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低頻重復神經(jīng)電刺激異常的肯尼迪病一例

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肯尼迪??；低頻重復頻率電刺激；隱性遺傳?。恍奂に厥荏w

肯尼迪病(Kennedy disease，KD)又稱脊髓延髓肌肉萎縮癥(spinobulbar muscular atrophy，SBMA)，是一種少見的成人發(fā)病的性連鎖隱性遺傳疾病，發(fā)病者均為男性，主要特征為緩慢進展的延髓及肢體近端肌肉無力和萎縮，可伴肌肉痙攣和肌束震顫，以及雄激素功能低下等表現(xiàn)[1]。目前對于KD患者的電生理研究主要集中于運動和感覺神經(jīng)傳導速度、動作電位及肌電圖檢查，而對于重復神經(jīng)電刺激(RNS)在檢查KD患者神經(jīng)肌肉接頭(NMJ)功能變化方面知之甚少?，F(xiàn)報道一例低頻RNS異常且新斯的明試驗陽性的KD患者，初步探討NMJ功能損傷在KD病變中的作用及其意義。

1　病例報告

患者男，32歲，主因“進行性四肢乏力1年，加重伴言語含混、飲水嗆咳半年”于2015-9入院。1年前無明顯誘因出現(xiàn)四肢乏力，伴肌肉酸脹不適，偶有肌肉跳動感，易疲勞，肢體乏力癥狀有晨輕暮重變化。曾在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“肌炎”，具體治療不詳，療效欠佳。上述癥狀進行性加重，表現(xiàn)為提重物困難，雙上肢抬舉及上樓梯時費力，蹲下后不能自行起立，持續(xù)活動后加重、休息后可緩解。半年前漸出現(xiàn)言語含混，聲音嘶啞，偶有飲水嗆咳。既往體健，25歲結婚，育有1子1女，否認遺傳疾病家族史，發(fā)病以來體重無明顯變化。入院檢查：左側乳房略大，患者訴有憋脹感，余內(nèi)科查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：輕度構音障礙，舌肌萎縮、纖顫明顯，雙側咽反射遲鈍，雙側三角肌、肱二頭肌、股四頭肌和脛前肌輕度萎縮，其余肌肉組織肌容積正常，四肢肌張力降低，肌力Ⅳ級，雙上肢腱反射減弱，雙下肢腱反射未引出，共濟運動穩(wěn)準，深淺感覺正常；病理征陰性。實驗室檢查：肌酸激酶1237 U/L，血糖、風濕三項、自身免疫系列、血管炎系列檢查、血乳酸、維生素B12、葉酸、同型半胱氨酸、腫瘤標志物檢測、甲狀腺功能及抗體、血睪酮、催乳素、雌二醇、腰穿及腦脊液化驗均正常。頭顱MRI、胸部

CT及腹部超聲檢查未見異常。NMJ相關抗體檢測如抗乙酰膽堿受體抗體、抗MuSK抗體、抗Titin抗體和抗SOX-1抗體均為陰性。神經(jīng)電生理檢查示：雙側正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)感覺傳導電位波幅降低，傳導速度在正常范圍之內(nèi)，雙側腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)感覺傳導電位波形未引出。雙側肢體運動神經(jīng)傳導未見明顯異常。肌電圖檢查示：尺側腕屈肌、旋前圓肌、肱二頭肌、三角肌、股內(nèi)側肌和脛前肌輕收縮可見不同運動單位波幅增高、時程增寬，重收縮呈干擾相，提示廣泛神經(jīng)源性損害。RNS檢查示：患者雙側腋神經(jīng)3 Hz低頻RNS可見三角肌CMAP波幅顯著遞減，其中第5波波幅較第1波波幅分別減少21%和22%，無高頻遞增或遞減現(xiàn)象。雙側尺神經(jīng)、副神經(jīng)重復頻率電刺激未見明顯異常。肌肉注射新斯的明1 mg，30 min后自覺言語含混和聲音嘶啞癥狀減輕，能完成下蹲起立動作8次，判定為新斯的明試驗陽性。第2天給予等量生理鹽水肌肉注射對照試驗為陰性。從患者外周血中提取DNA，采用熒光標記引物擴增雄激素受體(AR)基因并進行片段分析顯示，AR基因(CAG)重復次數(shù)為51次(圖1)，符合KD的分子遺傳診斷特征，確診為KD。給予口服溴吡斯的明片60 mg， 3次/d，患者肢體乏力癥狀有所改善，隨訪2個月，病情基本穩(wěn)定。

2　討論

KD屬于多聚谷氨酰胺疾病中的一種，主要通過AR基因中異常擴增的CAG所表達的多聚谷氨酰胺影響其結構和功能而導致疾病發(fā)生和發(fā)展。KD患者中含有多聚谷氨酰胺的AR廣泛分布于睪丸、陰囊皮膚、肝臟、肌肉、腦干、脊髓前角和背根神經(jīng)節(jié)等組織中，造成相應靶器官的病理損傷[2-3]。肌肉組織中AR主要分布于NMJ及其附近區(qū)域，可能參與調控肌肉生長及NMJ相關基因的表達，進而影響NMJ傳遞功能[4]。

本例患者經(jīng)基因檢測確診為KD，患者除具有乳房增大、肌酶升高、感覺神經(jīng)損害、延髓及肢體肌肉萎縮等癥狀外，早期肌無力癥狀還表現(xiàn)出類似NMJ傳遞功能損害的臨床特征[5]，即具有一定的波動性和易疲勞性，表現(xiàn)為晨輕暮重特點，且該患者神經(jīng)電生理檢查中出現(xiàn)較為顯著的低頻RNS遞減現(xiàn)象，新斯的明試驗陽性，可能與KD患者運動神經(jīng)元損害導致肌肉失神經(jīng)支配后神經(jīng)再生能力降低，引發(fā)突觸前膜乙酰膽堿釋放不足，導致NMJ傳遞功能受損有關[6-7]。部分KD患者病變除累及下運動神經(jīng)元和肌肉組織外，其NMJ傳遞功能也可受到影響，并可能在肌無力癥狀中發(fā)揮著一定的作用。因此，需特別注意的是KD的診斷應與MG相鑒別，加深對部分KD患者可能出現(xiàn)低頻RNS遞減現(xiàn)象的認識，對患者臨床資料進行全面解讀，結合NMJ相關抗體和AR基因檢測有助于明確診斷。目前，對于KD患者仍缺乏有效的治療手段，結合本例患者及已有病例報道的治療過程，提示早期使用膽堿酯酶抑制劑可能有助于緩解部分KD患者的肌肉乏力癥狀。

AR：雄激素受體；第1外顯子測序分析顯示CAG重復序列數(shù)目為51　　圖1　患者AR基因DNA片段分析

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(本文編輯：時秋寬)

10.3969/j.issn.1006-2963.2016.05.019

710038第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

張巍，Email： zw711711@hotmail.com

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1006-2963(2016)05-0381-02

2016-3-11)