謝莉紅　陳軍　蔣珍秀　魏浩廣

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腦卒中患者雙上肢F波的變化及其評價肢體痙攣的可靠性

謝莉紅陳軍蔣珍秀魏浩廣

目的觀察腦卒中患者雙上肢正中神經(jīng)F波的變化特征及其與患側上肢肌張力的關系，探討F波在腦卒中患者上肢痙攣評價中的應用價值。方法選取2014-7—2015-7作者醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中患者40例(腦卒中組)，其中男24例、女16例；選取30名健康者作為正常對照組，其中男18名，女12名。應用丹麥丹迪公司生產(chǎn)的Keypoint.net 肌電/誘發(fā)電位儀進行F波測定，對腦卒中組患者患側、健側及正常對照組F波的潛伏期、出現(xiàn)率、傳導速度、波幅及面積進行比較。對腦卒中組患側上肢進行改良Ashworth評分(MAS)，并與F波部分參數(shù)進行Spearman相關性分析。結果(1)腦卒中組患側、健側與正常對照組間F波潛伏期、傳導速度、波幅及面積比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)，F(xiàn)波出現(xiàn)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；(2)腦卒中組患側F波傳導速度較健側減慢(P<0.01)，波幅增高(P<0.01)，面積增大(P<0.01)，而F波潛伏期與出現(xiàn)率變化無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；(3)腦卒中患者患側潛伏期較正常對照組延長(P<0.01)，傳導速度減慢(P<0.01)，而健側潛伏期及傳導速度與正常對照組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；(4)腦卒中患者患側F波波幅與腕及四指MAS評分均呈正相關(r=0.906，P<0.01；r=0.685，P<0.01)，F(xiàn)波面積與腕及四指MAS評分均呈正相關(r=0.917，P<0.01；r=0.669，P<0.01)，F(xiàn)波傳導速度與四指MAS評分呈負相關(r=-0.524，P<0.05)。結論腦卒中患者患側上肢F波波幅及面積分別與MAS評分存在正相關，F(xiàn)波傳導速度與四指MAS評分存在負相關，F(xiàn)波的傳導速度、波幅及面積可作為腦卒中患者上肢痙攣程度評價客觀的電生理指標。

F波；腦卒中；痙攣

腦卒中是嚴重危害人類健康和生命的常見病、多發(fā)病。隨著醫(yī)學的發(fā)展，腦卒中的死亡率明顯降低，但致殘率逐年增高，目前已是成人殘疾的主要原因[1]。文獻報道，腦卒中后6個月，大約2/3的患者會遺留嚴重手功能障礙，主要表現(xiàn)為手的協(xié)同屈曲痙攣畸形，嚴重影響腦卒中患者日常生活活動能力[2-3]。研究表明，早期康復評定與治療可以改善患者的功能，提高患者的生活質(zhì)量[4-5]。目前對于腦卒中患者肢體功能缺損程度的評估主要依靠臨床量表，雖然操作簡單，但量化程度不高，且容易受到檢查者主觀因素影響。

F波是運動神經(jīng)的逆行沖動使前角細胞興奮的回返放電。中、重度腦卒中患者上運動神經(jīng)元的突觸間變性，脊髓前角運動細胞的興奮性增高，易被逆向沖動的電刺激激活，所以有學者提出F波可能是衡量脊髓前角運動細胞興奮性的一個客觀的神經(jīng)電生理指標。目前，國內(nèi)外有關F波的相關參數(shù)(F波潛伏期、F波波幅、F波的出現(xiàn)率、F波波幅與M波波幅比率)對腦卒中患者肢體痙攣評價的研究已有相關報道，但結論尚未完全一致，而且關于F波的傳導速度、F波的面積在腦卒中患者肢體痙攣評估意義方面，尚未見文獻報道。本研究通過觀察腦卒中患者雙上肢F波的潛伏期、出現(xiàn)率、傳導速度、波幅及面積的變化，并與改良的Ashworth分級(modified Ashworth scale，MAS)進行相關性分析，旨在尋找評估腦卒中患者肢體痙攣程度客觀的神經(jīng)電生理指標。

1　對象和方法

1.1對象選擇2014-7—2015-7在蘭州大學第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者40例，包括腦梗死34例，腦出血6例，其中女16例，男24例，年齡34～74歲，平均(58.53±9.36)歲。診斷符合第四屆全國腦血管病學術會議制定的診斷標準[6]，并經(jīng)CT或MRI證實。納入標準：(1)一側腦梗死或腦出血；(2)一側肢體不同程度功能障礙；(3)生命體征平穩(wěn)，意識清楚，無認知功能障礙；(4)心肺功能良好，上肢皮膚狀況良好；(5)病程2～6個月；(6)上肢肌張力經(jīng)MAS評分≥1級。排除標準：(1)既往有腦腫瘤、腦外傷；(2)既往有糖尿病、頸椎病和其他周圍神經(jīng)病史；(3)其他引起肌張力增高的疾病；(4)因外傷、骨關節(jié)病等遺留有肢體運動功能障礙；(5)重癥肌無力、運動神經(jīng)元病等全身肌肉疾?。?6)嚴重認知功能障礙及精神障礙，不能配合檢查。正常對照組：30名健康對照者，其中女12名，男18名，年齡38～72歲，平均(54.20±9.18)歲。所有健康對照者無周圍神經(jīng)病變及無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。對照組與腦卒中組間年齡、性別構成相匹配。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者(及家屬)和健康對照者均知情同意。

1.2方法

1.2.1F波檢測方法：使用丹麥Dantec公司生產(chǎn)的Keypoint.net肌電/誘發(fā)電位儀，被檢測者均在安靜的環(huán)境中，放松、清醒、安靜，仰臥位或坐位，避免情緒激動和過度呼吸，室溫保持在22～25℃，皮膚溫度控制在32℃以上；記錄電極采用表面盤形電極。腦卒中患者組行雙側正中神經(jīng)F波測定，正常對照組行單側正中神經(jīng)F波測定：記錄在拇短展肌肌腹，參考電極于記錄電極遠端，刺激于腕部正中神經(jīng)，地線于記錄電極和刺激電極之間，給予超強刺激，記錄F波平均潛伏期(簡稱F波潛伏期)、F波出現(xiàn)率、F波傳導速度、F波波幅及F波面積。

1.2.2MAS評分：MAS評分是6等級的量表，所有腦卒中患者在進行F波測定前進行患側上肢MAS評分，分級評定標準[7]如下：評分范圍從0～4分不等，分數(shù)越低，代表肌張力正常；分數(shù)越高，代表痙攣或者被動運動阻力增加。為方便統(tǒng)計學處理，0級為0分，1級為1分，1+級為1.5分，2級為2分，3級為3分，4級為4分。

表1　各組F波檢測指標比較

注：a數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示；與正常對照組比較，bP<0.01；與腦卒中組健側比較，cP<0.01

表2　腦卒中患者患側F波參數(shù)與MAS評分相關性分析

注：MAS：改良的Ashworth分級量表

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組間均數(shù)采用方差分析，兩兩比較采用最小顯著方法(LSD)，腦卒中組患側與健側間F波潛伏期、出現(xiàn)率及傳導速度比較采用配對t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)表示，采用多個獨立樣本比較的Kruskal-WallisH檢驗，腦卒中組患側與健側F波波幅及面積采用配對樣本比較的Wilcoxon符號秩和檢驗；F波各參數(shù)與MAS評分的相關性采用Spearman相關分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1各組F波檢測指標比較腦卒中組患側、健側及正常對照組間的F波潛伏期、F波傳導速度、F波波幅和F波面積比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)，而F波出現(xiàn)率間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩兩比較，腦卒組患側F波潛伏期長于正常對照組，而F波傳導速度低于正常對照組(均P<0.01)；與腦卒中組健側比較，其患側F波傳導速度降低(P<0.01)，F(xiàn)波波幅升高，F(xiàn)波面積增大(均P<0.01)。結果見表1。

2.2腦卒中患者患側F波參數(shù)與MAS量表相關性分析MAS評分分為腕及四指(拇指除外)兩部分評分。將腦卒中患者患側F波潛伏期、傳導速度、波幅及面積分別與MAS評分進行Spearman相關性分析，結果顯示，F(xiàn)波波幅與腕及四指MAS評分均呈正相關(均P<0.01)；F波面積與腕及四指MAS評分均呈正相關(均P<0.01)；F波傳導速度與四指MAS評分呈負相關(P<0.05)。而F波傳導速度與腕MAS評分無相關性(P>0.05)，F(xiàn)波潛伏期與腕及四指MAS評分均無相關性(均P>0.05)。結果見表2。由于腦卒中組患者中患側拇指肌張力增高者比例低，故未對其進行統(tǒng)計學分析。

3　討論

F波是前角細胞逆向興奮的回返放電，即興奮運動神經(jīng)的逆向沖動，傳入相應的脊髓前角細胞，經(jīng)過中間神經(jīng)元或樹突網(wǎng)，而直接或間接地興奮其他前角細胞，然后再經(jīng)運動神經(jīng)傳出，到達所支配的肌肉，出現(xiàn)一個晚反應(late response)，即為F波[8]。

3.1腦卒中患者雙上肢F波的變化特征F波這一檢測技術，首先應用于Charcot-Marie-Tooth病，以后很快應用于對其他各種神經(jīng)疾病的評價[8]。近年來，國外學者研究結果表明腦卒中弛緩性癱患者的F波幅降低、閾值增大；痙攣性癱患者F波的波幅增高、閾值小，表明F波的各參數(shù)受上位神經(jīng)元的控制，其機制是中到重度腦半球卒中時，運動單位會減少，這種運動單位減少主要由于上運動神經(jīng)元的突觸間變性繼發(fā)所致[9]。相關研究表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受慢性損傷時，其F波出現(xiàn)率及波幅可增加；由于Renshaw抑制損傷后，靜息期縮短甚至消失；當發(fā)生慢性破傷風感染時，可見大F波(其波幅為M波波幅的75%)[10]。張錦等[11]研究發(fā)現(xiàn)F波波幅是腦卒中偏癱早期康復評價的一個比較敏感的神經(jīng)電生理指標。本研究結果顯示，腦卒中組患側、健側與正常對照組間F波潛伏期、傳導速度、波幅及面積比較差異均有統(tǒng)計學意義，F(xiàn)波出現(xiàn)率比較差異無統(tǒng)計學意義；組間兩兩比較，腦卒中患者患側F波潛伏期延長、波幅增高，這與國內(nèi)外研究結果基本一致。分析其機制為：中、重度腦卒中時，上運動神經(jīng)元的突觸間變性，脊髓前角運動細胞的興奮性增高，易被逆向沖動的電刺激激活，F(xiàn)波潛伏期延長，F(xiàn)波較易出現(xiàn)，進一步表明F波對脊髓的興奮狀態(tài)具有高度敏感性，可作為衡量脊髓前角運動細胞興奮性的一個客觀指標[12]。F波的波幅對痙攣狀態(tài)下運動神經(jīng)元興奮過程的敏感性較高，即使肌肉緊張度發(fā)生很小的改變也可以由F波的變化反映出來[13]。因此可作為衡量肌痙攣狀態(tài)的電生理指標，并用于患者痙攣程度的評價。

國外學者[14]研究發(fā)現(xiàn)F波在肌肉緊張狀態(tài)下增加，F(xiàn)波參數(shù)與肌肉緊張性呈正相關，腦卒中導致的痙攣性癱瘓患者，痙攣側F波的波幅、時程、出現(xiàn)率均明顯增加，認為F波是評價節(jié)段性運動神經(jīng)元的興奮性最精確的方法。劉世文等[15]報道，腦卒中患者患側肢體F波波幅較健側和對照組增高，而F波出現(xiàn)率雖有增高趨勢但差異無統(tǒng)計學意義。本研究進一步對腦卒中組患側與健側行配對t檢驗結果顯示，患側F波傳導速度減慢，波幅增高，面積增大，其原因可能是在患者肢體長度不變的情況下，F(xiàn)波潛伏期延長導致傳導速度減慢。這與國外文獻報道結果基本一致，但不同之處在于本研究結果顯示腦卒中組患側、健側與正常對照組間F波出現(xiàn)率比較差異無統(tǒng)計學意義，考慮其主要原因與本文研究樣本量較小有關。目前國內(nèi)外文獻中，有關腦卒中患者F波傳導速度及面積的研究較少，尚需更多的大樣本研究來證實本研究的結論。

3.2腦卒中患者F波參數(shù)與MAS的相關性由于中樞神經(jīng)損傷，來自中樞對相應脊髓節(jié)段α運動神經(jīng)元和γ運動神經(jīng)元的抑制減少，主要是通過中間神經(jīng)元對γ神經(jīng)元的抑制被釋放，使肌梭興奮性增高。當肌肉受到牽張時，眾多同步興奮的沖動沿著Iα類傳入神經(jīng)到達α運動神經(jīng)元，引起同步的α運動神經(jīng)元數(shù)量增加，牽張反射范圍擴大，反射增強，出現(xiàn)痙攣[16]。腦卒中痙攣性癱瘓即由腦卒中引起上運動神經(jīng)元損害，使脊髓水平的中樞反射從抑制狀態(tài)釋放，產(chǎn)生肌張力亢進[17]，并伴有隨意運動障礙。隨著時間的延長還會出現(xiàn)肌肉攣縮、關節(jié)疼痛，影響患者手部的定向能力，患者日常生活難以自理及由此引發(fā)的焦慮、抑郁、淡漠等社會心理問題。因此，腦卒中偏癱患者的康復治療目標之一就是對肢體痙攣程度的控制和治療。在過去的幾十年研究中，腦卒中偏癱上肢痙攣程度的評價主要通過體格檢查和痙攣量表，但是臨床量表主觀性強，缺乏量化指標，對康復治療中痙攣程度的微小變化敏感性低，難以客觀評價痙攣程度。MAS 是由 Smith 和Bohannon在1987年發(fā)表[18]，操作簡便，目前在國內(nèi)外廣泛使用，其缺點是不能區(qū)分檢查時對抗拉伸的力是肌肉組織本身黏彈性還是神經(jīng)系統(tǒng)牽張反射所致[19]。

國外學者[20]通過觀察足浴前、足浴后立刻及足浴后30 min腦卒中患者F波波幅、F/M比率及MAS等參數(shù)的變化，發(fā)現(xiàn)足浴前患側F波參數(shù)增高，足浴后患側F波參數(shù)明顯下降，且F波波幅及F/M比率的下降與 MAS的變化呈平行關系。馮新紅等[12]研究表明，隨著病程進展，腦卒中患者F波潛伏期延長，波幅增高，并與MAS評分呈正相關。本研究結果表明，腦卒中患者F波波幅增高、面積增大，與MAS評分呈正相關，而F波傳導速度減慢，與MAS評分呈負相關。這與國內(nèi)外研究結果基本一致。

綜上所述，F(xiàn)波檢測可作為評價運動神經(jīng)元興奮性的一種手段，并且與MAS評分有一定相關性，是客觀且可定量評價腦卒中患者肢體痙攣程度的頗有價值的方法之一。F波波幅、面積、傳導速度可作為腦卒中患者上肢痙攣程度的可靠電生理指標。在患者康復治療過程中，臨床痙攣評估量表未有明顯變化時，可通過F波來進行評價。由于本研究樣本數(shù)較少，且所觀察的腦卒中患者均處于恢復期，對于腦卒中患者從急性期到恢復期各階段F波的變化特征及臨床應用價值尚待進一步觀察研究。

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(本文編輯：時秋寬)

F wave changes of both upper extremities in stroke patients and reliability analysis of F wave on evaluating limb spasm

XIELihong,CHENJun*,JIANGZhenxiu,WEIHaoguang.

*DepartmentofNeurology,theFirstHospitalofLanzhouUniversity,LanzhouGansu730000,China

Corresponding author：CHEN Jun，Email：cj_0158@163.com

ObjectiveTo investigate the application of F wave in upper extremity spasticity evaluation by studying the relationship between the change of F wave parameters in the median nerves of both upper limbs and muscular tone of the affected upper extremity in post-stroke hemiplegic patients.MethodsThe data of 40 inpatients diagnosed as stroke from July 2014 to July 2015 were collected in the First Hospital of Lanzhou University. There were 24 males and 16 females. 30 healthy subjects were selected as the control group. There were 18 males and 12 females in the control group. F wave was measured by using the Dantec Keypoint.net electromyography/evoked potential instrument. F wave latency, persistence, conduction velocity, amplitude and area were measured in median nerves of both upper limbs in stroke patients and health cases. The modified Ashworth score (MAS) was evaluated for upper extremity spasticity. Meanwhile the relationship between F wave parameters and scores of MAS were also explored by Spearman correlation analysis. Results(1)There were significant differences in F wave latency, conduction velocity, amplitude and area between the stroke group and the normal control group (P<0.01). There was no significant difference in F wave persistence between the two group(P>0.05).(2)Compared with the healthy side of the stroke group, the F wave conduction velocity of the affected side was slowed down(P<0.01), the amplitude increased(P<0.01), the area increased(P<0.01). The latency and the persistence between two sides did not have statistically significant differences(P>0.05). (3)Compared with the normal control group, the latency of the spastic side was longer than that of the normal control group (P<0.01). The conduction velocity of the spastic side was slowed down than that of the normal control group (P<0.01). There were no significant differences in the latency and conduction velocity between the healthy side and the normal control group(P>0.05). (4)F wave amplitude and area were correlated positively with MAS scores of the wrist and four fingers(except the thumb) in the stroke patients(r=0.906，P<0.01；r=0.685，P<0.01；r=0.917，P<0.01；r=0.669，P<0.01, respectively). The conduction velocity of F wave was correlated negatively with MAS scores of the four finger(except the thumb)in the stroke patients(r=-0.524，P<0.05). ConclusionsF wave amplitude and area are correlated positively with scores of MAS in the stroke patients. The conduction velocity of F wave is correlated negatively with MAS scores of the four finger in the stroke patients. F wave conduction velocity, amplitude and area could be sensitive electrophysiologic parameters to evaluate upper-extremity spasticity after stroke.

F wave; stroke; spasticity

10.3969/j.issn.1006-2963.2016.05.004

730000蘭州大學第一醫(yī)院神經(jīng)科

陳軍，Email：cj_0518@163.com

R743.3

A

1006-2963(2016)05-0322-05

2016-05-13)