemoembolization Sequentially Combined with CT-guided Radiofrequency Ablation in Treatment of Liver Cancer Located in Diaphragm/

HU Xin-rong，DONG J un.//Medical Innovation of China，2016，13（26）：047-051

Objective：To evaluate the effect of percutaneous transcatheter arterial chemoembolization combined with sequential CT-guided radiofrequency ablation in the treatment of liver cancer at the top of the diaphragm.Method：The 128 patients with liver cancer at diaphragm from March 2013 to March 2015 in Sun Yat-sen Cancer Center were treated by percutaneous transcatheter arterial chemoembolization （TACE） combined with CT-guided radiofrequency ablation （CT-RFA）.Treatment efficacy was observed.Result：A total of 156 lesions were found in 128 patients with percutaneous hepatic arteriography and were completely treated by RFA and TACE sequentially.Intraoperative complications included pneumothorax in 8 cases and bleeding in 12 cases，and symptomatic improvement after treatment.Radiological review was performed at 1 month after treatment，complete tumor necrosis rate was 89.1%.Conclusion：TACE combined with CT-RFA is an effective method for the treatment of liver cancer at the top of the diaphragm，which can effectively inactivate the tumor.

Liver； Diaphragm top； Hepatic artery chemoembolization； Radiofrequency ablation

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.26.013

2016-05-03） （本文編輯：蔡元元）

廣東省博士啟動基金（509066331033）

①廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院 廣西 桂林 541002

②中山大學(xué)腫瘤防治中心

董軍

First-author’s address：Nanxishan Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Guilin 541002，China