代　燦,茍景躍，鄧子龍，張曉星

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·短篇論著·

不同止血方法對(duì)跟骨骨折手術(shù)切口愈合的影響

代燦,茍景躍，鄧子龍，張曉星

目的觀察和對(duì)比分析電凝止血、鉗夾止血及壓迫止血對(duì)跟骨骨折手術(shù)切口愈合的影響。方法收集2012年12月～2015年12月收治的60例66足跟骨骨折患者臨床資料，其中男性48例，女性12例；年齡18～59歲，平均36.6歲。均經(jīng)跟骨外側(cè)L形切口行切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中止血方法分別采用電凝止血、鉗夾止血及壓迫止血。記錄三組患者年齡、骨折分型、傷后至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、切口干燥時(shí)間、切口愈合時(shí)間、切口并發(fā)癥發(fā)生率及足部功能Maryland評(píng)分等，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果在切口干燥時(shí)間、切口愈合時(shí)間及切口并發(fā)癥等方面鉗夾止血組顯著優(yōu)于電凝止血組和壓迫止血組(P<0.05)，而電凝止血組和壓迫止血組之間無顯著性差異(P>0.05)，三組足部功能Maryland評(píng)分無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論跟骨骨折術(shù)中行鉗夾止血可明顯降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率。

跟骨骨折； 止血； 切口愈合

跟骨骨折占足部骨折的80%，其中75%為關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折[1]，治療上常采用跟骨外側(cè)切口的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[2]。但跟骨因其解剖特點(diǎn)，術(shù)后切口出現(xiàn)皮緣壞死或繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)一直較大，發(fā)生率為2.0%～28.2%[3]，且處理不當(dāng)將會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性后果，因此減少跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥極為重要。筆者統(tǒng)計(jì)2012年12月～2015年12月收治的跟骨骨折60例66足，均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中分別行電凝止血、鉗夾止血及壓迫止血，對(duì)比三種止血方式對(duì)切口愈合及足部功能的影響。

臨床資料

1一般資料

排除合并糖尿病等可能影響微循環(huán)的基礎(chǔ)疾病，本組共60例66足跟骨骨折，均為閉合性骨折。其中單側(cè)54例，雙側(cè)6例；男性48例，女性12例；年齡18～59歲，平均36.6歲。致傷原因：高處墜落傷42例，道路交通傷18例。單純跟骨骨折43例，合并其他損傷17例。所有患者入院后均完成跟骨側(cè)位及軸位X線攝片，三維CT重建，根據(jù)Sanders分型[4]：Ⅱ型31足，Ⅲ型23足，Ⅳ型12足。所有患者入院后，不限年齡和性別分為三組，即電凝止血組、鉗夾止血組及壓迫止血組，每組22足。

2手術(shù)方法

所有患者均采用擇期手術(shù)，術(shù)前患肢使用支具或小腿石膏托臨時(shí)制動(dòng)，并且抬高患肢，靜滴甘露醇，充分消腫，直至足跟部皮膚皺褶征陽性[5]。在同側(cè)大腿根部置氣壓止血帶，常規(guī)驅(qū)血，止血帶使用時(shí)間控制在1.5h以內(nèi)，由同一高年資醫(yī)師完成。手術(shù)采用跟骨外側(cè)L形切口，轉(zhuǎn)折處為鈍角弧形。切開皮膚及皮下組織，直至跟骨骨質(zhì)，緊貼跟骨外側(cè)壁銳性剝離皮瓣，顯露距下及跟骰關(guān)節(jié)。在顯露跟骨外側(cè)壁過程中，由于驅(qū)血及止血帶作用，軟組織無明顯出血，無需專門止血。復(fù)位骨折及關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面下較大的骨缺損行自體髂骨植骨，克氏針臨時(shí)固定，放置合適跟骨鈦板，螺釘固定。在部分螺釘安置完成保證骨折及鈦板已固定不會(huì)移位后，松開止血帶，電凝止血組對(duì)所有明顯的皮下軟組織出血點(diǎn)給予電凝止血，鉗夾止血組對(duì)出血點(diǎn)給予鉗夾止血，繼續(xù)完成剩余螺釘安置，拔除克氏針，松開止血鉗，檢查止血、復(fù)位、固定滿意，沖洗后安置負(fù)壓引流管，縫合皮下組織及皮膚，敷料包扎。壓迫止血組在所有螺釘安置完成后，拔除克氏針，沖洗后安置負(fù)壓引流管，縫合皮下組織及皮膚，松開止血帶，術(shù)區(qū)皮膚上覆蓋敷料壓迫止血，時(shí)間10～20min，直至傷口無明顯滲血，引流無明顯增加，敷料包扎。術(shù)后抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用抗生素，1～2d后拔除引流，及時(shí)更換敷料。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　果

所有患者均得到隨訪，時(shí)間1～10個(gè)月，平均5.5個(gè)月。三組患者在年齡、骨折分型、傷后至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等方面無顯著性差異(P>0.05)，在切口干燥時(shí)間、切口愈合時(shí)間方面鉗夾止血組顯著短于電凝止血組及壓迫止血組(P<0.05)，電凝止血組及壓迫止血組之間無顯著性差異(P>0.05)，見表1。電凝止血組切口并發(fā)癥發(fā)生率為27.3%；鉗夾止血組切口并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%，壓迫止血組切口并發(fā)癥發(fā)生率為31.8%。鉗夾止血組切口并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于電凝止血組及壓迫止血組(P<0.05)，而電凝止血組和壓迫止血組之間無顯著性差異(P>0.05)，見表2。根據(jù)足部Maryland評(píng)分系統(tǒng)[6]評(píng)價(jià)術(shù)后功能，電凝止血組優(yōu)良率為86.4%；鉗夾止血組優(yōu)良率為81.8%；壓迫止血組優(yōu)良率為77.3%，三組無顯著性差異(P>0.05)，見表3。有4足皮緣壞死病例經(jīng)重新清創(chuàng)縫合后愈合，其余患足經(jīng)換藥后治愈，感染病例均給予抗炎治療；有2足經(jīng)重新清創(chuàng)縫合后愈合，其余患足通過換藥后愈合，未出現(xiàn)鈦板外露及內(nèi)固定取出病例，無骨髓炎及截肢病例。

表1　三組止血方式一般資料比較±s)

表2　三組止血方式切口并發(fā)癥比較(例)

表3　兩組止血方式臨床療效比較(例)

討　論

跟骨外側(cè)軟組織由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致跟骨骨折術(shù)后發(fā)生切口皮緣壞死、切口延遲愈合及切口感染較其他手術(shù)部位常見[7]。為避免切口并發(fā)癥的發(fā)生，國內(nèi)外學(xué)者做了許多相關(guān)研究，如：減少手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中止血帶時(shí)間，選擇合適的引流方式、包扎方式、縫合方式、恰當(dāng)?shù)钠ぐ陝冸x方法等。對(duì)于術(shù)中止血方式，各種止血方式均有應(yīng)用，但并無明確的相關(guān)研究證明其優(yōu)劣。由于結(jié)扎止血將遺留多余線頭等異物，明顯影響術(shù)后愈合，已被棄除。目前臨床主要采用的止血方式為：電凝止血、鉗夾止血及壓迫止血，本研究從這三種不同的止血方式，觀察和統(tǒng)計(jì)其對(duì)切口愈合的影響及臨床療效。

跟骨外側(cè)軟組織在臨床上處理比較棘手，原因在于其解剖結(jié)構(gòu)特殊：足跟部皮膚角質(zhì)層較厚，跟骨周圍的軟組織質(zhì)量較差，肌肉少，外周血供不充分，此外跟骨外側(cè)有小隱靜脈、外踝前動(dòng)脈、跟骨外側(cè)動(dòng)脈、腓腸神經(jīng)及其營養(yǎng)血管等重要結(jié)構(gòu)，術(shù)中易損傷，造成術(shù)后皮膚血供差及缺乏神經(jīng)營養(yǎng)。本文的研究結(jié)果表明：在患者年齡、骨折分型、傷后至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等一般情況無明顯差別的情況下，鉗夾止血組在切口干燥時(shí)間、切口愈合時(shí)間及切口并發(fā)癥發(fā)生率等方面顯著優(yōu)于電凝止血組及壓迫止血組。電凝止血的原理在于電流使血管痙攣、血栓形成、血管閉塞，但同時(shí)高熱也使周圍組織內(nèi)蛋白質(zhì)變性，發(fā)生壞死，造成皮膚真皮層生發(fā)障礙及脂肪細(xì)胞液化壞死[8]，同時(shí)電凝后也存在壞死組織焦痂形成異物殘留，使本來就較為脆弱的軟組織愈合更加困難，致切口干燥時(shí)間延長，皮緣長期滲血滲液，并且易繼發(fā)局部感染。而皮膚的血供主要靠其基底部的微動(dòng)脈以垂直方向供血[9]，故其對(duì)壓迫性的應(yīng)力極為敏感，嚴(yán)重而持續(xù)的壓迫可能導(dǎo)致組織的缺血低氧，故壓迫止血在止血的同時(shí)也加重了組織的缺血低氧，使切口并發(fā)癥發(fā)生率增高。而止血鉗鉗夾止血?jiǎng)t對(duì)組織損傷相對(duì)較小，組織內(nèi)不留異物，不易導(dǎo)致切口血腫、脂肪液化、切口壞死裂開及感染，同時(shí)跟骨外側(cè)軟組織內(nèi)血管細(xì)，壓力不高，血管鉗鉗夾后可閉塞血管，不會(huì)再次出血，并且在不影響手術(shù)操作及延長手術(shù)時(shí)間的條件下，也預(yù)留了止血鉗鉗夾的時(shí)間，至松開止血鉗時(shí)，均止血徹底，無再次出血的情況。

本文的研究結(jié)果還表明：三種止血方式的足部Maryland評(píng)分無顯著性差異，提示最終的臨床療效相似。但鉗夾止血的切口干燥時(shí)間及切口愈合時(shí)間相對(duì)較短，切口并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，相比其他兩種止血方式縮短了患者的住院時(shí)間，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少其痛苦，同時(shí)也減小了醫(yī)師的工作量，故筆者建議在跟骨骨折術(shù)中采用鉗夾止血。

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(本文編輯： 黃小英)

Effect of different hemostasis methods on operative incision healing of calcaneal fracture

DAI Can,GOU Jing-yue,DENG Zi-long,ZHANG Xiao-xing

(Department of Orthopedics,Emergency Medical Center of Chongqing,Chongqing400014,China)

ObjectiveTo observe and compare the effects of electrocoagulation hemostasis, forceps hemostasis and compression hemostasis on the operative incision healing in calcaneal fracture patients. MethodsFrom Dec.2012 to Dec.2015,60 patients with calcaneal fracture were treated.Among them 48 were male and 12 were female ranged from 18 to 59 years(average,36.6 years). All cases (66 calcaneal fractures) were treated by open reduction and internal fixation through L-type calcaneal lateral incision. Intra-operative hemostasis methods included the electrocoagulation hemostasis,forceps hemostasis and compression hemostasis. Indexes such as age,fracture classification,time from injury to operation,operation time,drying time and healing time of the incision,incidence of incision-related complications and Maryland foot function score among the 3 groups were recorded and statistically analyzed. ResultsThe forceps hemostasis group was significantly better than the electrocoagulation hemostasis group and the compression hemostasis group in the drying time and healing time of the incision and the incidence of incision-related complications(P<0.05),while there was no significant difference between the electrocoagulation hemostasis group and the compression hemostasis group(P>0.05) in the above 3 indexes. No significant difference was observed in Maryland foot function score among the three groups(P>0.05). ConclusionForceps hemostasis could significantly reduce the incidence of incision-related complications during the calcaneal fracture operation.

calcaneal fracture; hemostasis; incision healing

400014 重慶，重慶市急救醫(yī)療中心骨科

張曉星，E-mail:zxx2263@163.com

1009-4237(2016)09-0557-03

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.014

2016-02-25；

2016-04-12)