黃剛　鄒雪琴　王燕梅　吳曉牧

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誤診為多發(fā)性硬化的復(fù)發(fā)性抗NMDA受體腦炎一例

黃剛鄒雪琴王燕梅吳曉牧

抗NMDA受體腦炎；復(fù)發(fā)性；多發(fā)性硬化；視神經(jīng)

1　病例報(bào)告

患者女，57歲。于2014-01-07受涼后突發(fā)左側(cè)肢體抽搐，繼而意識(shí)不清伴口角抽搐、口吐白沫，2 min抽搐停止，10余分鐘后意識(shí)恢復(fù)但感頭昏，反應(yīng)稍遲鈍，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診求治，行頭CT及腦電圖檢查均未見異常，經(jīng)治療(具體不詳)后癥狀恢復(fù)。2014-01-28上午9點(diǎn)患者再次出現(xiàn)意識(shí)不清，無肢體抽搐，10 min后意識(shí)恢復(fù)，出現(xiàn)胡言亂語、重復(fù)語言、頭昏，再次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。入院體檢：意識(shí)清楚，煩躁，記憶力及認(rèn)知力明顯減退，雙側(cè)腱反射活躍。行頭MRI+強(qiáng)化檢查結(jié)果顯示：胼胝體及扣帶回異常強(qiáng)化伴額葉腦膜強(qiáng)化。肺CT檢查示：雙下肺慢性炎癥。腦脊液生化常規(guī)檢查：白細(xì)胞數(shù)0.13×109/L，淋巴細(xì)胞0.25，單核細(xì)胞0.75，生化指標(biāo)正常，考慮病毒性腦炎，給予更昔洛韋治療。2014-2-5出現(xiàn)雙眼視力下降，行頭MRI+強(qiáng)化(2014-2-8)檢查顯示：胼胝體病灶仍有強(qiáng)化，雙側(cè)額葉皮層下可見多發(fā)異常信號(hào)，提示脫髓鞘病變，考慮多發(fā)性硬化可能(圖1)。腰穿復(fù)查腦脊液生化常規(guī)檢查：白細(xì)胞數(shù)0.08×109/L，淋巴細(xì)胞 0.5單核細(xì)胞 0.5，生化指標(biāo)正常；腦脊液寡克隆帶陽性，考慮多發(fā)性硬化，給予丙種球蛋白治療5 d后加用甲強(qiáng)龍沖擊治療?；颊呔裥袨楫惓Ｃ黠@緩解，雙眼視力明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)口服潑尼松60 mg/d，逐漸減量出院。2015年2月底在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診復(fù)查頭MRI結(jié)果示：與2014-2-8的頭MRI結(jié)果對(duì)比，雙額皮層下及胼胝體病灶減小甚至消失(圖1)。2015-6-10受涼后出現(xiàn)左側(cè)肢體及口角抽搐、口吐白沫伴意識(shí)不清，10 min后恢復(fù)，無不適，2015-6-13下午13點(diǎn)再次出現(xiàn)上述癥狀，10 min后意識(shí)恢復(fù)、肢體抽搐停止，但仍有口角抽搐，隧到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭MRI+強(qiáng)化檢查示(2015-6-14)：雙側(cè)額葉、胼胝體及左側(cè)島葉異常信號(hào)，病灶部分強(qiáng)化(圖1)；腦脊液生化常規(guī)檢查：白細(xì)胞數(shù)0.056×109/L，淋巴細(xì)胞0.6，單核細(xì)胞0.4，生化指標(biāo)正常。給予甲強(qiáng)龍沖擊治療及丙戊酸鈉抗癲癇治療。2015-6-21行頭MRI檢查示左側(cè)島葉異常信號(hào)，病灶未強(qiáng)化。改為潑尼松60 mg/d(每周減半)出院。2015-11-1無誘因出現(xiàn)精神行為異常并進(jìn)行性加重，11月13日就診作者醫(yī)院。入院查體：意識(shí)清楚，狂躁，高級(jí)智能明顯下降，余陰性。腦脊液生化常規(guī)檢查示，蛋白419 mg/L，白細(xì)胞數(shù)0.020×109/L，未分類；腦脊液抗谷氨酸受體抗體IgG陽性(1∶10)，副腫瘤綜合征相關(guān)抗體均陰性；腦脊液病毒抗體檢測(cè)陰性。頭MRI+強(qiáng)化檢查示：左側(cè)額葉、島葉異常信號(hào)。腦干聽覺誘發(fā)電位檢查示可疑中樞損害，視覺誘發(fā)電位檢查示輕度異常。腦電圖檢查示廣泛異常。腫瘤篩查正常?？紤]為復(fù)發(fā)性抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體腦炎，給予甲強(qiáng)龍80 mg/d靜脈注射，5 d后改口服潑尼松60 mg/d，以后每7 d減5 mg，10 d后癥狀完全恢復(fù)，12月1日出院并建議繼續(xù)每7天減5 mg，減量至潑尼松20 mg/d維持，丙戊酸鈉緩釋片500 mg，2次/d。3個(gè)月后復(fù)診，患者未復(fù)發(fā)，腫瘤篩查及腦電圖均正常，抗NMDA受體抗體IgG陰性，建議繼續(xù)服用潑尼松及丙戊酸鈉緩釋片。

A、B：FLAIR像(2014-2-8)顯示雙側(cè)額葉皮層下、扣帶回及胼胝體病灶多發(fā)異常信號(hào)(箭頭所示)；C、D：T1WI增強(qiáng)檢查(2014-2-8)顯示病灶部分強(qiáng)化(箭頭所示)；E、F：2015-2底復(fù)查頭MRI FLAIR像檢查顯示，與2014-2-8頭MRI檢查結(jié)果對(duì)比，右側(cè)額葉皮層下病灶消失，左側(cè)額葉皮層及胼胝體病灶明顯減少(箭頭所示)；G、H、I：FLAIR像檢查(2015-6-14)顯示雙側(cè)額葉(G)、胼胝體(H)及左側(cè)島葉(I)異常信號(hào)(箭頭所示)；J：T1WI增強(qiáng)檢查(2015-6-14)顯示左側(cè)島葉部分強(qiáng)化(箭頭所示)　　圖1　患者頭顱MRI檢查結(jié)果

2　討論

抗NMDA受體腦炎由Vitaliani等[1]于2005年發(fā)現(xiàn)，2007年Dalmau等[2]在該病患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了抗NMDA受體抗體并把該病命名為抗NMDA受體腦炎。該病臨床表現(xiàn)為癲癇、精神癥狀、意識(shí)障礙、通氣不足及自主神經(jīng)紊亂，腦脊液及血清抗NMDA受體抗體陽性。因吉蘭-巴雷綜合征(GBS)及單純皰疹病毒腦炎(HSE)患者也可檢測(cè)到該抗體[3]，故診斷該病時(shí)要排除GBS及HSE。近年來有關(guān)該病復(fù)發(fā)的報(bào)道增多，多見于非腫瘤患者，但腫瘤患者切除術(shù)后也有可能復(fù)發(fā)[4]。

本患者反復(fù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作及精神行為異常，顱內(nèi)病灶反復(fù)出現(xiàn)，腦脊液中的抗NMDA受體抗體陽性，排除HSE后診斷為復(fù)發(fā)性抗NMDA受體腦炎。本患者具有以下臨床特點(diǎn)：(1)病程中出現(xiàn)視神經(jīng)損害，視神經(jīng)損害在抗NMDA受體腦炎少見，國(guó)內(nèi)尚無相關(guān)報(bào)道。因視神經(jīng)是腦白質(zhì)的延續(xù)，所以推測(cè)視神經(jīng)也可能存在抗NMDA受體，導(dǎo)致視神經(jīng)損害。(2)顱內(nèi)病灶反復(fù)出現(xiàn)，臨床癥狀反復(fù)發(fā)作，提示該病具有復(fù)發(fā)性。近年來Dalmau等[5]隨訪研究發(fā)現(xiàn)，該病2年中有12%出現(xiàn)復(fù)發(fā)，多次復(fù)發(fā)占33%。另有學(xué)者[4]發(fā)現(xiàn)合并畸胎瘤患者，手術(shù)切除后仍然可能復(fù)發(fā)。因此應(yīng)引起臨床重視。(3)腦脊液寡克隆帶陽性。抗NMDA受體腦炎可以出現(xiàn)腦脊液寡克隆帶陽性[4]，考慮與免疫反應(yīng)相關(guān)。(4)患者兩年病程內(nèi)仍未發(fā)現(xiàn)腫瘤，故考慮非腫瘤性抗NMDA受體腦炎可能性大。但有學(xué)者[6]認(rèn)為抗NMDA受體腦炎未發(fā)現(xiàn)腫瘤與觀察時(shí)間短有關(guān)，隨時(shí)間推移，腫瘤的發(fā)現(xiàn)幾率會(huì)明顯增多。因此建議確診該病時(shí)以及隨訪過程中應(yīng)行腫瘤篩查，防止漏診。(5)約50%抗NMDA受體腦炎患者的頭顱MRI可發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)，一般為非特異性改變，多分布在海馬區(qū)、島葉、額葉底部等部位[7]，而且病灶可以反復(fù)出現(xiàn)及消失。本例患者符合該特點(diǎn)。(6)本例患者臨床上反復(fù)發(fā)作及病灶的多發(fā)、視神經(jīng)損害、腦脊液寡克隆帶陽性，與多發(fā)性硬化的表現(xiàn)非常相似，故易誤診為多發(fā)性硬化。因此，臨床上擬診多發(fā)性硬化患者有癲癇發(fā)作及精神行為異常的癥狀時(shí)，應(yīng)考慮抗NMDA受體腦炎的可能，檢測(cè)抗NMDA受體抗體是鑒別的關(guān)鍵。

[1]Vitaliani R, Mason W, Ances B, et al. Paraneoplastic encephalitis, psychiatric symptoms, and hypoventilation in ovarian teratoma[J]. Ann Neurol,2005,58(4):594-604.

[2]Dalmau J, Tüzün E, Wu HY, et al. Paraneoplastic anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma[J]. Ann Neural, 2007, 61(1): 25-36．

[3]劉媛媛，曹秉振，唐吉?jiǎng)?，? 抗NMDA受體抗體檢測(cè)在抗NMDA受體腦炎診斷中的意義[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志, 2015, 41(9):530-535.

[4]關(guān)鴻志,孔維澤,彭斌.等 復(fù)發(fā)性抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 95(13):996-1001.

[5]Dalmau J，Lancaster E，Martinez-Hernandez E，et al．Clinical experience and laboratory investigations in patients with anti-NMDAR encephalitis[J]．Lancet Neurol, 2011, 10(1): 63-74．

[6]劉美云，謝琰臣，李繼梅，等. 抗N M D A 受體腦炎[J]. 中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)志,2010,17(6):449-451.

[7]李瑩,夏振西,劉楠,等. 抗NMDA 受體腦炎三例誤診原因分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床誤診治,2015,28(4):33-37.

(本文編輯：時(shí)秋寬)

10.3969/j.issn.1006-2963.2016.05.018

330006 江西省神經(jīng)病研究所 江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

吳曉牧，Email：wuxm79@163.com

R744.5+1；R512.3

D

1006-2963(2016)05-0379-02

2016-4-21)